MICU護理質(zhì)量安全管理方案Microsoft-Word-文檔

1、MICU質(zhì)量安全管理方案 一、成立護理質(zhì)量監(jiān)督小組： 組長： 李云科質(zhì)控安全員 ： 鄧春紅 成員： 鄧春紅、肖敏智、龐群英、黃麗芬、蔡麗碧、張懷雁 二、質(zhì)量安全管理方法： 1、質(zhì)量安全監(jiān)督小組成員對所負責的監(jiān)管內(nèi)容進行監(jiān)督管理。 2、每月向組長進行書面總結(jié)匯報，遞交總結(jié)報告一份。報告內(nèi)容包 括：存在的問題；導致的后果；分析問題發(fā)生原因；提出整 改方案；跟蹤改進效果。 3、護理組長根據(jù)各成員的總結(jié)內(nèi)容每月組織全科護士進行反饋。 三、質(zhì)量安全管理內(nèi)容： 危重病人護理質(zhì)量管理 責任人：鄧春紅 協(xié)管人：黃麗芬 監(jiān)管 “2009年成人 ICU ?？谱o理十大安全質(zhì)量目標”落實情況。 管道安全標準： 1.

2、向患者及家屬解釋留置各種管道的目的、 作用和保護方法， 取得其 理解和配合。 2. 對于可在X射線下顯像的管道，如氣管插管、鼻胃管、中心靜脈置 管等，應結(jié)合X射線判斷其位置是否正確。 3. 各種管道固定必須嚴格按照護理規(guī)范并結(jié)合患者實際情況選擇固 定方式，保證管道的放置處于安全位置，每班記錄有關(guān)管道（如氣管 插管、鼻胃管等）外露刻度。 4. 各種管道必須有清晰的標識，在離管道入口 10-15CM處，注明管道 的名稱和日期（用不脫色的油筆寫在 3M紙質(zhì)膠布上）。 5. 保持引流系統(tǒng)的密閉性， 減少因頻繁更換而導致的污染機會。 如對 于胸腔引流管留置時間較長的病人， 水封瓶每周更換 1 次，更換時

3、應 嚴格執(zhí)行無菌操作。 6. 煩躁患者做好保護性約束（比如手套式） ，防止患者無意識地拔除 管道。特別煩躁的患者應報告醫(yī)生，與醫(yī)生共同評估，可能發(fā)生意外 拔管的患者應給予適當鎮(zhèn)靜，并做好應急處理準備。 7. 保證管道的接頭連接緊密，保持管道通暢，固定合理、安全，每班 要有記錄。 靜脈治療標準： 1. 建立專業(yè)的靜脈治療小組。 對導管插入和護理的人員進行培訓。 嚴 格遵守無菌操作規(guī)范。 2. 觸摸、插入、更換或包扎血管內(nèi)導管前、后，均要洗手或手消毒。 3. 插管或更換導管的覆蓋敷料， 包括插孔及管口的外表消毒， 均要戴 無菌手套，采取正確的無菌技術(shù)。 4. 置管和局部換藥時的皮膚消毒劑宜選擇 1

4、 -2 碘酊、碘酒或酒精， 消毒后讓消毒劑自然風干，使皮膚上的細菌被殺滅。 5. 選用透明半滲透性聚氨酯貼膜（例如 3M透明敷料系列產(chǎn)品）保護 穿刺點，每周更換 2 次敷料，變濕、松動或受到污染，應及時更換。 如果覆蓋膜出汗較多患者、 高溫季節(jié)、穿刺點有出血或者滲出等情況， 應該首選無菌紗布敷料， 常規(guī) 2 天更換一次，受到污染，應及時更換。 6. 增加導管的管腔數(shù)量會增加感染的危險性， 如有可能，盡可能使用 單腔導管。 7. 導管使用過程中，保持系統(tǒng)密閉。 8. 中心靜脈導管通常不需常規(guī)更換， 當導管不再需要時，應立即拔除， 一旦發(fā)生血管內(nèi)導管相關(guān)感染，應及時拔除導管。 人工氣道管理標準：

5、1. 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。 2. 機械通氣患者如果沒有體位改變的禁忌癥， 應予抬高床頭 30-45， 避免鎮(zhèn)靜時間過長和程度過深，避免誤吸，盡早撤機，以減少呼吸機 相關(guān)肺炎的發(fā)生。 3. 重視氣管插管病人的口腔護理，選擇合適的口腔護理方法和工具， 每班口腔護理一次。 4. 按需吸痰。機械通氣的患者應通過各種指標及時評估氣道內(nèi)是否有 分泌物，包括聽診呼吸音， 患者是否能有效咳嗽，氣道內(nèi)可否見到分 泌物。在容量控制機械通氣時氣道峰壓增加， 壓力控制機械通氣時潮 氣量減少時， 需要考慮氣道分泌物增加引起， 應通過氣道吸引確保分 泌物的充分清除。 5. 常規(guī)監(jiān)測人 工氣 道的氣囊壓 力 ，高容 低壓套 囊

6、壓力 在 25cmH2O-30cmH2之間，預防并發(fā)癥。 6. 機械通氣時在管路中常規(guī)應用氣道濕化裝置 , 不推薦在吸痰前常規(guī) 進行氣道內(nèi)生理鹽水濕化。 加熱型濕化器加水須使用無菌水， 每日更 換。 7. 呼吸機螺紋管每周更換 2次，有明顯分泌物污染時應及時更換； 螺 紋管冷凝水應及時清除， 傾倒在帶蓋容器內(nèi)， 不可直接傾倒在室內(nèi)地 面，不可使冷凝水流向病人氣道。 8. 每天進行拔管評估，盡早拔除氣管插管。 吸痰安全管理標準： 1. 根據(jù)患者出現(xiàn)咳嗽、聽診有濕啰音、氣道壓力升高、動脈血氧分壓 及血氧飽和度下降等指征，按需吸痰，減少不必要的操作。 2. 吸痰操作要求：壓力成人13.3kPa20.

7、0kPa (100mmH? 150mmHg) 小兒不超過13.3kPa (100 mmHg)，吸痰時間w 15S 3. 機械通氣患者吸痰前后給予高濃度氧氣吸入(約 2 分鐘)。吸痰后 觀察血氧飽和度等變化。 4. 吸痰后要進行肺部聽診，判斷是否吸凈痰液。若有痰液，隔35min, 待血氧飽和度回升后再吸。 5. 氣道內(nèi)滴濕化液不應常規(guī)使用， 可使用人工鼻、 加熱濕化器進行濕 化。 6. 如使用開放式吸痰， 吸痰管應一次性使用。 口腔吸痰管和人工氣道 吸痰管要分開。 7. 吸痰過程中注意觀察心率、心律、血壓、氧飽和度等情況。 8. 吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作。 危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全標準： 1. 醫(yī)院

8、/科室制定有關(guān)危重癥患者安全轉(zhuǎn)運的指引，實施安全轉(zhuǎn)運。 2. 使用危重癥患者轉(zhuǎn)運護理記錄單 ，評估危重癥患者情況和轉(zhuǎn)運 的風險性， 采取安全有效的轉(zhuǎn)運方式和措施， 使患者安全順利轉(zhuǎn)運到 目的地。 3. 轉(zhuǎn)運前告知患者 /家屬轉(zhuǎn)運的目的、方法、可能出現(xiàn)的不適與并發(fā) 癥，取得理解與配合。必要時簽署知情同意書。 4. 確定轉(zhuǎn)入科室是否做好迎接準備。 5. 運送人員是有經(jīng)驗并受過相關(guān)訓練， 能在轉(zhuǎn)運途中觀察病情， 具備 緊急救治能力。 危重患者保護性約束安全標準： 1. 向家屬解釋保護性約束的原因、 必要性、方法及約束產(chǎn)生的不良后 果，簽訂約束患者知情同意書 。 2. 使用約束護理單，評估患者年齡、意

9、識、活動能力、心理狀態(tài)， 以及需要約束部位皮膚和四肢循環(huán)狀況， 選擇合適的約束工具及約束 方法。 3. 使用約束帶時，使患者肢體處于功能位，約束帶下墊軟襯墊，松緊 以能伸進一手指為宜。 4. 患者被約束期間應至少2h解除約束帶一次，時間為1530 min 每隔1530 min觀察并檢查約束帶的松緊，觀察局部皮膚的顏色和 血液循環(huán)情況。 預防與減少危重癥患者壓瘡發(fā)生標準： 1. 危重癥患者轉(zhuǎn)入ICU時使用壓瘡風險評估單正確評估壓瘡風險， 病情穩(wěn)定時每隔 7天重新評估一次。 病情變化及時評估。 并做好交接 班。 2. 根據(jù)壓瘡分險評估的結(jié)果，選擇相應的預防措施，如體位轉(zhuǎn)變、減 少局部的摩擦力和剪切

10、力、局部減壓、皮膚的及時清潔等。高危患者 采取重點預防措施，并跟蹤預防效果。 3. 發(fā)生壓瘡或帶入壓瘡使用壓瘡（傷口）護理單 ，正確評估傷口 及記錄護理措施和效果。 4. 根據(jù)壓瘡分級情況以及處理措施的效果，及時申請壓瘡護理會診， 由經(jīng)過專業(yè)培訓的護士負責。 5. 建立壓瘡風險及上報制度。 6. 由護理組長或護長指導壓瘡的預防及處理。 7. 患者轉(zhuǎn)出ICU,由當班護理組長重新評估，責任護士根據(jù)評估結(jié) 果完成護理記錄， 并向病房護士做好交接班。 護理組長在 壓瘡（傷 口）護理單記錄效果評價。 血管活性藥物使用的安全標準： 1. 危重病人需要使用多種血管活性藥物以及其他的高危藥物，如高 濃度補鉀、

11、高滲溶液等，該類藥物應盡可能從中心靜脈導管輸入。 2. 使用血管活性藥物時注射器、 輸液袋以及延長管要有紅色高危藥物 標識。 3. 建議血管活性藥使用獨立輸液通路。 禁止從血管活性藥物通道推注 其他藥物，以免引起血流動力學的突然改變。 4. 護士能安全使用血管活性藥， 有防藥物外滲的預防措施， 出現(xiàn)藥物 外滲時使用藥物外滲?？谱o理記錄單。 5. 定時觀察穿刺部位皮膚情況，及時發(fā)現(xiàn)藥液外滲并作出相應處理。 6. 密切觀察患者血流動力學變化并實時記錄。 藥品管理、急救管理 責任人：肖敏智 協(xié)管人：蔡麗碧 藥品管理： 檢查科室藥品管理工作落實情況，是否按規(guī)范進行管理 1. 藥柜的藥品根據(jù)科室需要，保

12、存一定數(shù)量基數(shù)，便于臨床應急使 用。 2. 根據(jù)藥品種類、性質(zhì)、針劑、內(nèi)服、外用、劇毒、有明顯標志， 并分別定位存放，專人管理。 3. 定期清點數(shù)量，檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)。如發(fā)現(xiàn)沉淀、變 色、過期、藥瓶標簽與藥品不符，標簽模糊或經(jīng)涂改者，不得使 用。 4. 搶救藥品，必須固定在搶救車上，并保存一定的基數(shù)，定位存放， 每次用完及時補充，每天檢查一次，保證隨時應用 5. 貴重藥品，注明床號、姓名、單獨存放。 6. 毒、麻、精神類藥品應加鎖，班班交接，做到帳數(shù)相符，護長每 周檢查一次。 7. 每周日科室藥品檢查并記錄，做到近期先用，不符合要求不用。 急救管理： 1、每月組織急救技術(shù)操作示范，并

13、對護士進行考核。 2、不定期抽查護士急救取物，了解護士對物品放置是否熟練。 3、檢查各班護士急救物品管理落實情況 1) 器材及藥品，必須專人保管，定位放置、定量儲存，定期檢查， 用后及時補充，放回原處，以備再用，不準任意挪用或外借。 2) 每班核對搶救物品，班班交接，物品與定量必須相符，所有搶救 設備處于應急狀態(tài)。 5 檢查科室人員是否嚴格執(zhí)行各項搶救制度、搶救規(guī)程： 1) 嚴格執(zhí)行科室搶救規(guī)程， 參加搶救人員必須明確分工， 緊密配合， 聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。 2) 醫(yī)生未到以前，護理人員應根據(jù)病情及時給氧吸痰，測量血壓， 建立靜脈通道，施行人工呼吸和胸外心臟按壓、配血等。

14、及時向 醫(yī)生反映病情，提供診斷依據(jù)。 3) 嚴密觀察病人病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急 病人就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。 4) 嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，對病情變化搶救經(jīng)過，各種用 藥等要詳細交待， 所有藥品的空安瓿， 須經(jīng)過兩人核對方可棄去 5）搶救完畢應及時做好搶救記錄（當班次完成）和清理病床單位。 6）定期進行死亡病例討論，做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗，改進工 作。 消毒隔離管理 責任人：肖敏智 協(xié)管人：蔡麗碧 檢查科室工作人員是否嚴格執(zhí)行消毒隔離制度， 各項消毒隔離工作落 實是否到位。 一、手衛(wèi)生要求 1. 下列情況應進行手衛(wèi)生：接觸病人前、接觸病人后、進行清潔或侵

15、 入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過的物品后。 3. 使用酒精擦手液（ABHR消毒的手衛(wèi)生方法。 4. 當手上有血跡或分泌物等明顯污染時，必須洗手。 5. 摘掉手套之后、醫(yī)護操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位 時，也必須進行手衛(wèi)生。 6. 有耐藥菌流行或暴發(fā)時，使用抗菌皂液洗手。 二、室內(nèi)空氣消毒要求 1. 病房使用詩樂氏空氣消毒液噴灑消毒，每天 3次。 2. 治療室、被服室、更衣室使用紫外線燈照射消毒，每天 1 次。 三、室內(nèi)物品和環(huán)境消毒 1. 地面消毒：每天使用含有效氯 200-500mg/L 消毒液拖地 3 次，如 受污染時，立即拖地。 2. 墻面消毒：每天使用含有

16、效氯 200-500mg/L 消毒液擦洗。 3. 病房各類用品表面的消毒： 桌子、椅子、凳子、床頭吊臂、心電導線等物品表面，用清潔 的濕抹布清潔，每天 1 次。 當室內(nèi)各種用品的表面受到病原菌污染時，或病人轉(zhuǎn)出后予含 有效氯 200-500mg/L 消毒溶液擦拭消毒。 4. 病床單位終末消毒：病人轉(zhuǎn)出或死亡后按 ICU 床單位終末消毒規(guī) 范及指引執(zhí)行。如有特殊感染，按特殊感染病人及床單位消毒規(guī) 范執(zhí)行。 5. 呼吸機清洗與消毒： 氣源過濾網(wǎng)：用清水沖洗表面塵埃后，用力甩干，然后放回原 位。呼吸機在使用過程中，每周消毒 2 次，備用狀態(tài)下每周消 毒1 次。 呼吸機管道：使用一次性呼吸機管道，每周

17、更換 2 次。 加溫濕化器：使用中的呼吸機，濕化器內(nèi)的液體，每天使用滅 菌注射用水更換 1 次；每次使用后，倒掉濕化器內(nèi)的液體，浸 泡消毒后放消毒柜備用。 過濾器：用后環(huán)氧乙烷消毒。 呼吸機外殼：用清水紗塊輕輕擦拭機殼，祛除表面的污物和塵 埃。 日常消毒：每日清潔呼吸機表面 1 次。 護理文件質(zhì)量控制與管理 責任人：龐群英協(xié)管人：張懷雁 危重癥監(jiān)護單的使用 1.ICU 使用 Docare 重癥監(jiān)護系統(tǒng)完成對患者監(jiān)護數(shù)據(jù)的采集記錄： 根 據(jù)病情每小時記錄生命體征、 神志、呼吸機模式及各種參數(shù)、 出入量、 引流量等各項監(jiān)測指標一次， 如病情不穩(wěn)定或處于高危狀態(tài)可隨時記 錄。 2. 護理記錄采用實時

18、、焦點、動態(tài)記錄的模式，書寫準確、客觀， 使用醫(yī)學術(shù)語，突出?？铺攸c，反映患者的病情變化及觀察要點。落 實三級護理查房記錄。 3. 及時檢查監(jiān)護數(shù)據(jù)采集的準確性，排除各種干擾因素引起的誤差： 責任護士每班次自查、護理組長及科室秘書檢查護理文件書寫質(zhì)量， 嚴格執(zhí)行廣東省病歷書寫規(guī)范要求。 使用 ICU 監(jiān)護系統(tǒng)，對監(jiān)護數(shù)據(jù)進行實時采集和記錄。 護理文件管理： 1、護理文書由科室護理病歷質(zhì)控員質(zhì)控。 2、所有文件均應放置一定地點，用后立即歸還原處，整份文件不得 分散放置。 3、護理文件未經(jīng)批準不得攜出、撕毀、否則按情節(jié)輕重予以處理。 4、所有醫(yī)療護理記錄應按醫(yī)療保護制原則妥善保管，不得隨意交給 病人或家屬和無關(guān)人員翻閱。 5、出院病歷，應按規(guī)定排列整齊，由當班護理組長和病歷質(zhì)控員檢 查完畢后，按規(guī)定時間送回?？?，并做好病歷簽收。 科室醫(yī)療器