骨一科臨床診療指南

1、一、骨折鎖骨骨折【 病史采集 】 1. 及時(shí)完成病史的采集，24小時(shí)內(nèi)完成病歷。2. 內(nèi)容應(yīng)包括受傷的時(shí)間、機(jī)制、部位及傷后處理的經(jīng)過?！?檢 查 】 1. 接診后必須及時(shí)完成體格檢查。2. 尤其注意是否合并血?dú)庑?；銳利傷還應(yīng)注意臂叢神經(jīng)損傷及鎖骨下血管的損傷。3. 應(yīng)攝鎖骨X線片，如果體檢懷疑胸腔損傷，應(yīng)攝胸部X線片以利確診。必要時(shí)行CT、MRI檢查。4.入院行三大常規(guī)、血型RH血型、凝血五項(xiàng)、感染四項(xiàng)、肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)、心電圖、B超等，擬手術(shù)的病人有必要時(shí)行風(fēng)濕四項(xiàng)、輸血前三項(xiàng)檢查，有高血壓、心臟病史者行心臟彩超和血脂六項(xiàng)、心肌酶譜檢查等。【 診 斷 】 1. 有明確的外傷史。2.

2、 傷處出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀斑，有時(shí)局部隆起，傷側(cè)肩及上臂拒動(dòng)；局部壓痛，有的可能觸及到骨折端，可能觸及骨擦感。由傷側(cè)肩向鎖骨方向縱向叩擊痛陽性。3. 鎖骨X線片可顯示鎖骨骨折及其移位情況?！?治療原則 】 1. 手法復(fù)位：鎖骨固定帶或橫“8”字石膏固定4周。無移位或青枝骨折可直接用上法固定3周后拍攝X線片，骨折愈合可去除外固定。2. 手術(shù)治療：對(duì)鎖骨骨折移位嚴(yán)重，骨折片刺破鎖骨下血管或臂叢神經(jīng)或胸膜頂，則在手術(shù)檢查的同時(shí)行鎖骨骨折切開復(fù)位、牢固內(nèi)固定。也可根據(jù)患者的要求施行手術(shù)，常規(guī)使用鎖骨記憶合金接骨板或重建鋼板?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 骨折愈合：8周攝X線片復(fù)查骨折線消失。2. 延遲愈合

3、：48個(gè)月攝X線片復(fù)查，骨折線仍清晰。3. 不愈合：8個(gè)月攝X線片骨折線仍清晰。【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 骨折功能復(fù)位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。門診隨訪。肱骨骨折【 病史采集 】 包括外傷性質(zhì)、時(shí)間、機(jī)制、部位、出血情況及傷后處理經(jīng)過?！?檢 查 】 1. 醫(yī)師接診后應(yīng)及時(shí)完成體格檢查。對(duì)肱骨干中下1/3骨折要特別注意是否伴有橈神經(jīng)損傷。對(duì)肱骨髁上骨折尤其是嚴(yán)重移位者應(yīng)注意是否伴有肱動(dòng)脈損傷；對(duì)開放性肱骨干骨折，應(yīng)注意出血情況、上止血帶時(shí)間、橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況。2. X線檢查：對(duì)損傷部位及時(shí)拍攝X線片以確診骨折及了解骨折類型。對(duì)多發(fā)性損傷應(yīng)攝全肱骨X線片，以免遺漏肱骨解剖頸、外科頸、肱骨髁上、肱骨

4、內(nèi)外髁、肱骨髁間及肱骨小頭骨折。3入院行三大常規(guī)、血型RH血型、凝血五項(xiàng)、感染四項(xiàng)、肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)、心電圖、B超等，擬手術(shù)的病人有必要時(shí)行風(fēng)濕四項(xiàng)、輸血前三項(xiàng)檢查，有高血壓、心臟病史者行心臟彩超和血脂六項(xiàng)、心肌酶譜檢查等?！?診 斷 】 1. 明確的外傷史。2. 損傷部位可出現(xiàn)腫脹、皮下瘀斑、畸形、壓痛、反?；顒?dòng)、骨擦音陽性、縱向叩擊痛陽性。肱骨外科頸骨折可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能受限，肱骨遠(yuǎn)端骨折可出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能受限。3. 有神經(jīng)血管損傷則有相應(yīng)表現(xiàn)。4. 攝正側(cè)位X線片可確診。對(duì)疑肱骨解剖頸或外科頸骨折可攝胸部X線片。【 治療原則 】 1. 肱骨解剖頸或外科頸骨折：（1） 無移位骨折，可用

5、三角巾或頸腕吊帶保護(hù)患側(cè)上肢，或?qū)⒒紓?cè)上臂貼胸壁固定。（2） 有移位骨折，可在臂叢麻下手法復(fù)位，用超肩關(guān)節(jié)固定，或用甩肩療法。（3） 若移位明顯的骨折，經(jīng)反復(fù)手法復(fù)位仍不理想，患者又有較高要求，骨折不穩(wěn)定，可行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，鋼板選擇鎖定鋼板，重建鋼板。2肱骨干骨折：（1） 無移位的骨折，用小夾板或石膏固定68周。（2） 有移位的骨折，可在局麻下行手法復(fù)位，小夾板固定，也可用懸垂石膏。肱骨干開放性骨折或皮膚缺損需要換藥者，可行尺骨鷹嘴骨牽引治療。（3） 對(duì)經(jīng)反復(fù)手法復(fù)位仍不滿意，不穩(wěn)定的粉碎性骨折，或合并有神經(jīng)血管損傷，在手術(shù)探查時(shí)可行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。鋼板選擇鎖定鋼板，重建鋼板，交鎖髓

6、內(nèi)釘，DCP。術(shù)后定期換藥觀察傷口情況。3. 肱骨遠(yuǎn)端骨折：（1） 無移位的肱骨髁上骨折、內(nèi)外髁骨折、髁間骨折、肱骨小頭骨折，可行肘關(guān)節(jié)功能位石膏固定。對(duì)髁上骨折，伸直型應(yīng)功能位固定，屈曲型應(yīng)伸直位固定。（2） 對(duì)有移位的上述骨折，手法復(fù)位成功率較低，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。鋼板可選擇雙鋼板，解剖鋼板?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 骨折愈合：4個(gè)月內(nèi)愈合。2. 延遲愈合：48個(gè)月。3. 不愈合：超過8個(gè)月骨折線仍清晰。（1） 肱骨解剖頸或外科頸骨折，可致程度不同的肩關(guān)節(jié)功能障礙。（2） 肱骨遠(yuǎn)端骨折可致肘關(guān)節(jié)不同程度的功能障礙。（3） 肱骨內(nèi)外髁骨折可致肘關(guān)節(jié)不同程度的肘內(nèi)、外翻畸形?！?出院標(biāo)

7、準(zhǔn) 】 骨折功能復(fù)位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。尺橈骨骨折【 病史采集 】 1. 及時(shí)完成病史采集。24小時(shí)內(nèi)完成病歷。2. 內(nèi)容應(yīng)包括損傷的原因、性質(zhì)、時(shí)間、部位及傷后處理經(jīng)過?！?檢 查 】 1. 接診后應(yīng)及時(shí)完成體格檢查，尤其要注意是否合并神經(jīng)血管的損傷。對(duì)尺橈骨干骨折應(yīng)注意勿遺漏上下尺橈關(guān)節(jié)脫位。2. 應(yīng)拍攝尺橈骨正側(cè)位X線片，盡可能地包括肘、腕關(guān)節(jié)。若不可能時(shí)應(yīng)正位包括肘關(guān)節(jié)，側(cè)位包括腕關(guān)節(jié)。3.入院行三大常規(guī)、血型RH血型、凝血五項(xiàng)、感染四項(xiàng)、肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)、心電圖、B超等，擬手術(shù)的病人有必要時(shí)行風(fēng)濕四項(xiàng)、輸血前三項(xiàng)檢查，有高血壓、心臟病史者

8、行心臟彩超和血脂六項(xiàng)、心肌酶譜檢查等?！?診 斷 】 1. 明確的外傷史。2. 前臂損傷部位可出現(xiàn)腫脹、皮下瘀血、畸形，壓痛、反?；顒?dòng)、骨擦音陽性、縱向叩擊功能障礙。孟氏骨折、橈骨小頭或橈骨頸骨折、尺骨鷹嘴骨折可有肘關(guān)節(jié)腫脹和功能障礙。蓋氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折則可有腕關(guān)節(jié)腫脹、畸形、功能障礙。3. 攝尺橈骨X線片可確診?！?治療原則 】 1. 無移位的尺橈骨骨折、尺骨鷹嘴骨折、橈骨小頭或橈骨頸骨折、尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，可用石膏固定。2. 對(duì)移位的骨折，尤其是孟氏骨折、蓋氏骨折、尺橈骨雙骨折、Colles骨折，Smith骨折，Barton骨折，可在局麻下行手法復(fù)位

9、，小夾板或石膏固定。3. 對(duì)有移位的上述骨折，經(jīng)反復(fù)多次地復(fù)位仍不滿意者，或不穩(wěn)定的粉碎性骨折、開放性骨折合并有血管神經(jīng)損傷，應(yīng)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，可選用記憶合金接骨板/LCP、重建鋼板、特殊情況可使用鎖定鋼板，同時(shí)檢查血管神經(jīng)損傷情況?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 骨折愈合：4個(gè)月內(nèi)骨折線消失。2. 骨折延遲愈合：48個(gè)月內(nèi)骨折線未消失。3. 骨折不愈合：超過8個(gè)月骨折線仍清晰，骨折斷端骨質(zhì)硬化。孟氏骨折、尺骨鷹嘴骨折、橈骨小頭或橈骨頸骨折、尺橈骨上1/3骨折可有不同程度的肘關(guān)節(jié)功能障礙。蓋氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折，尺橈骨下1/3骨折，可有不同程度的腕關(guān)節(jié)功能障

10、礙?！?出院標(biāo)準(zhǔn) 】 骨折功能復(fù)位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。舟骨骨折【概述】腕舟骨骨折比較常見，多發(fā)生青狀年，常由間接暴力致傷。跌倒手掌觸地，手腕強(qiáng)度背屈，輕微橈偏，橈骨背側(cè)緣切斷舟骨。癥狀：傷后局部腫脹，疼痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限并疼痛加重，鼻咽窩處及舟骨結(jié)節(jié)處有壓痛，第2、3掌骨頭縱向叩擊痛。有時(shí)輕微骨折癥狀不明顯，與腕扭傷癥狀相似，易誤診忽略，腕關(guān)節(jié)正側(cè)斜三種方位X片可確診骨折部位及方向。若骨折不清楚，臨床癥狀懷疑骨折時(shí)，應(yīng)暫按骨折處理，待二周后復(fù)查X片。由于骨折處骨質(zhì)吸收，骨折線能明顯認(rèn)出?！静∈凡杉堪ㄊ軅?、時(shí)間、地點(diǎn)、受傷時(shí)身體姿勢(shì)及何部先著地，如有

11、創(chuàng)口或出血，還應(yīng)詢問創(chuàng)口處理經(jīng)過，是否用過止血帶及上止血帶時(shí)間?！倔w格檢查】腕舟狀骨骨折表現(xiàn)為鼻煙窩腫脹、局部壓痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但OCSF臨床表現(xiàn)常不典型，其突出的體征為鼻煙窩局限性壓痛。舟狀骨移動(dòng)試驗(yàn)是診斷舟狀骨骨折的特殊檢查方法?！据o助檢查】1、正、側(cè)位X線攝片外。2、可選擇CT、MRI等靈敏度高的檢查方法，以利于早期診斷和治療?！局委煛客笾蹱罟枪钦矍氨凼喙苄突蚣垔A板，包括拇指掌指關(guān)節(jié)固定，腕背伸稍橈偏位。如早期診斷不肯定，可先按舟狀骨骨折處理，固定3周后再攝片復(fù)查。（1）新鮮無移位的舟骨骨折的治療對(duì)于新鮮無移位的舟骨骨折，采取石膏外固定治療。只要固定可靠，時(shí)間充足，骨折基本都可以愈

12、合。石膏固定的類型：臨床上多選用短臂拇人字管型石膏或肘關(guān)節(jié)的長臂拇人字管型石膏。固定的體位：最佳體位時(shí)腕關(guān)節(jié)輕度掌屈、橈偏和旋前位。固定的時(shí)間：常規(guī)舟骨結(jié)節(jié)部骨折固定6周，近端骨折固定3月。判定骨折是否愈合應(yīng)以X線片為標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行12次攝片，至少兩次顯示骨折線模糊才能證明骨折完全愈合。（2）不穩(wěn)定舟骨骨折的治療1、單純切開復(fù)位內(nèi)規(guī)定術(shù)：如克氏針、螺釘、骨栓內(nèi)固定等，適于新鮮的不穩(wěn)定骨折。2、內(nèi)固定加游離骨移植術(shù)：用于治療骨不連。3、帶蒂骨瓣移植術(shù)：適用于晚期的骨延遲愈合、骨不連和近側(cè)骨折的缺血性壞死。蒂可為血管、筋膜、肌肉等，移植骨塊可取自橈骨和掌骨。4、橈骨莖突切除術(shù)：適用于腰部骨折，切除

13、橈骨莖突的1/4左右，以消除腰部的剪力。5、加壓螺栓（Herbert螺釘）內(nèi)固定術(shù)：此方法具有內(nèi)固定確切可靠、對(duì)骨折端有加壓作用、可矯正舟骨骨折的畸形等優(yōu)點(diǎn)，從而促進(jìn)骨折愈合，縮短治療時(shí)間，有利于早期恢復(fù)功能和工作，臨床治愈率達(dá)90%以上。尤其適用于新鮮穩(wěn)定型骨折，但病人要求盡快恢復(fù)功能和工作而不愿長期外固定的病例；新鮮的不穩(wěn)定骨折；舟骨骨折的延遲愈合；舟骨骨不連及伴有DISI；舟骨近側(cè)骨折端的缺血壞死；伴有月骨周圍脫位的舟骨骨折的病例。【出院指導(dǎo)及隨訪】藥物治療、觀察等待：予以補(bǔ)鈣及促進(jìn)骨折愈合藥物治療。隨訪時(shí)間：每周1次。隨訪內(nèi)容：觀察腕部皮膚腫脹情況，疼痛緩解情況。手術(shù)后隨訪：隨訪時(shí)間：

14、術(shù)后1個(gè)月開始每2個(gè)月1次。隨訪內(nèi)容：觀察腕部皮膚血運(yùn)及腫脹情況，拍片復(fù)查了解骨折愈合情況及內(nèi)固定位置情況。股骨頸骨折【 病史采集 】 1. 24小時(shí)內(nèi)必須完成病史采集。2. 內(nèi)容必須包括骨折的時(shí)間、致傷因素、外傷機(jī)制、有無合并癥、疼痛性質(zhì)及程度、功能活動(dòng)障礙情況、曾經(jīng)經(jīng)歷的治療經(jīng)過及效果，過去有無類似病史?！?檢 查 】 1. 患者到院后必須盡快完成體格檢查(按照望、觸、動(dòng)、量四個(gè)程序進(jìn)行)。2. 輔助檢查：（1）一定及時(shí)攝傷肢X線片檢查，必要時(shí)根據(jù)患者年齡于2周內(nèi)復(fù)查。（2）有條件者可行CT檢查。（3）入院行三大常規(guī)、血型RH血型、凝血五項(xiàng)、感染四項(xiàng)、肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)、心電圖、B超

15、等，擬手術(shù)的病人有必要時(shí)行風(fēng)濕四項(xiàng)、輸血前三項(xiàng)檢查，有高血壓、心臟病史者行心臟彩超和血脂六項(xiàng)、心肌酶譜檢查等。3術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位x片，住院期間每周復(fù)查1次【 診 斷 】 1. 有外傷史。2. 患肢不能負(fù)重，髖部疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。3. 肢體短縮、內(nèi)收及外旋畸形，股三角區(qū)有壓痛，大粗隆處有扣擊痛，Bryant三角底邊短縮。4. X線片及CT片提示骨折征象、斷端移位方向及程度，有無合并髖臼骨折及髖關(guān)節(jié)脫位?！?治療原則 】 1. 骨折的治療：（1） 新鮮股骨頸骨折的治療主要依據(jù)骨折部位考慮其治療方法。1） 無移位的基底骨折：牽引加“丁”字鞋制動(dòng)812周后練習(xí)扶雙拐下地活動(dòng)，或選閉合穿釘

16、內(nèi)定固術(shù)。2） 有移位的基底骨折及中段骨折：空心釘內(nèi)固定。3） 頭下型或經(jīng)頸型Pauwel氏角大而有移位的骨折：根據(jù)年齡選用空心釘內(nèi)固定，并可加行帶血管或肌蒂的骨瓣植骨術(shù)，年齡大于65歲可行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。4） 兒童骨折：無移位者可用髖“人”字石膏外固定或牽引治療；有移位者可用多針類內(nèi)固定。（2） 陳舊性股骨頸骨折畸形愈合考慮截骨術(shù)；伴有股骨頭缺血壞死加帶血管或肌蒂骨瓣植骨術(shù)；功能仍難以恢復(fù)者考慮人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。2. 輔助性治療：（1） 防止休克：補(bǔ)充體液，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、止痛。（2） 防止感染：圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素。（3） 物理治療。（4） 功能鍛煉?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 治愈：骨折愈

17、合、股骨頭無缺血壞死，患肢功能基本正常。2. 未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?！?出院標(biāo)準(zhǔn) 】 骨折功能復(fù)位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院，門診隨訪。股骨粗隆間骨折一、診斷1、病史采集 （1）髖部摔傷病史。（2）有髖部疼痛，不能站立或行走。2、查體（1）轉(zhuǎn)子區(qū)疼痛、瘀斑、腫脹，轉(zhuǎn)子區(qū)壓痛；（2）下肢外旋畸形明顯，可達(dá)90，有縱向叩擊痛。（3）測量可發(fā)現(xiàn)下肢縮短；3.影像學(xué)檢查：X線片可明確骨折的類型及移位情況。4、骨折分型二、治療 1、保守治療骨牽引治療2、手術(shù)治療（1） 骨折閉合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；（2）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨骨折【 病史采集 】 1. 24小時(shí)內(nèi)必須完成病史采集。2. 內(nèi)容必須包括外傷

18、發(fā)生的時(shí)間、致傷因素、創(chuàng)傷機(jī)制、有無合并癥、疼痛性質(zhì)及程度、功能活動(dòng)障礙情況、曾經(jīng)經(jīng)歷的治療經(jīng)過及效果，過去有無類似病史?！?檢 查 】 1. 必須及時(shí)完成體格檢查(按照望、觸、動(dòng)、量程序)。2.入院行三大常規(guī)、血型RH血型、凝血五項(xiàng)、感染四項(xiàng)、肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)、心電圖、B超等，擬手術(shù)的病人有必要時(shí)行風(fēng)濕四項(xiàng)、輸血前三項(xiàng)檢查，有高血壓、心臟病史者行心臟彩超和血脂六項(xiàng)、心肌酶譜檢查等?！?診 斷 】 1. 具有外傷史。2. 肢體疼痛，功能障礙。3. 骨折專有體征：畸形、骨擦感(音)、反常活動(dòng)。4. 合并癥體征。5. X線片骨折征象?！?治療原則 】 1. 手法復(fù)位、外固定：選擇石膏，滑動(dòng)

19、型骨牽引。適應(yīng)證：（1） 兒童。（2） 病人體質(zhì)差，不能耐受手術(shù)。（3） 骨折可疑，復(fù)查X線片前宜外固定。2. 急癥手術(shù)適應(yīng)證：(1) 開放性骨折。(2) 伴有重要神經(jīng)、血管、肌肉損傷。(3) 合并其它重要臟器損傷，病人一般情況尚可，手術(shù)后有利于搬動(dòng)。3. 限期手術(shù)適應(yīng)證：(1) 合并失代償休克等極度衰竭的病人。(2) 沒有急癥手術(shù)客觀條件。(3) 手法復(fù)位不能達(dá)到功能性復(fù)位或不能維持功能性復(fù)位。(4) 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。(5) 骨折不愈合或延遲愈合。(6) 對(duì)兒童慎重考慮。4. 手術(shù)方法選擇：(1) 股骨粗隆間骨折：可選用DHS,PFN,股骨近端鎖定鋼板等。(2) 股骨干中段以上骨折：選用交鎖釘、

20、鋼板等。(3) 股骨干中段以下骨折：可選用鋼板、交鎖釘及其它具有鎖定功能內(nèi)固定器械。(4) 股骨髁及髁上骨折：可選用“L”型鋼板、“T”型鋼板、骨栓、特形鋼板等。5. 輔助性治療：（1）肢體牽引制動(dòng)。（2）抗休克：止痛、輸血、補(bǔ)液?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 治愈：不扶拐行走三分鐘、且不少于三十步。2. 未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 骨折功能復(fù)位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院，門診隨訪。髕骨骨折一、診斷1、病史采集（1）膝部直接外傷、摔倒跪倒史。（2）膝前疼痛、不能活動(dòng)； 2、查體（1）膝前部腫脹、瘀斑.（2）髕骨反?；顒?dòng)、骨折分離凹陷、膝關(guān)節(jié)積血，浮髕征陽性。3、影像學(xué)檢查；（1）X

21、線可明確骨折部位、類型和移位程度。應(yīng)拍正位、側(cè)位、軸位X線片，必要時(shí)拍對(duì)側(cè)髕骨以區(qū)別二分髕骨。（2）CT檢查三維重建可骨折粉碎情況。二、治療1、保守治療（1）無移位骨折石膏托伸直位固定4-6周；（2）移位在4mm內(nèi)的橫行骨折或者關(guān)節(jié)面移位2mm內(nèi)者石膏管型伸直位固定4-6周；2、手術(shù)治療 移位明顯者切開復(fù)位鋼絲捆綁或者張力帶鋼絲固定、髕骨環(huán)內(nèi)固定 脛骨平臺(tái)骨折一、診斷1、病史采集（1）高能量外傷史。（2）膝關(guān)節(jié)疼痛，不敢活動(dòng)。2、查體：小腿近端觸痛、活動(dòng)疼痛；膝關(guān)節(jié)腫脹、畸形，皮下瘀斑，浮髕征陽性。3、影像學(xué)表現(xiàn)X線片可以清晰的顯露骨折，CT及三維重建能更準(zhǔn)確的描述骨折的性質(zhì)，磁共振可以顯示關(guān)

22、節(jié)周圍交叉韌帶及其他結(jié)構(gòu)損傷情況。二、治療1、 無移位和穩(wěn)定的脛骨平臺(tái)骨折采用非手術(shù)治療（牽引和早期活動(dòng)）2.關(guān)節(jié)鏡輔助下骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：對(duì)于無壓縮的劈裂骨折，可在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行復(fù)位，小切口松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定。3.骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：對(duì)移位的不穩(wěn)定骨折采用手術(shù)治療，固定方法有鋼板內(nèi)固定、鎖定鋼板內(nèi)固定、螺釘內(nèi)固定。4外固定：適用于雙髁骨折和多節(jié)段骨折或局部軟組織嚴(yán)重?fù)p傷的患者。脛腓骨干骨折【 病史采集 】 1. 24小時(shí)內(nèi)完成病史采集。2. 內(nèi)容必須包括受傷時(shí)間、受傷機(jī)制、傷后包扎固定情況，院外處理情況?！?檢 查 】 1. 檢查足趾背伸活動(dòng)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，排除神經(jīng)、血管損傷的可能。2.

23、若小腿腫脹明顯，應(yīng)同時(shí)注意小腿骨筋膜室綜合征發(fā)生的可能。3. 攝小腿正側(cè)位X線片。必要時(shí)行CT、MRI檢查。4. 入院行三大常規(guī)、血型RH血型、凝血五項(xiàng)、感染四項(xiàng)、肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)、心電圖、B超等，擬手術(shù)的病人有必要時(shí)行風(fēng)濕四項(xiàng)、輸血前三項(xiàng)檢查，有高血壓、心臟病史者行心臟彩超和血脂六項(xiàng)、心肌酶譜檢查等?！?診 斷 】 1. 有外傷史，傷腿腫痛、活動(dòng)受限。2. 具有骨折的專有體征，對(duì)小腿上段的骨折，應(yīng)詳細(xì)檢查血管、神經(jīng)情況。3. 清晰的小腿正側(cè)位X線片，可顯示骨折情況?！?治療原則 】 1. 無移位或經(jīng)整復(fù)后無明顯移位的骨折，可行長腿石膏或小夾板外固定。2. 斜型、螺旋型或粉碎型等不穩(wěn)定

24、性骨折，根據(jù)骨折不同類型，選取骨牽引、石膏或夾板、手術(shù)內(nèi)固定（選用交鎖釘、鋼板）或外支架等方法，或聯(lián)合使用?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 治愈：患肢無疼痛，肢體功能活動(dòng)恢復(fù)正常。復(fù)查X線片示骨折功能復(fù)位，骨痂生長良好，骨折線消失。2. 未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 骨折功能復(fù)位。固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。踝部骨折【 病史采集 】1. 24小時(shí)內(nèi)完成病史采集。2. 內(nèi)容必須包括受傷時(shí)間、受傷機(jī)制、傷后包扎固定情況，院外處理情況?！?檢 查 】 1. 應(yīng)檢查側(cè)副韌帶有無損傷，有無踝關(guān)節(jié)脫位。2. 應(yīng)攝踝部正側(cè)位X線片，有條件行CT檢查。3. 入院行三大常規(guī)、血型RH血型、凝血五項(xiàng)、感染

25、四項(xiàng)、肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)、心電圖、B超等，擬手術(shù)的病人有必要時(shí)行風(fēng)濕四項(xiàng)、輸血前三項(xiàng)檢查，有高血壓、心臟病史者行心臟彩超和血脂六項(xiàng)、心肌酶譜檢查等?！?診 斷 】 1. 有外傷史，傷后踝部腫脹、壓痛、功能受限。2. 清晰的X光片，CT片，加上受傷機(jī)制可以明確骨折類型?！?治療原則 】 1. 對(duì)無移位的踝部骨折，可以石膏固定68周，并早期行肢體鍛煉。2. 對(duì)有移位或復(fù)位后仍有移位的骨折及脫位，應(yīng)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，要求做到：(1) 踝穴要求解剖對(duì)位；對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的骨及軟骨碎片必須清除。(2) 內(nèi)固定必須堅(jiān)強(qiáng)，以便早期功能鍛煉；【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 治愈：骨折解剖復(fù)位，踝部疼痛消失，行走無不

26、適。2. 好轉(zhuǎn)：骨折基本達(dá)到解剖復(fù)位，踝部仍有疼痛或行走時(shí)疼痛。3. 未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 骨折功能復(fù)位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。 跟骨骨折【概述 】 跟骨，又名足后跟骨，其骨折發(fā)生率在跗骨骨折中常見，約占60，且70波及距下關(guān)節(jié)面。正常足底是三點(diǎn)負(fù)重，在跟骨、第一跖骨頭和第五跖骨頭三點(diǎn)組成的負(fù)重面上。跟骨和距骨組成縱弓的后臂，負(fù)擔(dān)60的重量。通過跟距關(guān)節(jié)還使足內(nèi)收、內(nèi)翻或外展、外翻，以適應(yīng)在凹凸不平的道路上行走。跟骨結(jié)節(jié)為跟腱附著處，腓腸肌、比目魚肌收縮，可作強(qiáng)有力的跖屈動(dòng)作。跟骨結(jié)節(jié)上緣與跟距關(guān)節(jié)面成30。45。的結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，為跟距關(guān)系的一個(gè)重要標(biāo)志，跟骨前面與

27、骰骨構(gòu)成跟骰關(guān)節(jié)。跟骨載距突承受距骨頸，也是跟舟韌帶的附著處，跟舟韌帶很堅(jiān)強(qiáng)，支持距骨頭，并承擔(dān)體重?！?病史采集 】 1. 24小時(shí)內(nèi)完成病史采集。2. 內(nèi)容必須包括受傷時(shí)間、受傷機(jī)制、傷后包扎固定情況，院外處理情況。3. 受傷原因多為高處跌下，足跟著地壓縮所致，常伴有胸腰椎骨折，勿誤診?！?體格檢查 】 1. 臨床檢查：傷后足跟部腫脹、疼痛、瘀斑及壓痛明顯，患足不敢觸地，足跟部橫徑增寬，嚴(yán)重者足弓變平。2. X線檢查：攝跟骨側(cè)及軸位片，跟骨側(cè)、軸位X線照片可明確骨折類型、程度和移位方向，軸位X線照片還可顯示距下關(guān)節(jié)和載距突的情況?！?實(shí)驗(yàn)室檢查 】1、血常規(guī)、血型、凝血4項(xiàng)2、尿、及大便常

28、規(guī)3、肝功能、腎功能、乙肝六項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體【 輔助檢查 】1、胸部X線透視或照片。2、心電圖。3、跟骨骨折CT及三維成像。【 診斷 】 1. 多有高處墜下史，足跟局部腫脹、壓痛、活動(dòng)受限。2. 清晰X線片可以了解骨折情況及跟距關(guān)節(jié)是否波及。3. 注意并發(fā)癥的診斷?！?治療】 跟骨骨折的治療目標(biāo)是恢復(fù)整個(gè)關(guān)節(jié)的形態(tài)，尤其是跟骨的高度、長度和足跟的寬度。需要注意在跟骨結(jié)節(jié)與整個(gè)關(guān)節(jié)和內(nèi)、外側(cè)皮質(zhì)之間存在一定的扭轉(zhuǎn)。若未能恢復(fù)這一相對(duì)位置，即使在術(shù)中解剖復(fù)位距下關(guān)節(jié)，仍無法使其運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常。非手術(shù)治療(NO)采用閉合復(fù)位等非手術(shù)治療策略通過此方式可在緩解疼痛并保持距下關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功

29、能的同時(shí)，避免皮膚相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。骨折局部的腫脹可采用彈性繃帶包扎進(jìn)行處理，此時(shí)需使踝關(guān)節(jié)處于屈曲90位置，以避免馬蹄足攣縮畸形。采用非手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)盡早開始物理治療，以促進(jìn)所有小關(guān)節(jié)的全范圍活動(dòng)。在骨折后8-12周，若經(jīng)X線檢查證實(shí)骨折已經(jīng)愈合，則可開始逐步增加負(fù)重功能訓(xùn)練?；颊咭嗫膳宕鞫ㄖ浦Ь咭灶A(yù)防足跟增寬和內(nèi)翻畸形，后者的保守治療病例中較為常見。在部分病例中，還需在手法復(fù)位的同時(shí)，通過克氏針進(jìn)行牽引輔助。足跟增寬多可通過內(nèi)側(cè)和外側(cè)的加壓進(jìn)行糾正。閉合復(fù)位的效果取決于跟骨骨折的模型，在部分病例中可能無法達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。2、手術(shù)治療（OT）。手術(shù)治療包括了閉合或小切口輔助復(fù)位外固定、

30、有或無關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定和經(jīng)典的ORIF三種方式。采用上述任何一種術(shù)式，術(shù)中必須進(jìn)行簡單的或三維熒光透視，以確認(rèn)骨折復(fù)位和固定的效果。ORIF仍是跟骨骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于無法通過微創(chuàng)術(shù)式復(fù)位的、伴有復(fù)雜移位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折病例。ORIF是最好的恢復(fù)跟骨小關(guān)節(jié)正常解剖和形態(tài)的術(shù)式；但由于對(duì)軟組織損傷較重，可能增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，所以并不適用于所有病例，且多在軟組織創(chuàng)傷恢復(fù)后采用。ORIF有內(nèi)側(cè)、外側(cè)和內(nèi)外側(cè)聯(lián)合等3種手術(shù)入路。外側(cè)入路：切口長度取決于是否能確保距下關(guān)節(jié)和后外及任何前外側(cè)骨折塊的復(fù)位。由于骨間韌帶的阻擋，采用此入路無法充分顯露內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，故而無法有效恢復(fù)跟骨內(nèi)側(cè)的解剖，

31、若內(nèi)側(cè)骨折塊涉及跗骨竇，亦無法獲得滿意的復(fù)位。此外，在采用延長的外側(cè)切口時(shí)，還可能對(duì)局部皮膚血供造成進(jìn)一步干擾，此時(shí)可考慮增加內(nèi)側(cè)切口以復(fù)位和固定內(nèi)側(cè)的跗骨竇及骨折塊。內(nèi)側(cè)入路：其主要優(yōu)勢(shì)在于，可直接復(fù)位由主要骨折線所分割形成的內(nèi)側(cè)2大骨折塊。術(shù)中顯露脛后神經(jīng)血管束、屈肌支持帶和拇長屈肌也較為容易，通過內(nèi)側(cè)入路對(duì)后或前外側(cè)骨折塊進(jìn)行操作將較為困難。聯(lián)合入路：可對(duì)內(nèi)側(cè)或外側(cè)骨折塊進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位。跟骨骨折的固定，應(yīng)在距下關(guān)節(jié)復(fù)位和三維重建整個(gè)跟骨的解剖形態(tài)后進(jìn)行?？筛鶕?jù)情況選用克氏針、拉力螺釘和鋼板等，其中也包括較新的鎖定鋼板技術(shù)?？耸厢樀墓潭ㄐЧ己?，但更適用于術(shù)中的臨時(shí)固定。跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)的關(guān)

32、鍵是對(duì)跟骨內(nèi)在解剖特點(diǎn)的理解，并將螺釘安全植入骨內(nèi)，一期在獲得可靠的固定同時(shí)，完全重建跟骨的三維解剖結(jié)構(gòu)和諸關(guān)節(jié)的形態(tài)。內(nèi)植物的選擇可是多樣化的，可根據(jù)病例特點(diǎn)，選擇粗克氏針加植骨并輔以支具或石膏外固定，加壓或鎖定鋼板固定等。藥物治療：按骨折三期用藥，早期加用消腫止痛藥物治療，后期予以補(bǔ)鈣及促進(jìn)骨折愈合藥物治療?！?出院指導(dǎo)、隨訪 】 藥物治療、觀察等待：予以補(bǔ)鈣及促進(jìn)骨折愈合藥物治療隨訪時(shí)間：每周1次隨訪內(nèi)容：觀察跟部皮膚腫脹情況，疼痛緩解情況。手術(shù)后隨訪：隨訪時(shí)間：術(shù)后1個(gè)月開始每2個(gè)月1次。隨訪內(nèi)容：觀察跟部皮膚血運(yùn)及腫脹情況，拍片復(fù)查了解骨折愈合情況及內(nèi)固定位置情況。骨盆骨折【 病史采

33、集 】 1. 及時(shí)完成病史采集。24小時(shí)內(nèi)必須完成病歷。2. 病史采集內(nèi)容必須包括外傷事故(包括重?cái)D壓、工地高處摔傷、交通事故等)的發(fā)生、時(shí)間、受力部位(大多由直接暴力)，有無功能障礙。有無并發(fā)癥、治療經(jīng)過及效果。【 檢 查 】 1. 全身檢查，有無顱腦、胸腹腔內(nèi)臟損傷及多發(fā)性骨折。2. 局部檢查：注意骨折畸形、腫脹、有無腹肌張力增高、壓痛，更要注意病人的申訴。（1） 骨盆環(huán)完整檢查法：前后擠壓法、骨盆分離法、合攏擠壓法，檢查髖關(guān)節(jié)有無壓痛，下肢作“4”字試驗(yàn)，肢體長度是否改變等。（2） 了解骨盆骨折后骨盆有無移位，檢查臍(髂前上棘)間距離和髂后上棘有無移位。（3） 測定內(nèi)出血情況，有無合并內(nèi)

34、出血，需做腹腔穿刺。（4） 肛指檢查：可了解骶骨骨折的尾骨脫位，并可測出有無直腸損傷，指套有無血跡，女性觀察有無會(huì)陰部流血。（5） 傷后不能自排小便或尿道口有無血跡及血尿。必須流置導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管放不進(jìn)尿道內(nèi)或有血性液體流出，都說明可有膀胱、尿道損傷。（6） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：膝是否伸直(檢查股神經(jīng))、下肢能否內(nèi)收(檢查閉孔神經(jīng))和足能否背曲(檢查坐骨神經(jīng))。3. 骨盆平片，情況許可行髂骨斜位、閉孔斜位X片、CT+3D，確診骨折脫位，類型，移位情況。4. 入院行三大常規(guī)、血型RH血型、凝血五項(xiàng)、感染四項(xiàng)、肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)、心電圖、B超等，擬手術(shù)的病人有必要時(shí)行風(fēng)濕四項(xiàng)、輸血前三項(xiàng)檢查，有高血

35、壓、心臟病史者行心臟彩超和血脂六項(xiàng)、心肌酶譜檢查等?！?診 斷 】 1. 較大暴力損傷史，常合并全身多發(fā)損傷和休克。2. 局部癥狀主要是疼痛，體征主要為骨盆擠壓，分離陽性。3. X線片可確診。 【 治療原則 】 1. 非手術(shù)治療：（1） 骨盆環(huán)未完全斷裂，無明顯移位，無合并癥，臥床休息46周。（2） 骨盆環(huán)完全斷裂，有明顯移位畸形的恥骨、坐骨支骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)骨盆兜懸吊牽引固定810天，懸吊使臀部剛抬離床面為度。2. 手術(shù)治療：（1） 恥骨聯(lián)合分離明顯，多處骨折明顯移位者，可內(nèi)固定。牽引治療效果不佳，亦可考慮行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。（2） 對(duì)合并大出血休克，經(jīng)短時(shí)間大量輸液輸血休克得不到糾正者

36、，可行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞療法。（【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 治愈：骨盆環(huán)恢復(fù)原狀，功能恢復(fù)。2. 好轉(zhuǎn)：骨盆骨折經(jīng)治療略遺有畸形，功能部分障礙。【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 骨折功能復(fù)位，無近期嚴(yán)重并發(fā)癥，可出院。門診隨訪。髖臼骨折【 病史采集 】 1. 及時(shí)完成病史采集，了解受傷機(jī)制，分析骨折情況。2. 全面了解全身損傷情況，明確是否合并顱腦、胸腔、腹腔損傷，首先處理危及生命的損傷?！?檢 查 】 1. 髖痛：主動(dòng)活動(dòng)喪失，髖關(guān)節(jié)彈性固定，被動(dòng)活動(dòng)可引起劇痛。2. 按股骨頭脫出的方向，分為后脫位、前脫位、中心脫位，各有其特點(diǎn)。(1) 后脫位下肢彈性固定在屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton線后上

37、方。(2) 前脫位下肢呈外展、外旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton線前方，會(huì)陰外側(cè)可觸及股骨頭。(3) 中心型脫位：無明顯畸形，肢體可短縮，有軸心扣擊痛等。3. 有可能合并坐骨神經(jīng)損傷，體查勿疏忽。4. 髖關(guān)節(jié)正位、閉孔斜位、髂骨斜位X線片可明確骨折部位、移位方向及復(fù)位難度。5. 有條件盡量行CT檢查，排除關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無骨片存留，前后壁骨折塊的大小，四邊體的骨折移位及股骨頭脫位情況。6. 手術(shù)的病人行三大常規(guī)、血型RH血型、凝血五項(xiàng)、乙肝兩對(duì)半、輸血前三項(xiàng)、肝功腎功電解質(zhì)、血脂六項(xiàng)、心電圖、B超、有必要時(shí)行風(fēng)濕四項(xiàng)或者有高血壓心臟病史行心臟彩超和心肌酶譜檢查。7術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位x

38、片。 【 診 斷 】 1. 明顯的外傷史，多為屈髖位時(shí)自前方作用于膝部的強(qiáng)大暴力沿大腿軸線傳導(dǎo)到髖部的受傷機(jī)制。2. 有典型的畸形變，和髖關(guān)節(jié)的彈性固定。3. X線片所示?！?治療原則 】 1. 非手術(shù)治療：（1）無移位骨折或輕度移位的骨折，無合并癥，臥床休息812周。（2）雙柱骨折少數(shù)可以牽引復(fù)位。單純前柱骨折適應(yīng)非手術(shù)治療。2. 手術(shù)治療：（1） 髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 髖關(guān)節(jié)脫位合并后壁或后柱骨折并有移位，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，此為絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥。（2） 髖關(guān)節(jié)不匹配 移位的髖臼頂部骨折、橫行或T形骨折、雙柱骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)有游離骨塊、股骨頭有移位骨折塊、軟組織嵌入?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 治愈：關(guān)節(jié)功能

39、活動(dòng)正常。復(fù)查X線片示骨折解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)腔內(nèi)無異物。2. 好轉(zhuǎn)：功能不同程度受限，其它條件同上。【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 骨折復(fù)位，無近期并發(fā)癥，可出院，院外功能鍛煉及門診隨訪。小兒肱骨髁上骨折【 病史采集 】 1. 及時(shí)完成病史采集。24小時(shí)內(nèi)必須完成病歷。2. 病史采集內(nèi)容必須包括受傷時(shí)肘關(guān)節(jié)處于伸直位或者屈曲位，有無功能障礙。有無伴發(fā)神經(jīng)及血管損傷等并發(fā)癥、有無外院復(fù)位治療及復(fù)位效果?！?檢 查 】 1. 全身檢查，有無伴發(fā)其他部位損傷。2. 局部檢查：（1） 一般檢查，注意有無肘部疼痛，腫脹程度，有無髁上環(huán)形壓痛。（2） 注意有無張力性水皰，有無骨異?；顒?dòng)及和骨擦音。（3） 有無靴狀畸形，注意

40、肘后三角關(guān)系的改變，注意與肘關(guān)節(jié)后脫位相鑒別。（4） 注意橈動(dòng)脈的搏動(dòng)、腕部和手指的感覺、活動(dòng)、溫度、顏色，以確定有無神經(jīng)或血管受傷。3. 肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片，確診骨折類型及移位方向，注意肘后脂肪墊陰影改變。4. 入院行三大常規(guī)、血型RH血型、凝血五項(xiàng)、感染四項(xiàng)、肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)、心電圖、B超等，擬手術(shù)的病人有必要時(shí)行風(fēng)濕四項(xiàng)、輸血前三項(xiàng)檢查，有高血壓、心臟病史者行心臟彩超和血脂六項(xiàng)、心肌酶譜檢查等。5術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位x片，住院期間每周復(fù)查1次。【 診 斷 】 1. 外傷史。2. 局部癥狀主要是髁上部疼痛，體征主要為肘關(guān)節(jié)屈伸受限。3. X線片可確診。 【 治療原則 】 1. 非

41、手術(shù)治療：（1） 無移位骨折 屈肘90度腕頸帶懸吊或“8”字繃帶固定，有移位傾向的選擇石膏固定。一般固定23周。（2） 輕度移位骨折 手法復(fù)位，注意矯正重疊及旋轉(zhuǎn)移位，矯正側(cè)方移位，矯正前后移位。屈肘90度石膏或小夾板固定。注意屈曲型與伸直型角度有別。2. 手術(shù)治療：（1） 對(duì)于較大移位骨折或者復(fù)位后不穩(wěn)定骨折，可選擇克氏針固定。（2） 對(duì)合并血管神經(jīng)損傷或者開發(fā)性骨折，在探查神經(jīng)、血管或者清創(chuàng)時(shí)對(duì)骨折行克氏針固定。【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 治愈：骨折對(duì)位對(duì)線好，肘關(guān)節(jié)屈伸功能好，無肘內(nèi)外翻。2. 好轉(zhuǎn)：骨折經(jīng)治療后肘關(guān)節(jié)屈伸功能好，但略遺有肘內(nèi)翻畸形?！?出院標(biāo)準(zhǔn) 】 骨折功能復(fù)位，無近期嚴(yán)重

42、并發(fā)癥，可出院。門診隨訪。小兒股骨干骨折【 病史采集 】 1. 及時(shí)完成病史采集。24小時(shí)內(nèi)必須完成病歷。2. 病史采集內(nèi)容必須包括外傷史，有無膝關(guān)節(jié)功能障礙。有無伴發(fā)神經(jīng)及血管損傷等并發(fā)癥?！?檢 查 】 1. 全身檢查，有無伴發(fā)其他部位損傷，有無失血性休克。2. 局部檢查：（1） 一般檢查，注意有大腿疼痛，腫脹程度。（2） 注意有無肢體短縮，成角或者旋轉(zhuǎn)畸形。（3） 注意足背動(dòng)脈的搏動(dòng)、小腿及踝足部的感覺、活動(dòng)、溫度、顏色，以確定有無神經(jīng)或血管受傷。3. 股骨全長正側(cè)位片，確診骨折類型及移位方向。4. 入院行三大常規(guī)、血型RH血型、凝血五項(xiàng)、感染四項(xiàng)、肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)、心電圖、B超

43、等，擬手術(shù)的病人有必要時(shí)行風(fēng)濕四項(xiàng)、輸血前三項(xiàng)檢查，有高血壓、心臟病史者行心臟彩超和血脂六項(xiàng)、心肌酶譜檢查等。5術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位x片，住院期間每周復(fù)查1次【 診 斷 】 1. 外傷史。2. 局部癥狀主要是大腿疼痛，體征主要為大腿畸形，下肢活動(dòng)受限。3. X線片可確診。 【 治療原則 】 1. 非手術(shù)治療：（1） 3歲以下的患兒 懸吊皮牽引，配合小夾板固定，一般牽引3周。（2） 48歲的患兒 水平皮膚牽引配合小夾板固定，一般牽引46周，維持夾板至骨折愈合。（3） 812歲的患兒 選用股骨髁上牽引或者脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，同時(shí)配合小夾板固定。2. 手術(shù)治療：（1） 對(duì)于58歲患者且患者難以配合

44、牽引治療者，可考慮彈性髓內(nèi)釘固定。（2） 對(duì)合并血管神經(jīng)損傷或者開發(fā)性骨折，在探查神經(jīng)、血管或者清創(chuàng)時(shí)對(duì)骨折行鋼板螺釘固定?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 治愈：骨折對(duì)位對(duì)線好，膝關(guān)節(jié)屈伸功能好，無旋轉(zhuǎn)、短縮畸形。2. 好轉(zhuǎn)：骨折經(jīng)治療后下肢負(fù)重功能好，但略遺有旋轉(zhuǎn)或短縮畸形?！?出院標(biāo)準(zhǔn) 】 骨折功能復(fù)位，無近期嚴(yán)重并發(fā)癥，可出院。門診隨訪。小兒脛腓骨骨折【 病史采集 】 1. 及時(shí)完成病史采集。24小時(shí)內(nèi)必須完成病歷。2. 病史采集內(nèi)容必須包括外傷史，皮膚裂傷通骨折端。有無伴發(fā)神經(jīng)及血管損傷等并發(fā)癥。【 檢 查 】 1. 全身檢查，有無伴發(fā)其他部位損傷。2. 局部檢查：（1） 一般檢查，注意有小腿

45、疼痛，腫脹程度。（2） 注意有無肢體短縮，成角或者旋轉(zhuǎn)畸形。（3） 注意足背動(dòng)脈的搏動(dòng)、小腿及踝足部的感覺、活動(dòng)、溫度、顏色，以確定有無神經(jīng)或血管受傷。3. 脛腓骨全長正側(cè)位片，確診骨折類型及移位方向。4. 入院行三大常規(guī)、血型RH血型、凝血五項(xiàng)、感染四項(xiàng)、肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)、心電圖、B超等，擬手術(shù)的病人有必要時(shí)行風(fēng)濕四項(xiàng)、輸血前三項(xiàng)檢查，有高血壓、心臟病史者行心臟彩超和血脂六項(xiàng)、心肌酶譜檢查等。5術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位x片，住院期間每周復(fù)查1次【 診 斷 】 1. 外傷史。2. 局部癥狀主要是小腿疼痛，體征主要為小腿畸形，下肢活動(dòng)受限。3. X線片可確診。 【 治療原則 】 1.

46、非手術(shù)治療：（1）無移位骨折或輕度移位穩(wěn)定骨折且為閉合性骨折，可手法復(fù)位后石膏固定或小夾板固定。（2） 不穩(wěn)定骨折（斜形、螺旋形或者輕度粉碎骨折），如患兒配合治療，可選擇石膏固定或者小夾板固定。2. 手術(shù)治療：（1）不穩(wěn)定骨折（斜形、螺旋形或者輕度粉碎骨折），如患兒難以配合治療，可考慮彈性髓內(nèi)釘固定或者外固定支架固定。（2） 對(duì)合并血管神經(jīng)損傷或者開發(fā)性骨折，在探查神經(jīng)、血管或者清創(chuàng)時(shí)對(duì)骨折行鋼板螺釘固定或者外固定支架固定?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 治愈：骨折對(duì)位對(duì)線好，膝踝關(guān)節(jié)屈伸功能好，無下肢旋轉(zhuǎn)、短縮畸形。2. 好轉(zhuǎn)：骨折經(jīng)治療后下肢負(fù)重功能好，但略遺有旋轉(zhuǎn)或短縮畸形?！?出院標(biāo)準(zhǔn) 】 骨

47、折功能復(fù)位，無近期嚴(yán)重并發(fā)癥，可出院。門診隨訪。胸腰椎骨折伴脊髓損傷1. 【診斷】1.1病史：明顯的外傷史，劇烈的胸腰背部疼痛，可出現(xiàn)雙下肢麻木無力，大小便功能障礙。同時(shí)注意有無顱腦和內(nèi)臟器官的損傷。1.2體征：損傷早期，受傷平面以下出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)和反射的減弱或消失，肌張力減低。注意進(jìn)行顱腦和胸腹部查體。1.3輔助檢查：X線：可見胸腰椎椎體、椎板、棘突、橫突等骨質(zhì)不連續(xù)，發(fā)生脫位或畸形。CT：更清楚判斷胸腰椎骨折，可見椎間盤或骨塊突入椎管，椎管狹窄，硬膜囊受壓。MRI：可見胸腰椎骨折，硬膜囊和脊髓受壓，可見脊髓內(nèi)出現(xiàn)出血或水腫的異常信號(hào)。2. 【治療】2.1 搶救生命：首先檢測生命特征，治療休

48、克和最威脅生命的損傷。2.2 非手術(shù)治療：合適的固定和正確的搬運(yùn)，防止因損傷部位的移位而產(chǎn)生脊髓神經(jīng)的再損傷。臥床68周。減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害的方法：地塞米松，靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用57天。甘露醇250ml靜脈滴注，每日兩次，連續(xù)應(yīng)用57天。甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法：脊髓損傷后8小時(shí)內(nèi)，每公斤體重30mg一次給藥，15分鐘內(nèi)靜脈注射完畢，休息45分鐘，再以5.4mg/（kg.h）的劑量持續(xù)靜脈滴注維持23小時(shí)。伴脊髓損傷者，可行高壓氧治療。2.3 手術(shù)治療：（1）手術(shù)指征：.胸腰椎骨折脫位，有脊柱不穩(wěn)定因素存在。.截癱平面不斷上升提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血者。.影像學(xué)顯示骨折椎體壓縮1/3，生理曲度明

49、顯后凸者。.影像學(xué)顯示有骨塊凸出至椎管內(nèi)壓迫脊髓者。.MRI提示脊髓內(nèi)彌漫性損傷者。（2）手術(shù)方法： 后路手術(shù)：大多數(shù)病人采用后路手術(shù)，在后縱韌帶完整的情況下通過撐開使骨折復(fù)位，達(dá)到減壓的目的，復(fù)位和固定采用椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)。 前路手術(shù)：當(dāng)脊柱嚴(yán)重骨折，椎體的承重功能完全破壞，后路復(fù)位固定難以完成時(shí)，可選用前路椎體切除植骨融合內(nèi)固定。（3）麻醉方式：全麻，硬膜外麻醉。（4）輸血：根據(jù)術(shù)中出血量及術(shù)后復(fù)查HCT、Hb決定。（5）術(shù)前準(zhǔn)備：血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、大小便常規(guī)、血生化、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）、胸片（肺功能）、心電圖（心臟彩超）、胸腰椎正側(cè)片、CT、MRI。（6）術(shù)后

50、處理：術(shù)后引流量30mml/24h拔除引流管，應(yīng)用激素和甘露醇57天，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物48-72小時(shí)，術(shù)后12天拆線。術(shù)后鼓勵(lì)病人功能鍛煉。頸椎骨折脫位1. 【診斷】1.1病史：頸部直接或間接外傷史1.2體征：無脊髓損傷的骨折脫位：頸部疼痛，活動(dòng)受限，或者活動(dòng)后伴有神經(jīng)癥狀。脊髓損傷的骨折脫位：頸部疼痛、活動(dòng)受限，伴有損傷平面相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。包括：a.脊髓休克：早期表現(xiàn)為損傷部位以遠(yuǎn)不完全性癱瘓，傷后數(shù)小時(shí)可有部分恢復(fù)。b.不完全性癱瘓：.脊髓半橫斷損傷綜合征；.中央型脊髓損傷綜合征；.前脊髓損傷綜合征；.后脊髓損傷綜合征；.不完全性脊髓損傷；c.完全性癱瘓1.3輔助檢查： X線檢查：可見頸椎

51、椎體、椎板、棘突、關(guān)節(jié)突、齒狀突等骨質(zhì)不連續(xù)，發(fā)生脫位或畸形。 CT：清楚判斷頸椎骨折，可見椎間盤或骨塊突入椎管，椎管狹窄，硬膜囊受壓。 MRI：可見頸椎骨折、脫位，硬膜囊和脊髓受壓，可見脊髓內(nèi)出現(xiàn)出血或水腫的異常信號(hào)。2. 【治療】2.1 急癥的處理：迅速準(zhǔn)確細(xì)致地進(jìn)行全身檢查，明確是否合并有休克或其他重要臟器的損傷，要迅速建立生命維持系統(tǒng)，確?；颊呱w征平穩(wěn)和主要臟器的基本功能，吸氧，脫水劑藥物要根據(jù)具體情況及時(shí)應(yīng)用。在全身情況穩(wěn)定、頸椎情況許可的條件下進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的感覺、運(yùn)動(dòng)、反射檢查并作出準(zhǔn)確記錄。在患者傷后8小時(shí)內(nèi)盡早采用大劑量甲基強(qiáng)的松龍的沖擊療法，在生命特征平穩(wěn)的情況下對(duì)頸椎骨

52、折脫位應(yīng)首先進(jìn)行顱骨牽引。2.2 非手術(shù)治療：穩(wěn)定型頸椎損傷，無明顯的神經(jīng)損傷癥狀者。有嚴(yán)重的心肺疾患及其它代謝性疾病不適合手術(shù)者?？山o予顱骨牽引、頸托保護(hù)方法。甘露醇及激素、營養(yǎng)神經(jīng)及活血藥物治療、高壓氧治療。2.3手術(shù)治療：原則上凡具備減壓手術(shù)指征，能耐受手術(shù)者應(yīng)盡早手術(shù)（24h內(nèi)），以利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。手術(shù)的主要原則包括復(fù)位，脊髓減壓和受損節(jié)段的固定。手術(shù)指征頸椎骨折脫位，關(guān)節(jié)突絞鎖不易復(fù)位，有脊柱不穩(wěn)定因素存在。影像學(xué)顯示頸椎管狹窄伴有脊髓損傷癥狀者。影像學(xué)顯示椎間盤突出或脫出壓迫脊髓伴有脊髓損傷者。MRI提示脊髓內(nèi)彌漫性損傷者。2.3.2手術(shù)方法：頸前路：髓核切除或椎體次全切椎間植

53、骨融合內(nèi)固定術(shù)后路：椎管擴(kuò)大成形側(cè)塊螺釘固定術(shù)前后聯(lián)合入路。2.3.3麻醉方式：全麻。2.3.4輸血：根據(jù)術(shù)中出血量及術(shù)后復(fù)查HCT、Hb決定。2.3.5術(shù)前準(zhǔn)備：血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、大小便常規(guī)、血生化、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）、胸片（肺功能）、心電圖（心臟彩超）、頸椎正側(cè)片、CT、MRI。2.3.6術(shù)后處理：術(shù)后引流量30mml/24h拔除引流管，應(yīng)用激素和甘露醇57天，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物48-72小時(shí)，術(shù)后712天拆線。術(shù)后鼓勵(lì)病人功能鍛煉。2.4 并發(fā)癥的防治：頸椎骨折脫位脊髓損傷要有針對(duì)性地治療呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，處理排尿障礙，防治褥瘡，預(yù)防畸形和骨質(zhì)疏松。對(duì)于胃腸道功能障礙

54、，脊髓損傷后疼痛綜合征，自主神經(jīng)反射等并發(fā)癥也要引起重視。預(yù)防下肢深靜脈血栓形成：肢體功能鍛煉，低分子肝素鈣，下肢靜脈泵等。先天性多指畸形【 概述 】 多指畸形(polydactyly)又稱重復(fù)指是指正常手指以外的手指、手指的指骨、單純軟組織成分或掌骨等的贅生是臨床上最常見的手部先天性畸形，男性高于女性，男女比例為32右手多于左手，比例為21，雙手發(fā)病約占10%拇指多指發(fā)病率約占總數(shù)的90%以上?！?病史采集 】 1出生后發(fā)現(xiàn)。2多指并影響手的功能?！?體格檢查 】 多指畸形一目了然多數(shù)可在分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)，多生的手指可以是單個(gè)或多個(gè)或雙側(cè)多指;多指畸形分為橈側(cè)多指中央多指及尺側(cè)多指三類以橈側(cè)多指最

55、為多見其次是尺側(cè)多指而中央多指很少見多生的手指可發(fā)生在手指末節(jié)近節(jié)指骨與正常指骨或掌骨相連也可發(fā)生在掌指關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)的一側(cè)有的多指可以是某個(gè)手指重復(fù)發(fā)育的結(jié)果有相應(yīng)的掌骨多生形成一手六指?！?輔助檢查 】 1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，出、凝血時(shí)間，肝功能、乙肝六項(xiàng)、腎功能。2器械檢查胸部線透視，拍患手，正側(cè)位線片及健側(cè)對(duì)照片?！?診斷】依據(jù)臨床表現(xiàn)及X線檢查診斷明確，臨床分類：軟組織多指：多指僅有軟組織贅生物沒有骨肌腱等組織;單純多指：多指中含有指骨肌腱和血管神經(jīng)束與正常手指相連是一個(gè)功能缺陷的手指;復(fù)合性多指：多指為真正的重復(fù)不僅含有指骨肌腱等而且包括掌骨孿生【 治療原則 】 1、多指畸形的手術(shù)治療不僅要有明顯的美容效果，更重要的是重建手部功能。多指的手術(shù)切除并不困難，但需根據(jù)多生手指的外形位置結(jié)構(gòu)以及和正常手指的關(guān)系，結(jié)合X線檢查進(jìn)行全面的考慮，決定多生手指切除的部位和方。單純性多指做多指切除及局部皮膚整形，復(fù)合性多指除了多指切除以外，還需進(jìn)行多余的掌骨全切除或部分切除，掌骨切除的多少需根據(jù)患手的形態(tài)與功能重建的要求確定，在切除多指的同時(shí)，有時(shí)需進(jìn)行關(guān)節(jié)骨骼畸形矯正，關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)及皮膚整形等。 2、手術(shù)時(shí)機(jī)：對(duì)僅以狹長的皮蒂與正常手指相連的贅生指簡單切除即可出生后即可進(jìn)行;對(duì)簡單型多指特別是尺側(cè)多指出生后36個(gè)