T-CACM 1202-2019 中醫(yī)外科臨床診療指南 下肢慢性潰瘍

ICS11120C05團(tuán)T/CACM12022019標(biāo)準(zhǔn)T/CACM1202—2019中醫(yī)外科臨床診療指南下肢慢性潰瘍clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentofsurgeryinTCMchroniclegulcer2019-01-30發(fā)布2020-01-01實(shí)施中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布T/CACM12022019前言本指南按照GB/T1.12009給出的規(guī)則起草。本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)提出并歸口。本指南主要起草單位：江蘇省中醫(yī)院。本指南參加起草單位：北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院、南通市中醫(yī)院、江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院、連云港市中醫(yī)院、昆山市中醫(yī)院、江陰市中醫(yī)院等參加起草。本指南主要起草人：姚昶、夏成勇、李琳、許巖磊、裴曉華、王軍、李明宏、張衛(wèi)東、龔旭初、邱榕、孟慶葉、蔣立新、顧建偉。T/CACM12022019下肢慢性潰瘍?yōu)榕R床常見(jiàn)病、難治病，目前臨床缺少該疾病系統(tǒng)診治指南。本指南包括該疾病的定義、診斷、臨床表現(xiàn)、治療、調(diào)護(hù)等多方面，特別是最具中醫(yī)外科特色的外治法方面，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的收集、現(xiàn)代文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)，將循證證據(jù)和專家共識(shí)相結(jié)合，形成一部科學(xué)、規(guī)范、全面的下肢慢性潰瘍臨床診療指南，供中醫(yī)外科醫(yī)生、全科醫(yī)生、急診醫(yī)生及其他相關(guān)科室醫(yī)生參考使用。主要目的是推薦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的下肢慢性潰瘍的中醫(yī)藥診斷與治療方法，指導(dǎo)臨床醫(yī)生、護(hù)理人員規(guī)范使用中醫(yī)藥進(jìn)行實(shí)踐活動(dòng)，指導(dǎo)中醫(yī)藥工作者臨床實(shí)踐與管理，提升對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。中醫(yī)外科臨床實(shí)踐指南·下肢慢性潰瘍(制訂)項(xiàng)目于2014年12月由國(guó)家中醫(yī)藥管理局立項(xiàng)，江蘇省中醫(yī)院承擔(dān)。按照國(guó)中醫(yī)藥法監(jiān)法標(biāo)便函〔2015〕3號(hào)《關(guān)于印發(fā)2015年中醫(yī)臨床診療指南和治未病標(biāo)準(zhǔn)制修訂項(xiàng)目工作方案的通知》要求，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織成立了中醫(yī)外科臨床指南專家指導(dǎo)組。2015年2月底成立下肢慢性潰瘍(制訂)項(xiàng)目工作組。本指南采用專家共識(shí)法制定，主要內(nèi)容包括下肢慢性潰瘍的名稱、范圍、術(shù)語(yǔ)和定義、診斷、辨證、治療，以及預(yù)防與調(diào)護(hù)。根據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果予以相應(yīng)的推薦級(jí)別，并附以參考文獻(xiàn)和說(shuō)明。本工作組成員包括傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)人員、循證醫(yī)學(xué)專家等通過(guò)多次會(huì)晤，對(duì)符合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的文獻(xiàn)進(jìn)行探討，同時(shí)進(jìn)行了多輪專家問(wèn)卷調(diào)查、專家論證會(huì)、同行征求意見(jiàn)、臨床評(píng)價(jià)(方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)、臨床一致性評(píng)價(jià))等工作，并在項(xiàng)目工作組多次系統(tǒng)分析研究的基礎(chǔ)上，按照中醫(yī)臨床診療指南編寫(xiě)規(guī)則，完成了起草撰寫(xiě)等各階段工作，形成終稿，順利完成本次制訂工作。本指南及相關(guān)內(nèi)容專利歸屬于江蘇省中醫(yī)院姚昶。62T/CACM12022019中醫(yī)外科臨床診療指南下肢慢性潰瘍本指南給出了下肢慢性潰瘍的診斷、辨證、治療、預(yù)防與調(diào)護(hù)建議。本指南適用于下肢慢性潰瘍?nèi)巳旱脑\斷和防治。本指南不適用于下肢癌性潰瘍與結(jié)核性潰瘍的診斷和防治。2術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南。2.1下肢慢性潰瘍chroniclegulcer下肢慢性潰瘍主要是指靜脈性潰瘍，因下肢靜脈性疾病引起的血液瘀積而致病，主要包括原發(fā)性下肢深、淺靜脈瓣膜功能不全、深淺交通支靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成后綜合征等。本病屬中醫(yī)學(xué)"瘡""裙邊瘡""老爛腿"等范疇。3診斷3.1病史一為下肢靜脈性疾病，主要包括原發(fā)性下肢深、淺靜脈瓣膜疾病與下肢深靜脈血栓綜合征；二為下肢缺血性疾病，主要包括下肢動(dòng)脈供血不足、血栓閉塞性脈管炎等。亦可兩類疾病相互夾雜，同時(shí)并見(jiàn)。3.2臨床表現(xiàn)3.2.癥狀下肢慢性潰瘍多發(fā)生于小腿下1/3的內(nèi)側(cè)或外側(cè)，以內(nèi)側(cè)較為多見(jiàn)，且多伴有周圍組織腫脹、色素沉著等。局部初起常先癢后痛，色紅，糜爛，迅速轉(zhuǎn)為鋸齒樣潰瘍。潰瘍大小不等，呈發(fā)白或暗紅色，表面或附有黃色膿苔，膿水穢臭難聞。病久潰瘍邊緣變厚高起，四周皮色黯黑，漫腫或伴有濕疹。潰瘍深度可在皮下組織，或深至骨膜外層，甚至骨質(zhì)被破壞。收口后易反復(fù)發(fā)作。如潰瘍創(chuàng)面呈缸口樣經(jīng)久不愈，則可能癌變。3.2.2體征記錄雙下肢潰瘍面的外觀、范圍、創(chuàng)面面積、深度、溫度、分泌物顏色、氣味，以及肉芽的狀況、疼痛等級(jí)；患肢有無(wú)浮腫、潰瘍及竇道等。3.3檢查3.3.實(shí)驗(yàn)室檢查潰瘍創(chuàng)面分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)和耐藥試驗(yàn)，為必要時(shí)選用合適的抗生素提供依據(jù)。血常規(guī)檢查，血糖、腎功能檢查。重癥病例可予及時(shí)末梢血糖、血生化檢查、血?dú)夥治觥⑿募∶傅缺O(jiān)測(cè)。3.3.2輔助檢查需進(jìn)行靜脈造影、多普勒(Doppler)肢體血流圖、下肢靜脈功能試驗(yàn)，包括深靜脈通暢試驗(yàn)(perthes試驗(yàn))、大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Brodie-Trendelenburg試驗(yàn))、交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(pratt試驗(yàn))等，心電圖，胸部X線或CT檢查，有神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀者給予腦脊液、頭顱磁共振或CT檢查。3.4創(chuàng)面局部診斷(推薦級(jí)別：A)創(chuàng)面面積測(cè)定采用電子照相法。 創(chuàng)面深度記錄為皮層部分、皮層全層、肌層、骨；63T/CACM12022019 壞死組織記錄為疏松、致密腐肉與焦痂； 壞死組織量記錄覆蓋創(chuàng)面百分比； 滲出物形質(zhì)記錄為黏稠、稠厚、清?。簧珴捎涗洖轷r明、黃白、黃濁、穢濁/綠黑；氣味記錄為淡腥、臭穢、惡臭；性狀記錄為血清樣、漿液樣、混濁樣、膿液樣； 肉芽顏色記錄為紅活、紫暗/暗紅、色淡/蒼白；覆蓋面積記錄百分比； 創(chuàng)周皮膚溫度記錄為正常、微熱、熱、較熱、灼熱； 創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)。3.5鑒別診斷需與糖尿病性潰瘍、壓迫性潰瘍、結(jié)核性潰瘍、癌性潰瘍、放射性潰瘍鑒別。3.6中醫(yī)診斷主癥：局部潰瘍、糜爛、癢痛。次癥：膿水浸淫、穢臭難聞、足脛浮腫。舌脈：舌質(zhì)淡或淡紫，舌苔黃膩、白膩。脈象多細(xì)澀無(wú)力或細(xì)數(shù)。4辨證4.1氣虛血瘀證主癥：病程日久難愈或反復(fù)發(fā)作，皮膚破損、滲液，膿水清稀，創(chuàng)面蒼白，肉芽色淡，周圍皮膚色褐粗糙，局部瘙癢不適，色黑、板硬。次癥：肢體沉重，倦怠乏力。舌脈：舌淡紫或有瘀斑，苔白，脈弦澀或細(xì)澀無(wú)力。4.2濕熱瘀阻證主癥：小腿青筋怒張或伴腫脹，局部發(fā)癢，紅腫，疼痛，繼則破潰，創(chuàng)面腐暗，膿水浸淫、穢臭難聞，創(chuàng)周滋水糜爛。次癥：口渴，便秘，小便黃赤。舌脈：舌苔黃膩，脈滑數(shù)。4.3脾虛濕盛證主癥：病程日久，瘡面色暗或上附膿苔，創(chuàng)周滋水糜爛，皮膚色褐粗糙，局部瘙癢不適。次癥：患肢浮腫，食納欠佳，腹脹便溏，面色少華。舌脈：舌淡苔膩，脈沉無(wú)力。5治療5.1治療原則下肢慢性潰瘍治療以促進(jìn)傷口愈合、減少?gòu)?fù)發(fā)為目的，在辨病辨證的個(gè)體化治療同時(shí)，重視提高患者生活質(zhì)量。中醫(yī)藥對(duì)下肢慢性潰瘍的干預(yù)采取內(nèi)治、外治相結(jié)合的綜合治療方法。以補(bǔ)氣健脾活血生新，清熱利濕，托膿生肌等治療為主。5.2分證論治5.2.氣虛血瘀證治法：益氣活血，祛瘀生新。方藥一：補(bǔ)陽(yáng)還五湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)。(推薦級(jí)別：C)組成：黃芪、赤芍、川芎、當(dāng)歸、地龍、桃仁、紅花等。方藥二：補(bǔ)中益氣湯(《內(nèi)外傷辨惑論》)。(推薦級(jí)別：C)組成：黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸身、升麻、柴胡、橘皮等，隨證加減。每日1劑，分2~3次服用。方藥三：益氣活血湯。(推薦級(jí)別：C)64T/CACM12022019組成：黨參、炒白術(shù)、枸杞子、蒲黃、赤芍、白芍、丹參、黃芪、山藥、三棱、莪術(shù)、蒲公英等。用法：隨證加減。每日1劑，分2~3次服用。5.2.2濕熱瘀阻證方藥一：三妙丸(《醫(yī)學(xué)正傳》)加減。(推薦級(jí)別：B)組成：黃柏、蒼術(shù)、川牛膝等。方藥二：滲濕湯(《瘍科心得集補(bǔ)遺》)。(推薦級(jí)別：C)組成：革、薏苡仁、黃柏、赤茯苓、丹皮、澤瀉、滑石、通草等。方藥三：四妙勇安湯(《驗(yàn)方新編》)。(推薦級(jí)別：B)組成：金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草等。用法：隨證加減。每日1劑，分2~3次服用。5.2.3脾虛濕盛證治法：健脾利濕，清熱解毒。主方：參苓白術(shù)散(《太平惠民和劑局方》)合三妙丸(《醫(yī)學(xué)正傳》)加減。(推薦級(jí)別：C)組成：參苓白術(shù)散：白扁豆、白術(shù)、茯苓、甘草、桔梗、蓮子、人參、砂仁、山藥、薏苡仁。三妙丸：黃柏、蒼術(shù)、川牛膝。5.3中成藥通心絡(luò)膠囊，口服，一次2~4粒，一日3次。用于治療下肢靜脈曲張并血栓性靜脈炎，減少下肢慢性潰瘍復(fù)發(fā)。(推薦級(jí)別：C)三妙丸，口服。一次6~9g，一日2~3次。用于治療下肢慢性潰瘍濕熱瘀阻證。(推薦級(jí)別：B)5.4外治法5.4.清創(chuàng)術(shù)適用于膿腐組織多而難以脫落者，在創(chuàng)面感染控制、壞死組織與健康組織分界線清楚的基礎(chǔ)上進(jìn)行。操作方法：常規(guī)消毒創(chuàng)周皮膚，將腐肉(壞死組織)及不健康的肉芽組織逐一剪除，以創(chuàng)面及創(chuàng)緣新鮮或出血，無(wú)明顯疼痛為度，并盡量保護(hù)筋膜及肌腱組織。(推薦等級(jí)：A)清創(chuàng)藥物：在祛腐階段，局部創(chuàng)面均勻撒上一薄層具有提膿祛腐作用的九一丹，每天1次，至創(chuàng)面膿腐脫盡為止。(推薦等級(jí)：A)5.4.2生肌類中藥創(chuàng)面外敷適用于創(chuàng)面清潔，肉芽紅潤(rùn)。以鑷子在肉芽創(chuàng)面上自皮緣向內(nèi)放射狀輕刮數(shù)次去除偽膜，或棉球同法輕拭創(chuàng)面后，應(yīng)用生肌玉紅膏(推薦等級(jí)：A)、復(fù)方潰瘍寧(推薦等級(jí)：A)、生肌散(推薦等級(jí)：A)、濕潤(rùn)燒傷膏(推薦等級(jí)：B)、復(fù)方黃柏液涂劑(推薦等級(jí)：C)、拔毒愈瘍靈膏(推薦等級(jí)：B)、自制黃麻紗條(推薦等級(jí)：B)等平鋪，覆蓋全部創(chuàng)面，藥劑外用方法按各藥物說(shuō)明書(shū)，覆蓋的范圍以超過(guò)創(chuàng)面邊緣0.5~1cm為宜，無(wú)菌敷料外固定。5.4.3纏縛療法纏縛療法是中醫(yī)治療下肢慢性潰瘍的傳統(tǒng)療法，目的同于西醫(yī)治療的壓迫治療。操作方法：用闊繃帶纏縛下肢及患處。自潰瘍面下緣3cm處開(kāi)始，采用疊瓦法(后一層繃帶與前一層繃帶的邊緣重疊1~2cm，以此類推，操作手法類似疊瓦片)封蓋局部，直到潰瘍面上緣3cm處為止，用橡皮膠固定。(推薦等級(jí)：B)5.4.4中藥熏洗常規(guī)揭除敷料，用干棉球拭凈創(chuàng)面周圍膿污；中藥煎液，待溫(水溫40℃左右)后用藥液蒸氣65T/CACM12022019熏蒸患部，患處與藥液保持25~30cm的距離，以能耐受為度。祛腐階段，用清熱利濕解毒中藥煎劑礬湯熏洗；生肌階段，用益氣活血生肌中藥清營(yíng)方煎劑(由蒲公英、蛇床子、七葉一枝花、黃連、紫草、血竭等組成)熏洗。每日1次，每次30分鐘。(推薦等級(jí)：B)5.4.5中藥漬使用8層紗布浸濕中藥煎劑，以不滴水為度貼敷患處。祛腐階段，可用復(fù)方虎杖斂瘡液清熱利濕解毒；生肌階段，可用益氣活血生肌中藥煎劑。(推薦等級(jí)：A)6預(yù)防與調(diào)護(hù)6.1預(yù)防下肢慢性潰瘍的發(fā)病、復(fù)發(fā)、加重與眾多因素有關(guān)，調(diào)護(hù)也應(yīng)該從情志、飲食、起居、患肢康復(fù)、創(chuàng)面護(hù)理等方面入手，盡早消除下肢慢性潰瘍的危險(xiǎn)因素。另外，可應(yīng)用彈力襪和靜脈腔內(nèi)熱消融術(shù)。彈力襪的使用：早上起床前，平躺于床上，將腿抬高過(guò)心臟，15分鐘后再穿著；要將彈性襪整個(gè)外翻，腳趾先套入，再慢慢上卷。注意穿著平順、均勻，位置正確。確認(rèn)無(wú)誤后再拉至腰部。每天脫襪后需抬高上肢數(shù)分鐘，再下床走動(dòng)。6.2調(diào)護(hù)濕熱瘀阻型患者飲食宜清淡，忌煙酒、辛辣及肥甘厚膩之品，可食用冬瓜湯、薏米粥，多食赤小豆等健脾利濕；氣虛血瘀型患者飲食以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，可食用紅棗、桂圓、枸杞子、胡蘿卜、黑豆，飲用黨參烏雞湯等。對(duì)于患肢的護(hù)理，應(yīng)當(dāng)抬高患肢，減少走動(dòng)。病情嚴(yán)重者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高患肢20~30cm，以稍高于心臟為度，從而減輕水腫，減少滲出，這是創(chuàng)面愈合的前提條件和必要措施。創(chuàng)口愈合后，宜常用繃帶纏縛保護(hù)，以避免外來(lái)?yè)p傷，引起復(fù)發(fā)。T/CACM12022019參考文獻(xiàn)[1]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).下肢慢性潰瘍中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，201521(5):543-545.[2]sankarsinha，sadhishaansreedharan.標(biāo)準(zhǔn)·方案·指南全科醫(yī)療對(duì)下肢靜脈潰瘍的管理指南[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014(33)：3903-3905.[3]張紀(jì)蔚.下肢靜脈性潰瘍的臨床診斷和鑒別[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2008，14(6)：523-525.[4]魏慶，任偉業(yè)，張晶，等.膠原海綿在慢性下肢潰瘍中應(yīng)用臨床療效觀察[J].安徽醫(yī)藥，2012，16(7):949-951.(證據(jù)分級(jí)：ⅡJadad量表評(píng)分：3分)[5]林裕華，邱德亮，孫紅，等.貝復(fù)劑與維斯克用于下肢靜脈性慢性潰瘍的效果比較[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(11)：1330-1332.(證據(jù)分級(jí)：Ⅱ，Jadad量表評(píng)分：3分)[6]楊乾坤，鐘惠梅，鐘方毅，等.外用重組人表皮生長(zhǎng)因子治療慢性潰瘍的效果觀察[J].中南藥學(xué)，2006，4(5)：388-389.(證據(jù)分級(jí)：Ⅱ，Jadad量表評(píng)分：3分)[7]尹恒，應(yīng)語(yǔ)，姚昶，等.生肌玉紅膏治療下肢慢性潰瘍祛腐生肌療效的臨床研究[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,29(2)：121-124.(證據(jù)分級(jí)：Jadad量表評(píng)分：5分)[8]魏慶，姚昶，尹恒等.生肌玉紅膏外敷治療下肢慢性潰瘍臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2012,52(47):31-33．(證據(jù)分級(jí)：，Jadad量表評(píng)分：5分)[9]魏慶，姚昶.生肌玉紅膏抑制下肢慢性潰瘍創(chuàng)面微生物生長(zhǎng)而促進(jìn)愈合的臨床多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照研究[J].臨床皮膚科雜志，201342(8)：497-500.(證據(jù)分級(jí)Jadad量表評(píng)分：5分)[10]王江濤，張曉清，姚昶，等.生肌玉紅膏促進(jìn)下肢慢性潰瘍?nèi)庋可L(zhǎng)257例的臨床多中心對(duì)照研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012(34)：1-3.(證據(jù)分級(jí)：Jadad量表評(píng)分：5分)[11王雅杰，闕華發(fā).下肢慢性皮膚潰瘍辨證分型標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究[J]中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，20097(12)：1139-1144.[12]鄭勇.唐漢鈞教授辨證治療瘡規(guī)律拾萃[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2005,3(23):404-406.(證據(jù)分級(jí)：Ⅳ)[13]王興.補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療下肢慢性潰瘍12例[J].新中醫(yī)，2006，11(38)：71-72.(證據(jù)分級(jí)：Ⅲa)[14]蔣理靖.益氣活血湯聯(lián)合人胎盤(pán)組織液治療靜脈曲張性下肢慢性潰瘍35例[J].河南中醫(yī)，2014，34(7)：1298-1299.(證據(jù)分級(jí)：ⅡJadad量表評(píng)分：3分)[15]石岳，白禎祥，孟小英.辨證治療瘡108例[J].山西中醫(yī)學(xué)院報(bào)，2005,3(6):19-20.[16]趙超英，馬勤·滲濕湯加減治療瘡46例療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué),1999，10(5)：73-74.[17]張玉杰.濕潤(rùn)燒傷膏與中藥內(nèi)服治療下肢靜脈瘀血性潰瘍療效觀察[J·中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志，2004，16(4)：312-314.(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