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。紅河州城鎮(zhèn)職工門診特殊病慢性病申報(bào)表姓 名性別年齡參保地工作單位社?？ㄌ?hào)五分近照申報(bào)病種（原有病種）聯(lián)系電話選擇定點(diǎn)1、2、3、主要病史、癥狀體征接診醫(yī)師簽名：科主任簽名：年月日（注： “醫(yī)師簽名 ”一欄必須由中級(jí)及以上職稱的醫(yī)師正楷簽署。）單位意見：醫(yī)院意見：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見：。1。（蓋章）（蓋章）（蓋章）年月日年月日年月日注： 1、“選擇定點(diǎn)”指病種申辦成功后所選擇購藥的兩定機(jī)構(gòu)名稱，選定后兩年不得變更。2 、根據(jù)各病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的要求，申報(bào)資料應(yīng)由二級(jí)及以上公立醫(yī)院提供，提供的病歷資料須加蓋醫(yī)院印章。2。歡迎您的下載，資料僅供參考！致力為企業(yè)和個(gè)人提供合同協(xié)議，策劃案計(jì)劃書，學(xué)習(xí)資料等等打造全網(wǎng)一站式需求。3
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