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。紅河州城鎮(zhèn)職工門診特殊病慢性病申報表姓 名性別年齡參保地工作單位社保卡號五分近照申報病種(原有病種)聯(lián)系電話選擇定點1、2、3、主要病史、癥狀體征接診醫(yī)師簽名:科主任簽名:年月日(注: “醫(yī)師簽名 ”一欄必須由中級及以上職稱的醫(yī)師正楷簽署。)單位意見:醫(yī)院意見:醫(yī)療保險經(jīng)辦機構意見:。1。(蓋章)(蓋章)(蓋章)年月日年月日年月日注: 1、“選擇定點”指病種申辦成功后所選擇購藥的兩定機構名稱,選定后兩年不得變更。2 、根據(jù)各病種準入標準的要求,申報資料應由二級及以上公立醫(yī)院提供,提供的病歷資料須加蓋醫(yī)院印章。2。歡迎您的下載,資料僅供參考!致力為企業(yè)和個人提供合同協(xié)議,策劃案計劃書,學習資料等等打造全網(wǎng)一站式需求。3
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