9A文休克診療指引與規(guī)范

1、MeiWei 81 重點借鑒文檔】休克：診斷與治療指南 休克是患者發(fā)病和死亡的重要原因 典型的臨床體征（例如低血壓和少尿）一般出現(xiàn)的時間較晚，而不出 現(xiàn)典型臨床體征時也不能排除休克的診斷 您應該在重癥監(jiān)護的條件下治療休克患者 休克是什么？為什么它很重要？ 休克是由各種原因引起的臨床狀態(tài)， 是組織血流灌注不足的結果， 血 流灌注不足導致供氧不足， 不能滿足代謝的需求。 這種失衡狀態(tài)導致 組織缺氧和乳酸性酸中毒， 如果沒有立即得到糾正， 會導致進行性的 細胞損傷、多器官功能衰竭和死亡。 休克的病理生理學：總運氧量和組織的氧合作用 組織氧合度的全身性測定指標 為了正確地治療休克， 您應該理解氧輸送和

2、氧耗的基本原理。 一名患 者總的組織運氧量是心輸出量和動脈氧含量的乘積。 動脈氧含量取決 于： 動脈血氧飽和度 血紅蛋白濃度 血漿中溶解的氧氣含量。正常情況下，只有 20-30%的運輸氧量由組織攝取（氧氣的攝取率） 。 其余的氧氣回到靜脈循環(huán)， 可以使用中心靜脈導管測量 （中心靜脈的 氧飽和度） 或者使用肺動脈導管測量肺動脈的氧飽和度 （混合靜脈氧 飽和度）。一般來說，休克與心輸出量、動脈氧飽和度、或者血紅蛋白濃度下降 繼發(fā)運氧量下降有關。為了滿足對氧氣的需求， 并維持穩(wěn)定的耗氧量， 組織通過提高對運輸氧量的攝取率以適應運輸氧量下降。 但是組織攝取的氧氣不能大于運輸氧量的 60%。因此如果運氧

3、量低于 臨界值，組織缺氧會導致混合靜脈氧飽合度 （65%），或者中心靜脈氧 飽和度 （70%）下降，甚至無氧代謝伴隨乳酸濃度升高。分類 休克的發(fā)生與調節(jié)心血管功能的四個主要成分中的一個及以上發(fā)生 變化有關： 循環(huán)血量心率、節(jié)律和收縮力 動脈張力，調節(jié)動脈血壓和組織灌注 靜脈容量血管的張力，調節(jié)回流至心臟的血量和心室的前負荷。 根據(jù)病因，休克可以分為三類：1. 低血容量性休克 低血容量是休克最常見的病因。因為下列因素導致循環(huán)血量不足：MeiWei_81 重點借鑒文檔】【MeiWei 81 重點借鑒文檔】失血（外傷或者胃腸道出血） 體液損失（腹瀉或者燒傷） 第三間隙液體積聚（腸梗阻或者胰腺炎） 。

4、 低血容量的患者，靜脈容量下降導致靜脈回流、每搏輸出量減少，最 終導致心輸出量和運氧量減少。內源性兒茶酚胺可以收縮容量血管， 增加靜脈回流， 患者可以通過增 加內源性兒茶酚胺的濃度， 代償高達 25%的循環(huán)血量減少。 代償期患 者可能出現(xiàn)外周血管收縮和心輸出量下降的體征， 伴四肢冰冷， 皮膚 濕冷和瘀斑，心動過速，毛細血管再充盈時間延長。2. 心源性休克 心源性休克指的是由于心肌泵功能障礙，導致組織灌注不足的狀態(tài)。 如果出現(xiàn)下列表現(xiàn)，通常您可以診斷為心源性休克收縮壓 90mmHg 或者平均動脈壓 （MAP）65mmHg持續(xù) 1 小時以上， 補液治療無效心臟指數(shù) 18mmHg），肺水腫。 首次評

5、估時沒有肺充血和低血壓的癥狀也不能排除心源性休克的診 斷。心源性休克有多種不同的原因。可以分成四類（表 1）。表 1：心源性休克的原因 分類 原因 心肌疾病 心肌梗塞或者缺血 心肌病 心肌炎 心律失常 室性比室上性失律失常更常見 瓣膜疾病 急性主動脈瓣返流 嚴重主動脈狹窄 乳頭肌或者腱索斷裂導致二尖瓣反流 室間隔缺損 阻塞 肺栓塞 張力性氣胸 縮窄性心包炎 心包填塞 心源性休克最常見的原因急性心肌梗塞。MeiWei_81 重點借鑒文檔】MeiWei 81 重點借鑒文檔】5-15%的 ST段抬高型心肌梗塞2.5%的非 ST段抬高型心肌梗塞。因心源性休克入院的患者， 住院死亡率比入院后罹患心源性休

6、克的患 者更高 （75%vs.56%，） 但是急診血管重建術的療效接近。 雖然心源性休克的首次報告見于累及左室 40%以上的大面積心肌梗 塞和更加嚴重的冠狀動脈疾病患者，但是心源性休克也見于非ST 抬高的急性冠脈綜合征。 缺血可能引起舒張性心力衰竭伴舒張末期壓力 升高和每搏輸出量降低， 但是射血分數(shù)正常。 因此左室射血分數(shù)正常 不能排除心力衰竭。3. 血管擴張性休克 血管擴張性休克的患者， 組織不能有效的攝取氧氣， 血管調節(jié)的控制 作用喪失導致血管擴張異常和血流分布異常， 從而導致組織缺氧。 心 輸出量通常保持不變或者升高。血管擴張性休克的原因包括： 嚴重的敗血癥（約占住院人數(shù)的 3%，占重癥

7、監(jiān)護室人數(shù)的 15%） 大腦或者脊髓損傷后的神經(jīng)源性休克會導致血管舒縮的緊張性下降 以及心動過緩過敏性反應藥物反應腎上腺衰竭與周圍性分流 （peripheralshunts）形成有關的罕見疾病，例如慢性肝衰 竭和 Paget氏病。休克的臨床評估 休克的臨床表現(xiàn)主要取決于病因， 但是有多個常見的臨床特征， 應該 可以迅速識別： 四肢冰冷，皮膚濕冷，脈搏微弱（低動力型）或者溫熱、外周血管舒 張、洪脈（高動力型）精神狀態(tài)改變少尿低血壓或者體位性血壓下降 代謝性酸中毒。少尿（尿量 0.5ml/kg/h ）可以反映低動力型休克時腎血流減少， 是血 管內容量不足和心輸出量減少的客觀指標。但是敗血癥對人的腎

8、血流的影響更加復雜，基本上未知。 19 在實驗 性敗血癥中， 62%的患者腎血流下降， 38%的患者無變化或者升高。 敗血癥時心輸出量對腎血流量的影響明顯， 所以如果出現(xiàn)心輸出量下 降，腎血流量通常是減少的，如果心輸出量保持穩(wěn)定或者升高，腎血 流量通常也是保持穩(wěn)定或者升高。 19 但是由于腎臟血管舒張，腎灌MeiWei_81 重點借鑒文檔】MeiWei 81 重點借鑒文檔】注壓通常是下降的。少尿和急性腎衰竭與院內死亡率高度相關。 20 大部分休克患者會出 現(xiàn)低血壓（收縮壓 90mmHg 或者平均動脈壓 65mmHg）。但是在休克 的早期，低血壓可能僅與患者的基線血壓值有關。因此，收縮壓下降 了

9、 40mmHg 以上，就提示即將發(fā)生休克。休克晚期，可能發(fā)生嚴重 的低血壓，必須使用血管加壓藥維持足夠的灌注壓。您可以通過動脈血氣分析評估是否出現(xiàn)代謝性酸中毒。 這反映了由于 無氧代謝導致外周組織灌注差和乳酸濃度增加。休克的首次檢查 休克患者的首次評估的目的是確認潛在病因、 是否存在組織低灌注及 其嚴重程度。需要更多的特異性檢查證實可能的病因（表 2）。表 2：休克的檢查首次檢查全血細胞計數(shù)凝血試驗腎功能和肝功能試驗血糖濃度血培養(yǎng)（在使用抗生素之前采血） 痰、傷口或者其它的可能是感染源的部位的標本培養(yǎng) 肌鈣蛋白水平動脈血氣分析（包括乳酸濃度）心電圖胸部 R 線檢查進一步檢查 心源性或者阻塞性休

10、克的患者應進行超聲心動圖檢查 急性冠脈綜合征的患者應進行冠狀動脈造影 疑似肺動脈栓塞的患者應進行計算機斷層掃描肺血管造影 疑似出血的患者應進行內鏡檢查 疑似胰腺炎的患者應檢查淀粉酶濃度應該怎樣監(jiān)測休克患者？ 您應該在重癥監(jiān)護的條件下監(jiān)測休克患者。這些患者需要持續(xù)監(jiān)測： 血氧飽和度（脈沖式血氧飽和度儀）血壓呼吸頻率深部溫度心電圖。另外，許多患者需要更多有創(chuàng)監(jiān)測。包括： 使用導尿管監(jiān)測每小時尿量MeiWei_81 重點借鑒文檔】【MeiWei 81 重點借鑒文檔】通過有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測獲得血液樣本完成血氣分析、 酸堿平衡和動脈 乳酸濃度的測定，同時監(jiān)測血壓并調整血管活性藥物的用量 通過中心靜脈導管監(jiān)

11、測調整補液量和血管活性藥物用量， 并測量中心 靜脈壓 （CVP。） 雖然中心靜脈壓下降 （65mmHg中心靜脈壓是 8-12mmHgMeiWei_81 重點借鑒文檔】MeiWei 81 重點借鑒文檔】尿量 0.5ml/kg/h中心靜脈氧飽和度 70%（或者混合靜脈氧飽和度 65%） 紅細胞壓積 30%。常用方法 供氧 所有的休克患者都應接受面罩高流量吸氧。 更嚴重的缺氧、 呼吸困難 或者肺水腫的患者， 可能需要持續(xù)氣道正壓通氣。 吸氧的目標是維持 PaO28kPa并降低呼吸作功，從而降低呼吸肌的耗氧。部分休克患者 出現(xiàn)呼吸肌疲勞和酸中毒需要早期插管和機械通氣。 補液治療：補充什么液體？補充多少

12、？ 各型休克的大部分患者都會出現(xiàn)低血容量。 因此，早期復蘇的首要目 標是恢復血容量（增加心輸出量和運氧量） 。 選擇哪一種補充液體， 部分取決于丟失的液體類型。 液體復蘇時可以 使用晶體液（等滲鹽水或者乳酸林格氏液）和膠體液。雖然最常使用 的是生理鹽水，但是我們首選復方乳酸鈉溶液（哈特曼溶液） ，這種 溶液引起高氯性酸中毒、 腎功能障礙， 或者干擾酸堿平衡評估的可能 性較低。然而足量的液體復蘇似乎比補充的液體類型更重要。 雖然沒有證據(jù)支持推薦一種類型的液體優(yōu)于另一種， 但是和晶體液相 比，膠體液具有更加快速、大量擴充血容量的優(yōu)勢。因此，膠體液通 常是補液治療的一線治療方案，其次是晶體液。 SA

13、FE（生理鹽水 vs. 白蛋白溶液的評估）試驗顯示兩組的 28 天死亡率無差異，雖然事后 分析 （posthocanalRsis提） 示敗血癥休克患者使用 4%白蛋白溶液有可能 延長生存期。液體療法應是在 30 分鐘內快速補充 500-1000ml 晶體液 或者 300-500ml 膠體液，重復直至首次復蘇容量達到 20-40ml/kg 體重 的晶體液和 0.2-0.3g/kg 的膠體液（對應的是大部分類型的膠體液 5ml/kg）。應密切監(jiān)測體液復蘇，以便根據(jù)血壓或者每搏輸出量的變 化評估治療反應， 以維持中心靜脈壓 8-12mmHg，或者檢測氧合度和 肺水腫的惡化。部分患者最初對補液治療的反

14、應不佳， 可以使用更具創(chuàng)傷性的血流動 力學監(jiān)測方法評估患者的血容量的狀態(tài)和液體治療的療效。 但是考慮 到液體復蘇的臨床目標是增加心輸出量、 每搏輸出量或者血壓， 這些 參數(shù)可能比前面的指數(shù)更有用。注意早期、大量的補液治療能夠用于嚴重的敗血癥和敗血癥休克的患 者，但如果補液治療不再能夠改善循環(huán)系統(tǒng)功能， 并超出了復蘇的階 段，那么補液治療是有害的。 濫用補液和液體正平衡與更高的患病率 和死亡率有關。下列情況時您應該考慮輸血。1.復蘇階段MeiWei_81 重點借鑒文檔】【MeiWei_81 重點借鑒文檔】中心靜脈氧飽和度下降，紅細胞壓積 35%不一定是運氧能力足夠的必須條件，反而可以增加 血粘度

15、，可能導致已經(jīng)受損的毛細血管循環(huán)出現(xiàn)血流淤滯。 2.復蘇后的階段沒有冠狀動脈疾病的患者，血紅蛋白水平 10-11.1mmol/l ）與重癥疾病的臨床預后差 相關。使用持續(xù)靜脈輸注胰島素的強化胰島素治療 （ITT）嚴格控制血糖 （調整 劑量 使血糖 維持 在8.3mmol/l 的水平，理 想的 狀態(tài)是 4.4-6.1mmol/l ）與重癥手術患者的死亡率下降以及重癥監(jiān)護室所有患 者的死亡率下降相關。 但是多項更新的研究發(fā)現(xiàn)， 在重癥患者混合人 群中使用 ITT會增加嚴重低血糖的發(fā)病率，不能改善存活率。對大部 分重癥患者來說， 小于 8mmol/l 的血糖目標是合理的。 對敗血癥休克 接受皮質類固

16、醇治療的患者來說，這個目標似乎也是正確的。 具體的措施 敗血癥休克 最近發(fā)布了敗血癥休克的治療最新指南。 25 這些指南推薦了敗血癥 休克的早期輔助治療， 這些策略可以顯著改善患者的存活狀況。 這些 策略包括： 在抗生素治療前進行血培養(yǎng)和其它可能感染部位的標本培養(yǎng) 鑒定并控制可能的感染源（例如膿腫引流） 應在證實敗血癥后 1 小時內開始首次經(jīng)驗性靜脈抗生素治療 敗血癥休克使用血管活性藥物的患者， 可以考慮類固醇（氫化可的松， 200-300mg/daR，連續(xù) 7 天） 如果沒有禁忌癥， 多器官衰竭的敗血癥休克患者應開始使用重組人活 化蛋白 C（rhAPC,Rigris。）需要機械通氣的患者應采用 低潮氣量的通氣策略 （6ml/kg預測體重） 聯(lián)合吸氣末平臺壓 30cmH2O。呼氣末正壓的水平不明，但是考慮到 吸氣末平臺壓沒有超過 28-30cmH2O，可能呼氣末正壓高比正壓低可 以更好地保護肺臟。心源性休克MeiWei_81 重點借鑒文檔】【MeiWei 81 重點借鑒文檔】急性心肌梗塞并發(fā)心源性休克的患者， 預后取決于緊急冠狀動脈血運 重建和低心輸出量狀態(tài)的治療情況?，F(xiàn)行指南推薦 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療或者冠狀動脈搭橋手術 （治療選擇） 的早期血 運重建 不適合這些干預措施的患者應接受血管加壓藥和主動脈球