7A版2018年醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

1、MeiWei81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】2016 年醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（內(nèi)科）滿分 350 分項(xiàng) 目分 值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣 分得分質(zhì) 量 管 理50 分51、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 工作，建立科室質(zhì)量管理小組及工作 制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 工作1 、 缺科室質(zhì)量管理小組及制度扣 5 分2、科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)扣 2 分52、每月底最后一天召開科室質(zhì)控小 組會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì) 量管理，有記錄1、 未按規(guī)定召開科室質(zhì)控管理小組會(huì)議每缺一次 扣 2 分2、 缺改進(jìn)工作措施記錄每缺一次扣 0.5 分53、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師法、在未取得

2、執(zhí)業(yè) 醫(yī)師資格，不能獨(dú)立值班、手術(shù)、有 創(chuàng)操作1、 發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立值班每發(fā)生一次扣 1 分2、 發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立會(huì)診每發(fā)生一次扣 1 分3、 發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立手術(shù)每發(fā)生一次扣 2 分4、 發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立有創(chuàng)操作每發(fā)生一次扣 2 分54、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)師以 上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更 新1、 缺全員培訓(xùn)計(jì)劃扣 2 分2、 無主治醫(yī)師及以上人員的知識(shí)更新培訓(xùn)內(nèi)容扣2分55、積極引進(jìn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有相 關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、 討論、記錄和操作規(guī)程、 有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目1、 有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)加 5 分2、 有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記 錄和操作規(guī)程加 5 分

3、3、 有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目加 5 分56、有運(yùn)行病歷自查情況記錄有終末病歷自查情況記錄1、 無運(yùn)行病歷自查情況記錄扣 5 分2、 記錄不完善扣 1 分3、 無終末病歷自查情況記錄扣 5 分MeiWei81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】MeiWei81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】4、 記錄不完善扣 1 分107、有“三基”培訓(xùn)計(jì)劃 有“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄 有“三基”操作考核記錄1、無“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣 2 分2、無“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄扣4 分3、無“三基”操作考核記錄扣 4 分109、重新修訂科內(nèi)常見疾病診療常規(guī)各種手術(shù)操作常規(guī)并落實(shí)1、未按時(shí)限要求修訂診療常規(guī)扣10 分2、未按時(shí)限要求制定各種手術(shù)操作

4、扣10 分3、在醫(yī)療工作中未落實(shí)常規(guī)發(fā)生一次扣0.5 分項(xiàng) 目分 值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣 分得分醫(yī) 療 規(guī) 范40 分201、有醫(yī)療規(guī)章制度 有診療常規(guī) 有技術(shù)操作規(guī)范1、無醫(yī)療規(guī)章制度扣 2 分2、無診療常規(guī)扣 2 分3、無技術(shù)操作規(guī)范扣 3 分有技術(shù)操作規(guī)范102、有合理使用抗生素的規(guī)范，使用1、 缺合理使用抗生素的規(guī)范扣 1 分2、 無用藥指征扣 2 分3、 未按分級(jí)原則用藥，有越級(jí)用藥扣 2 分抗生素要有用藥指征。按分級(jí)原則用 藥，無越級(jí)用藥 3、治療用藥有細(xì)菌培養(yǎng)。4、 抗菌藥物使用率： 住院小于 60%，門診小于 20%） 每增 1%扣 1 分5、 治療用藥無細(xì)菌培養(yǎng)藥敏率

5、不達(dá)標(biāo)扣 10 分（藥 敏率達(dá)標(biāo) 30%）6、 預(yù)防用藥不規(guī)范扣 1 分103、合理檢查、合理用藥、合理治療。 檢查、治療、用藥要符合臨床診斷， 病程記錄中應(yīng)體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與1、 檢查、治療、用藥與臨床診斷不符，病程記錄 中未體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程不相符 1 份病 歷扣 1 分MeiWei81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】MeiWei81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】病程相符。用藥適應(yīng)癥、劑量、療程 和用藥途徑要符合藥品說明書的規(guī) 定，病程中有記錄2、超藥品說明書適應(yīng)癥，劑量、療程一份病歷扣 0.5 分3、病歷出科不合格為單項(xiàng)否決病歷每一例扣4 分醫(yī) 療 核 心 制 度 60 分201、 三級(jí)查房制度： 嚴(yán)

6、格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù) （住院醫(yī)師每天查房 2 次，下班前必 須巡視病人，對(duì)重點(diǎn)病人進(jìn)行交班， 危重病人床前交班并記錄在交班本 上。主治醫(yī)師每天查房 1 次，每周至 少有 2 次查房記錄?？浦魅?、副主任 醫(yī)師以上每周至少查房 1 次）有記錄。 查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，查房時(shí)按查房 規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國內(nèi)外發(fā)展重點(diǎn)解決 治療中的疑難問題與提高醫(yī)療水平 相結(jié)合，注意查房禮儀。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房、醫(yī)務(wù)科抽查、終末病歷質(zhì)控檢查。1、 查房次數(shù)不足扣 1 分2、 查房準(zhǔn)備工作不充分扣 1 分3、 查房形式不規(guī)范扣 1 分4、 病歷中缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄扣 1 分記錄不規(guī)范 扣 0.5 分5、 查房?jī)?nèi)容未能結(jié)合本學(xué)

7、科當(dāng)前進(jìn)展扣 0.5 分6、 查房?jī)?nèi)容對(duì)疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用扣 1 分項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分醫(yī) 療 核 心 制 度51、疑難、危重病歷討論制度： 由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持， 按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行討論并記錄于病歷中1、 無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持 的病歷討論扣 1 分2、 病歷討論未按規(guī)定進(jìn)行，未記錄于病 歷扣 1 分52、會(huì)診制度：會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為醫(yī)療組長(zhǎng)以上人員在 241、 會(huì)診醫(yī)師不具備會(huì)診資格，每發(fā)現(xiàn)一 人次扣 0.5 分MeiWei81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】MeiWei81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】40 分小時(shí)內(nèi)完成 （平診） 急診、 會(huì)診應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)到現(xiàn)場(chǎng)

8、2、 病歷中無會(huì)診記錄扣 2 分104、死亡病歷討論制度： 應(yīng)在患者死亡 1 周內(nèi)討論，由科主任或 副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄于病 歷中1、 死亡病例未討論扣 4 分2、 討論時(shí)間超過規(guī)定期限扣 2 分3、 病歷中缺討論記錄扣 1 分105、首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制及專病專治原則， 按科室流程規(guī)范要求，接診做到合理分 流患者。首診醫(yī)師不能以任何理由推諉 或拒絕診治患者，如患者病情屬其他科 室疾病，應(yīng)轉(zhuǎn)科診治。在未確定接受科 室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)1、 未執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制每一次扣 1 分2、 首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉現(xiàn) 象每人次扣 2 分3、 如屬其他疾病，首診醫(yī)師未

9、安排患者 轉(zhuǎn)科，或收治非本專業(yè)患者，每人次 扣 0.5 分4、 對(duì)疑難病例，首診醫(yī)師未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī) 師每人次扣 0.5 分5、 對(duì)病情涉及多個(gè)科的患者， 首診醫(yī)師， 未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室每 人次扣 1 分106、晨會(huì)與值班交接班制度： 醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，必須離崗時(shí)要向 值班護(hù)士說明去向，并攜帶通訊工具， 值班期間遇有重大搶救、大型手術(shù)、突 發(fā)事件，即刻向上級(jí)醫(yī)師、上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng) 示匯報(bào)?？剖医⑨t(yī)師交接班記錄本， 每班有記錄。 （白班下午下班前要進(jìn)行 交班）交接班重點(diǎn)內(nèi)容： 新入院、 危重、 當(dāng)日手術(shù)、術(shù)后三天之內(nèi)病人，危重病 人要做到書面與床頭雙交接班1、 早 8 點(diǎn)未按時(shí)晨會(huì)交接班每

10、一次扣 2 分2、 值班時(shí)間脫離崗位發(fā)現(xiàn)一次扣 1 分3、 離崗未告知值班護(hù)士去向發(fā)現(xiàn)一次扣0.5 分4、 交接班本存在漏交或漏接發(fā)現(xiàn)一次扣1分5、 交班內(nèi)容有缺陷不規(guī)范發(fā)現(xiàn)一次扣0.5 分6、 值班期間遇有重大搶救大型手術(shù)未請(qǐng) 示匯報(bào)發(fā)現(xiàn)一次扣 2 分MeiWei81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】MeiWei81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】醫(yī) 療 安 全30 分101、醫(yī)生要熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 內(nèi)容要求， 落實(shí)科室防范醫(yī)療糾紛及事 故發(fā)生的重要措施，制定科室醫(yī)療差 錯(cuò)及事故處理制度 ，建立醫(yī)療差錯(cuò)及 事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故 要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科。抽查內(nèi)容：1、 科室人員對(duì)條例內(nèi)容不了解每人 次扣 0

11、.52、 醫(yī)務(wù)人員不掌握緊急封存病歷程序每 人次扣 0.5 分3、 醫(yī)生不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后的 報(bào)告處理程序每人次扣 0.5 分項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分醫(yī) 療 安 全30 分4、 未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本扣 4 分5、 未及時(shí)對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故進(jìn)行 討論登記每發(fā)生一次扣 2 分6、 醫(yī)療差錯(cuò)及事故未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科， 每發(fā)生一次扣 2 分7、 發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故按院方處理決定 執(zhí)行102、認(rèn)真落實(shí)告知制度，充分尊重患者權(quán)益1、 對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣 0.5 分2、 未落實(shí)告知制度，每一例扣 4 分103、制定科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案， 熟練掌握，反應(yīng)迅速，有

12、明確的人員替 代制度，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，確 保人員按時(shí)到位1 、 缺科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案扣2分2、 抽查科室人員對(duì)急危重患者應(yīng)急預(yù)案 不熟悉每人次扣 0.5 分3、 缺搶救設(shè)備操作規(guī)程扣 2 分4、科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備每人次扣 0.5 分5、缺人員緊急替代制度或聯(lián)系通訊工具不暢通扣 2 分MeiWei81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】MeiWei81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】醫(yī)療 文書 100 分1、門診病歷書寫規(guī)范2、門診處方書寫規(guī)范1、抽查門診病人未按規(guī)定書寫門診病歷每發(fā)生一例扣 2 分2、門診病歷書寫不規(guī)范每發(fā)生一例扣0.5分3、門診處方書寫不規(guī)范每一張扣0.1 分3、住院病歷書

13、寫規(guī)范1、單項(xiàng)否決病歷及 75 分病歷不能出科 室，每出科一份病歷扣 4 分2、病例中的缺陷內(nèi)容要在 3 至 7 日內(nèi)， 到病案室進(jìn)行修正，超期一例扣 0.5 分文字資料1、質(zhì)控小組會(huì)議記錄（每月召開一次）2、交接班記錄3、三基培訓(xùn)及考核記錄4、醫(yī)療差錯(cuò)登記本5、死亡病歷討論記錄6、搶救記錄7、疑難病例討論記錄8、藥物不良反應(yīng)記錄9、每季度工作小結(jié)注： 1、醫(yī)療組長(zhǎng)每月自查運(yùn)行病歷。 2、科主任每月抽查終末病歷。 終末病歷于出院 72 小時(shí)上交病案室。 3、每月科室三基考核（試卷及成績(jī)單）2016 年內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)指標(biāo)項(xiàng)目目標(biāo)值統(tǒng)計(jì)備注床位使用率60%-93%平均住院日8天MeiWei8

14、1- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】MeiWei81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者滿意度95%甲級(jí)病案率90%入出院診斷符合率95%處方合格率99%完成政府指令性任務(wù)比例 （ 包括義診、醫(yī)療保障、突 發(fā)事件應(yīng)急 ）100%法定傳染病報(bào)告率100%重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%醫(yī)療不良事件報(bào)告例數(shù)每月 1 件檢查治療履行告知率100%院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10 分鐘急救物品完好率100%危重癥患者例數(shù)危重癥患者比例搶救例數(shù)搶救成功率80%死亡例數(shù)科室重點(diǎn)疾病治愈好轉(zhuǎn)率90%住院時(shí)間超 30 天人數(shù)0天門診患者抗菌藥物使用率20%住院患者抗菌藥物使用率60%醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量自查工作月報(bào)MeiWei81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】MeiWei81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】 年月日項(xiàng)目項(xiàng)目病區(qū)病床開放數(shù)三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)月收住院人數(shù)交接班制度落實(shí)（特別白班下班前交班）月出院人數(shù)疑難