臨床常見慢性傷口的護(hù)理

1、北京協(xié)和醫(yī)院 史冬雷寫在課前的話 臨床常見的困難傷口主要包括外傷軟組織缺損、輸液外滲、延遲愈合的手術(shù)切口、外 科引流管傷口、 癌性傷等，不同的困難傷口有各自的特點。通過本課程學(xué)習(xí)，您將充分掌握 臨床常見的各種困難傷口的護(hù)理措施。一、外傷軟組織缺損的護(hù)理（一）基本概念 外傷軟組織缺損是指由于外傷如碾壓、挫裂傷、撕脫傷導(dǎo)致大面積軟組織缺損，常合 并有嚴(yán)重污染。（二）外傷性軟組織缺損的特點 外傷性軟組織缺損的特點為：范圍大、深度深、出血多、滲液多、疼痛嚴(yán)重、易感染、 難愈合。（三）Gustilo 度分型1. 度：傷口長度小于 1cm，骨折尖端刺破皮膚，無碾壓傷，污染和軟組織損傷較輕。2. 度：傷口長

2、度大于 1cm，軟組織損傷較廣泛但無撕脫傷，有輕度或中度碾壓挫傷， 傷口有中等度污染，中等度粉碎性骨折。3. 度：軟組織廣泛損傷，有嚴(yán)重碾壓傷，傷口重度污染，粉碎性骨折。度分以下 三型：（1） A 型：創(chuàng)面有足夠軟組織覆蓋骨折部位。（2） B型：有廣泛軟組織損傷、缺損，清創(chuàng)后需用皮瓣覆蓋創(chuàng)面。（3） C型：伴有需要修補(bǔ)的動脈損傷。（四）外傷性軟組織缺損的修復(fù)過程1. 防御階段（或稱炎癥階段）：是人體對損傷傷口的即刻反應(yīng)，主要是止血和炎癥。 結(jié)果為控制出血和建立一個清潔的傷口床。 清潔傷口的炎癥階段大約持續(xù) 3 天左右； 壞死和 感染傷口的炎癥階段延長，傷口愈合會延遲。2. 增生階段（或稱成纖維

3、細(xì)胞增殖階段）：此階段軟組織的缺損由新生肉芽組織填充， 主要成分是肉芽和上皮。二期愈合傷口，此階段也可發(fā)生收縮以減少缺損的面積。3. 成熟階段 （或稱修復(fù)階段） ：是全層傷口愈合的最后階段， 從傷口閉合開始可持續(xù) 1 年或更長。成熟階段傷口易再破潰，因此愈合后保護(hù)很重要。（五）外傷性軟組織缺損的處理對于外傷性軟組織缺損，在不同時期分別應(yīng)采取什么樣的處理措施？1. 早期處理（1）清創(chuàng)，應(yīng)在傷后 68 小時內(nèi)完成。切除已失去活性的組織，用大量生理鹽水沖 洗創(chuàng)面，清除壞死組織碎片、異物和細(xì)菌。（2）如果有骨折先復(fù)位和固定。（3）修復(fù)需要重建的血管、神經(jīng)、肌腱。（4）按負(fù)壓封閉引流技術(shù)原則覆蓋和封閉創(chuàng)

4、面。2. 非外科 /保守處理：（1）清洗：生理鹽水沖洗傷口。對嚴(yán)重污染或感染或壞死組織的傷口，可先用雙氧水 沖洗，再用生理鹽水沖洗。（2）清創(chuàng)：對有腐肉和壞死組織的傷口，選擇自溶清創(chuàng)和保守性銳器清創(chuàng)相結(jié)合的方 法。（3）敷料選擇：炎癥階段選擇吸收性敷料或消炎抗菌敷料。增生階段選擇水膠體糊劑 敷料或藻酸鹽敷料促進(jìn)組織愈合，上皮化階段使用水膠體片型敷料促進(jìn)上皮化。（4）效果評價：傷口愈合率 %=（處理前傷口面積處理后傷口面積）處理后傷口面 積 100%。研究認(rèn)為，如果傷口愈合率 40%，預(yù)示傷口能夠通過保守處理而愈合。縮短愈 合時間是傷口治療的全球金標(biāo)準(zhǔn)。二、輸液外滲傷口的護(hù)理（一）基本概念 在靜

5、脈輸液治療過程中或完成治療后，由于各種原因的液體外滲，導(dǎo)致局部組織變性 壞死所致的軟組織缺損，形成輸液外滲傷口。（二）輸液外滲傷口形成的原因1. 局部原因 血管脆性增加或毛細(xì)血管通透性增高、末梢血液回流障礙導(dǎo)致局部藥物濃度過高刺激 內(nèi)皮細(xì)胞。2. 全身因素 血液系統(tǒng)疾病、休克、血管疾?。ㄑ苎住⒚}管炎、靜脈曲張等）、心肺疾?。ㄐ墓?能衰竭、 呼吸衰竭等） 、高齡、 久病臥床、 長期輸液治療、極度消瘦、營養(yǎng)不良、 腫瘤晚期、 自身免疫性疾病等容易發(fā)生輸液外滲傷口。3. 藥物因素（1）藥物酸堿度刺激：如皂堿類藥物。（2）藥物本身可強(qiáng)烈收縮或擴(kuò)張血管：如血管活性藥物。（3）藥物本身毒性大：如腫瘤化療

6、藥物。（4）藥物滲透壓高：如各類脫水劑（ 20%甘露醇、 50%葡萄糖等）。4. 環(huán)節(jié)因素靜脈穿刺導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷、輸液速度快、液體溫度低、室內(nèi)溫度低等。（三）輸液外滲傷口的特征 輸液外滲傷口的特征是疼痛、腫脹、皮膚組織早期發(fā)紅，伴或不伴有水皰，逐漸變?yōu)樯n白、褐色或黑色，組織變性到壞死，形成全層傷口，嚴(yán)重者伴有肌腱、血管外露。（四）輸液外滲傷口的處理1. 輸液外滲的早期處理早期處理的原則為：立即停止原位輸液，拔針前回抽；局部封閉；化療液體滲漏禁止 熱敷要冷敷；抬高患肢；保護(hù)腫脹區(qū)皮膚免受損傷。輸液外滲傷口的早期處理原則不包括（）A. 停止原位輸液，拔針前 回抽B. 局部封閉C. 化療液體滲漏應(yīng)

7、熱敷D. 抬高患肢正確答案： C 解析：化療液體滲漏禁止熱敷要冷敷，因為熱敷會促使組織進(jìn)一步腫脹、壞死，所以 答案選 C。2. 壞死傷口（褐色或黑色）的處理（1）清創(chuàng)采用自溶清創(chuàng)；（2）管理滲液和保護(hù)周圍皮膚；（3）使用吸收性敷料，如藻酸鹽敷料、泡沫敷料等。3. 感染傷口的處理 處理原則是清潔傷口、控制感染。清潔主要用雙氧水和生理鹽水沖洗，控制感染一般 用銀離子敷料。三、術(shù)后延遲愈合傷口的護(hù)理（一）概念 外科手術(shù)按手術(shù)的部位或臟器的不同，愈合的時間也有所不同，因此，手術(shù)拆線的時 間也不一致， 但一般不超過 14 天。一旦到規(guī)定時間拆線后， 發(fā)現(xiàn)傷口的某一部分并未愈合， 甚至整個切口都愈合不良。

8、（二）切口延遲愈合的原因1. 全身因素的影響1）高齡；2）肥胖：脂肪層過于肥厚，手術(shù)采用電刀進(jìn)腹，很易造成脂肪液化；3）營養(yǎng)狀況不佳；4）新陳代謝紊亂的疾?。喝缣悄虿　⒛I功能衰竭、痛風(fēng)等疾病；5）藥物的使用：化療藥物，類固醇藥物等。2. 局部因素的影響（1）切口感染：局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及膿性分泌物或滲出液，甚至傷口有異味出 現(xiàn)，患者體溫升高、血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)增多、中性粒細(xì)胞增高。（2）局部傷口干燥：患者手術(shù)時，由于醫(yī)生用電刀切割皮膚溫度控制不當(dāng)致使傷口過 于干燥、燒灼、細(xì)胞變性、壞死、發(fā)黑、結(jié)痂而延緩了傷口愈合，甚至造成局部傷口部分層 面裂開。（3）局部傷口縫合不當(dāng)：傷口縫合過緊、過密

9、可使局部血液循環(huán)阻礙；縫合得過疏， 切口間存在間隙，使組織液從間隙內(nèi)滲出，影響傷口愈合。（三）常見臨床表現(xiàn)1. 全身癥狀：感染可出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、甚至寒戰(zhàn)、高熱等全身感染的癥狀。實驗室檢 查白細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞比例增高。2. 切口局部癥狀：一般在術(shù)后 3 天出現(xiàn)局部癥狀，切口外觀呈紅色，或部分呈紫色， 壓之有滲出液，呈淺紅色，混濁。切口局部略有膿腫，擠壓后有疼痛，如有感染，則有時傷 口有異味。（四）治療原則1. 術(shù)后 24h 應(yīng)密切觀察切口的情況，包括有無出血、滲液、傷口對合情況，及早發(fā)現(xiàn) 傷口愈合不良的情況。2. 如果發(fā)現(xiàn)傷口腫脹、滲出較多，可用消毒紗布擠壓傷口，觀察傷口有無滲出、滲出

10、液的色、質(zhì)、量。3. 滲出液較多的傷口應(yīng)在局部用鹽水紗條或藻酸鹽敷料條從二針間的間隙中進(jìn)行引 流。4. 如有必要可拆除部分縫線，觀察切口是否與腹腔貫通，并仔細(xì)檢查切口底部（傷口 床）的情況，作進(jìn)一步處理。5. 觀察全身癥狀，包括體溫、血象等。6. 保護(hù)性抗生素使用，預(yù)防細(xì)菌感染。7. 傷口滲出液可作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，為治療提供依據(jù)。8. 根據(jù)傷口的評估情況，選擇傷口處理的方法。9. 切口用生理鹽水清洗。如延遲愈合的切口清潔、紅潤、肉芽組織生長良好，可考慮 二期縫合或用蝶形膠布將切口拉合，促進(jìn)其早日愈合。滲液較多、 感染嚴(yán)重、 愈合的方法處理。10. 延期愈合的切口，若較大、可按慢性傷口處理原

11、則采用濕性（五）病例1. 病例 1：圖中為肝癌右半肝切除術(shù)后 敷料、腹帶、衣褥，換藥 q4h，傷口瘺道與腹腔相通，基底肉芽蒼白， 紗條填塞，二次手術(shù)清創(chuàng)縫合，靜脈應(yīng)用營養(yǎng)制劑、白蛋白。傷口換藥 用清創(chuàng)膠、 脂質(zhì)水膠體、 藻酸鹽填充條和滲液吸收貼，每天換藥一次， 舒適感增加，而且醫(yī)患均樂于接受。換藥6 周傷口完全愈合。2.病例 2：胰腺癌行胰體尾切除術(shù)后 16 天的傷口，主要使用了清創(chuàng)膠和藻酸鹽填充條 處理，隔日換藥一次。如傷口形成膿腫，應(yīng)拆除部分或全部縫線；如膿腫位于腱膜之下，應(yīng) 將腱膜縫線拆除，充分引流排盡膿液。換藥 5 天后，二期縫合出院， 1周后門診拆線，完全 愈合。+），浸濕傳統(tǒng)方法8

12、 天的患者，特點為：腹水滲出（停止生長。3 天， 3 天內(nèi)主要使傷口換藥 3 天后病人四、外科引流管的護(hù)理外科常見的引流管有胃腸減壓腹腔引流、胸腔閉塞引流、乳腺術(shù)后的負(fù)壓引流、留置 導(dǎo)尿管引流和各種造口引流。（一）引流的目的1. 預(yù)防嚴(yán)重感染：急診腹腔外傷，選擇性的大手術(shù)污染比較嚴(yán)重，手術(shù)區(qū)內(nèi)滲血較嚴(yán) 重，可能會有積血；2. 降低局部壓力：如膽道術(shù)后 T管引流；3. 預(yù)防吻合口瘺；4. 促進(jìn)臟器功能恢復(fù)：如胸腔閉式引流，可促進(jìn)肺的早日膨脹，盡早恢復(fù)肺功能。（二）引流管的護(hù)理對外科引流管應(yīng)采取什么樣的護(hù)理措施？對引流管周圍皮膚應(yīng)如 何護(hù)理？1. 妥善固定；2. 保持引流通暢；3. 嚴(yán)密觀察引流液

13、，避免逆行感染；4. 引流管需經(jīng)常擠壓，放置時間過長者更換引流管；5. 合適體位，保持引流暢通。（三）引流管周圍皮膚護(hù)理1. 保護(hù)引流管周圍的皮膚，避免引流液的刺激，可使用皮膚保護(hù)膜、保護(hù)粉等。2. 可用無菌的傷口敷料如水膠體敷料。3. 嚴(yán)密觀察引流管周圍皮膚的情況，觀察有無皮膚過敏，或皮膚感染。五、癌性傷口的護(hù)理具有侵蝕性；生長速度快；在體表形成隆起包塊和皮膚潰破，常伴有感染、惡臭、易 出血； 腫瘤手術(shù)后殘留惡性腫瘤細(xì)胞的進(jìn)一步生長導(dǎo)致組織異常增生、潰破、感染；在手術(shù)切口部位， 腫瘤的復(fù)發(fā)或擴(kuò)散時可發(fā)展為一個不愈合的外科手術(shù)傷口；易出血、易感染、滲出多、有特殊的臭味。(二)放療的皮膚護(hù)理 放

14、療患者預(yù)防性皮膚護(hù)理方法包括：放療期間，避免在皮膚上使用含鋅膏劑、鋁糊劑 等；避免陽光直射皮膚，穿寬松的衣服和戴太陽鏡；使用洗劑溫和的清洗皮膚。在日常生活中，常因不慎意外而形成傷口，一般而言都能自我愈合；但若傷口一直停留在某一愈合過程的階段中(通常在發(fā)炎期)及無法愈合時間超過三個月以上時，我們稱為慢性傷口。影響因素包括：血管機(jī)能不全、免疫力降低、老化等全身性因素及傷口未正確、有效處理的局部性因素以及個人營養(yǎng)與 新陳代謝等。一旦出現(xiàn)慢性傷口應(yīng)采取積極而合理的護(hù)理措施。3 、通過活動，使學(xué)生養(yǎng)成博覽群書的好 習(xí)慣。B比率分析法和比較分析法不能測算出各因素的影響程度。 C采用約當(dāng)產(chǎn)量比例法，分配原材

15、料費用與分配加工費用所用的完工率都是一致的。 C采用直接分配法分配輔助生產(chǎn)費用時，應(yīng)考慮各輔助生產(chǎn)車間之間相互提供產(chǎn)品或勞務(wù)的情況。錯 C產(chǎn)品的實際生產(chǎn)成本包括廢品損失和停工損失。C成本報表是對外報告的會計報表。 C成本分析的首要程序是發(fā)現(xiàn)問題、分析原因。C成本會計的對象是指成本核算。 C成本計算的輔助方法一般應(yīng)與基本方法結(jié)合使用而不單獨使用。C 成本計算方法中的最基本的方法是分步法。 XD當(dāng)車間生產(chǎn)多種產(chǎn)品時， “廢品損失” 、“停工損失”的借方余額，月末均直接記入該產(chǎn)品的產(chǎn)品成本 中。D定額法是為了簡化成本計算而采用的一種成本計算方法。 F“廢品損失”賬戶月末沒有余額。F 廢品損失是指在生

16、產(chǎn)過程中發(fā)現(xiàn)和入庫后發(fā)現(xiàn)的不可修復(fù)廢品的生產(chǎn)成本和可修復(fù)廢品的修復(fù)費用。 F分步法的一個重要特點是各步驟之間要進(jìn)行成本結(jié)轉(zhuǎn)。( )G各月末在產(chǎn)品數(shù)量變化不大的產(chǎn)品，可不計算月末在產(chǎn)品成本。錯G工資費用就是成本項目。 ( ) G歸集在基本生產(chǎn)車間的制造費用最后均應(yīng)分配計入產(chǎn)品成本中。對J 計算計時工資費用，應(yīng)以考勤記錄中的工作時間記錄為依據(jù)。( )J 簡化的分批法就是不計算在產(chǎn)品成本的分批法。( )J簡化分批法是不分批計算在產(chǎn)品成本的方法。對 J加班加點工資既可能是直接計人費用，又可能是間接計人費用。J 接生產(chǎn)工藝過程的特點，工業(yè)企業(yè)的生產(chǎn)可分為大量生產(chǎn)、成批生產(chǎn)和單件生產(chǎn)三種， X K可修復(fù)廢

17、品是指技術(shù)上可以修復(fù)使用的廢品。錯K可修復(fù)廢品是指經(jīng)過修理可以使用，而不管修復(fù)費用在經(jīng)濟(jì)上是否合算的廢品。 P品種法只適用于大量大批的單步驟生產(chǎn)的企業(yè)。Q企業(yè)的制造費用一定要通過“制造費用”科目核算。 Q企業(yè)職工的醫(yī)藥費、醫(yī)務(wù)部門、職工浴室等部門職工的工資，均應(yīng)通過“應(yīng)付工資”科目核算。 S生產(chǎn)車間耗用的材料，全部計入“直接材料”成本項目。S 適應(yīng)生產(chǎn)特點和管理要求，采用適當(dāng)?shù)某杀居嬎惴椒ǎ浅杀竞怂愕幕A(chǔ)工作。( )W完工產(chǎn)品費用等于月初在產(chǎn)品費用加本月生產(chǎn)費用減月末在產(chǎn)品費用。對 Y“預(yù)提費用”可能出現(xiàn)借方余額，其性質(zhì)屬于資產(chǎn)，實際上是待攤費用。對Y 引起資產(chǎn)和負(fù)債同時減少的支出是費用性支出。XY 以應(yīng)付票據(jù)去償付購買材料的費用，是成本性支出。XY原材料分工序一次投入與原材料在每道工序陸