額眶顴入路及其應(yīng)用簡介

1、額眶顴入路的臨床應(yīng)用,額眶顴入路的歷史,Yasargil 經(jīng)典的額顳開顱 - 翼點入路 Jane（1982）打開部分眶頂 Al-Mefty（1983）打開眶上壁和外側(cè)壁 額眶顴開顱： Pellerin（1984）顱眶溝通腫瘤 Hakuba（1986）鞍旁海綿竇腫瘤及基底動脈瘤 Spetzler（1992）前、中顱底及斜坡上1/3的 腫瘤、動脈瘤及海綿狀血管瘤,顱底手術(shù)概念的演變,強調(diào)通過打開骨性結(jié)構(gòu)，減少腦組織的牽拉，以取得滿意的顯露 眶顴入路 去除眶上壁和外側(cè)壁以及顴弓，顯露海綿竇及上斜坡,增加骨質(zhì)的去除 增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，延長手術(shù)時間 如何平衡？ 是否真的擴大了顯露 醫(yī)生的經(jīng)驗，個人手

2、術(shù)風(fēng)格 操作角度,對額眶顴入路的基本評價,額眶顴入路及其改良,在常規(guī)翼點入路基礎(chǔ)上Pterional approach 去除眶緣，眶頂，眶外側(cè)壁及顴弓 Rim, roof and lateral wall of the orbit, as well as the zygomatic arch,美容Cosmetic Safe 面神經(jīng)額支的保護 避免顳肌萎縮 充分顯露，避免咬除骨組織 縮短工作距離 擴大術(shù)野及視角，改善照明和儀器使用 Narrow space wide portal,額眶顴入路的優(yōu)點,Supine 30-60 to the side opposite to the surgical

3、 incision Malar eminence most superior point Head fixation,額眶顴入路 體位和切口,切口設(shè)計,耳屏前方Tragus 耳屏前1cm，顴弓下緣 弧形切口curvilinear manner 對側(cè)瞳孔中點延長線與發(fā)際相交處 注意：必須保留顳淺動脈后支 切口向下延長不要超過下頜關(guān)節(jié)平面，避免損傷面神經(jīng) 帽狀腱膜下脂肪墊subgaleal fat pad 注意面神經(jīng)額支的走行及保護 骨膜下分離顳肌subperiosteal technique 慎用單極，避免顳肌萎縮 硬膜懸吊dural tacking sutures 擺動鋸reciprocati

4、ng saw,眶上神經(jīng)的保護 眶上神經(jīng)孔 標(biāo)準(zhǔn)翼點骨瓣 六步法 眶顴Removal 顴突根部，切斷顴弓 顴突平面上橫斷顴骨，直達眶下裂 眶上緣和眶頂（眶上神經(jīng)孔外側(cè)1-2mm 眶上裂和眶下裂之間 軟組織的游離 硬膜切口 針對一些特殊病變的改良，如磨除前床突,額眶顴入路 骨性部分,術(shù)野顯露過程,硬膜翻轉(zhuǎn) 銳性分離視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈周圍的蛛網(wǎng)膜 腦脊液引流 腦室穿刺Ventriculostomy、腰穿Lumbar drain、終板造瘺Lamina terminales expose Bony approach + Brain relaxation,病例 1 基底動脈瘤,病例 1 基底動脈瘤,病例 1

5、 基底動脈瘤,病例 1 基底動脈瘤,入路選擇要素,對出血的有效控制Vascular control 保留穿通動脈Perservation of perforating artery 犧牲骨性結(jié)構(gòu)maximize bone removal 減少腦組織牽拉（ Less brain retraction） 擴大顯露范圍improve sxposure,對出血的控制,切除部分直回Gyrus rectus 打開縱裂 Recurrent arteries of Heubner 下丘腦 Temporary clip Removal of hematomas Self-retaining retractor

6、blades ?,手術(shù)的目的,動脈瘤 exclude it from the circulation TCD monitoring Aneurysm trapping with or without distal revascularization Side-to-side A2-to-A2 anastomoses,輔助手段,術(shù)中腦血管造影Intraoperative Angiography 術(shù)中腦血流監(jiān)測 Intraoperative Monitoring 巴比妥麻醉Barbiturate Administration 術(shù)中輕低溫Mild hypothermia 33-35C 銳性分離Sha

7、rp dissection 避免術(shù)中低血壓No Hypotension,其他選擇,標(biāo)準(zhǔn)翼點入路 + 良好的牽開器 血管變異 Vascular anomalies CT angiography,嚴密縫合硬膜 骨瓣復(fù)位 無需額外的顱骨重建 注意解剖復(fù)位，層次對合,額眶顴入路 關(guān)顱,并發(fā)癥,眶周瘀腫Periorbital bruising and swelling Tarsorrhaphy眼瞼縫合術(shù) 搏動性突眼Pulsatile exophthalmus 額神經(jīng)損傷Frontalis nerve injury Enophthalmos 眼球內(nèi)陷 Orbital entrapment 復(fù)視Diplop

8、ia 失明Blindness Zygomatic separation Bone reabsorption Cerebrospinal fluid fistulas Infection,病例 2 基底動脈瘤,病例 2 基底動脈瘤,病例 2 基底動脈瘤,病例 2 基底動脈瘤,病例 3 眼動脈段動脈瘤,病例 3 眼動脈段動脈瘤,參考文獻,Joseph M. Zabramski, Talat Kiris, Suresh K. Sankhla, et al. Orbitozygomatic craniotomy. Journal of Neurosurgery, Vol. 89, August, 19

9、98: 336-341 L. Fernando Gonzalez, Neil R. Crawford, Michael A. Horgan, et al. Working area and angle of attack in three cranial base approaches: pterional, orbitozygomatic, and maxillary extension of the orbitozygomatic approach. Neurosurgery, Vol. 50, No. 3, March 2002: 550-557 Howard A. Riina, G. Mic