上海市實驗幼兒園新生入園報名表

1、上海市實驗幼兒園新生入園報名表幼兒姓名：性別出生年月： 年 月 日原在何托、幼機構(gòu)：家庭成員關(guān)系姓名年齡學(xué)歷工作單位（部門）職稱單位電話和移動電話休息時間父親母親主要接送人或同室居住者關(guān)系姓名退休否工作單位聯(lián)絡(luò)電話家庭地址（請準確填寫實際居住地址）電話郵編戶口所在地：該幼兒戶籍屬于以下何種情況，請在選項中打“”本區(qū)_外區(qū)_外籍_外省市_ 臺灣籍_其他聯(lián)系地址電話：保健要點是否有過入廁訓(xùn)練： 是 否午睡時是否使用尿布： 是 否是否自己吃飯： 是 否是否挑食： 喜食_、厭食_是否會穿脫衣服： 會 否午睡是否有特殊習(xí)慣：無 有：_備注請家長仔細閱讀本備注事宜，本著對孩子和學(xué)校負責(zé)的態(tài)度，如實填寫，如

2、因填寫情況不明或不實所造成的兒童病情延誤或救治措施不力而形成成果的，責(zé)任由填寫者自負。一、如果您的孩子在園內(nèi)身體不適或遭突發(fā)事件，您希望（請選擇）：1、委托幼兒園帶孩子就醫(yī)或采取應(yīng)急措施。（ ）2、委托幼兒園邊采取措施邊告知家長。（ ）3、先告知家長，由家長決定怎么辦。（ ）4、緊急聯(lián)絡(luò)人電話：二、您的孩子曾患過哪種疾?。ㄕ堅诩膊∶Q上打“”）水痘 皮膚病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 腎病 腮腺炎 癲癇病風(fēng)疹 貧血 其他（請寫明疾病名稱）_、_三、對哪些食物過敏？無（ ）；有（ ）主要是：_四、對哪些藥物過敏？無（ ）；有（ ）主要是：_我對以上事項均已知曉、認可，并如實向幼兒園反映孩子的健

3、康狀況。家長簽名：_報名日期報名老師簽名分配班級是否愿意調(diào)劑至陽光園其他需說明的事項上海市實驗幼兒園2009年新生入園報名表幼兒姓名：性別出生年月： 年 月 日幼兒身份證號碼：家庭成員關(guān)系姓名年齡學(xué)歷工作單位（部門）職稱移動電話和身份證號碼休息時間父親母親主要接送人或同室居住者關(guān)系姓名退休否工作單位聯(lián)絡(luò)電話家庭地址（請準確填寫實際居住地址）電話郵編戶口所在地：該幼兒戶籍屬于以下何種情況，請在選項中打“”本區(qū)_外區(qū)_外籍_外省市_ 臺灣籍_其他聯(lián)系地址電話：保健要點是否有過入廁訓(xùn)練： 是 否午睡時是否使用尿布： 是 否是否自己吃飯： 是 否是否挑食： 喜食_、厭食_是否會穿脫衣服： 會 否午睡是

4、否有特殊習(xí)慣：無 有：_備注請家長仔細閱讀本備注事宜，本著對孩子和學(xué)校負責(zé)的態(tài)度，如實填寫，如因填寫情況不明或不實所造成的兒童病情延誤或救治措施不力而形成成果的，責(zé)任由填寫者自負。一、如果您的孩子在園內(nèi)身體不適或遭突發(fā)事件，您希望（請選擇）：1、委托幼兒園帶孩子就醫(yī)或采取應(yīng)急措施。（ ）2、委托幼兒園邊采取措施邊告知家長。（ ）3、先告知家長，由家長決定怎么辦。（ ）4、緊急聯(lián)絡(luò)人電話：二、您的孩子曾患過哪種疾?。ㄕ堅诩膊∶Q上打“”）水痘 皮膚病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 腎病 腮腺炎 癲癇 心臟病風(fēng)疹 貧血 其他（請寫明疾病名稱）_、_三、對哪些食物過敏？無（ ）；有（ ）主要是：_四

5、、對哪些藥物過敏？無（ ）；有（ ）主要是：_我對以上事項均已知曉、認可，并如實向幼兒園反映孩子的健康狀況。家長簽名：_報名日期報名老師簽名分配班級報名時間其他需說明的事項上海市實驗幼兒園2010年新生入園報名表幼兒姓名：性別出生年月： 年 月 日幼兒身份證號碼：家庭成員關(guān)系姓名年齡學(xué)歷工作單位（部門）職稱移動電話和身份證號碼休息時間父親母親主要接送人或同室居住者關(guān)系姓名退休否工作單位聯(lián)絡(luò)電話家庭地址（請準確填寫實際居住地址）電話郵編戶口所在地：該幼兒戶籍屬于以下何種情況，請在選項中打“”本區(qū)_外區(qū)_外籍_外省市_港_ 澳_ 臺籍_其他聯(lián)系地址電話：保健要點是否有過入廁訓(xùn)練： 是 否午睡時是否

6、使用尿布： 是 否是否自己吃飯： 是 否是否挑食： 喜食_、厭食_是否會穿脫衣服： 會 否午睡是否有特殊習(xí)慣：無 有：_備注請家長仔細閱讀本備注事宜，本著對孩子和學(xué)校負責(zé)的態(tài)度，如實填寫，如因填寫情況不明或不實所造成的兒童病情延誤或救治措施不力而形成成果的，責(zé)任由填寫者自負。一、如果您的孩子在園內(nèi)身體不適或遭突發(fā)事件，您希望（請選擇）：1、委托幼兒園帶孩子就醫(yī)或采取應(yīng)急措施。（ ）2、委托幼兒園邊采取措施邊告知家長。（ ）3、先告知家長，由家長決定怎么辦。（ ）4、緊急聯(lián)絡(luò)人電話：二、您的孩子曾患過哪種疾?。ㄕ堅诩膊∶Q上打“”）水痘 皮膚病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 腎病 腮腺炎 癲癇 心臟病風(fēng)疹 貧血 其他（請寫明疾病名稱）_、_三、對哪些食物過敏？無（ ）；有（ ）主要是：_四、對