基本公共衛(wèi)生服務(wù)部分表格填寫式樣

1、附件3個人基本信息表姓名： 張某某 編號-性 別0未知的性別 1男 2女 9未說明的性別 出生日期 身份證號X工作單位無本人電話132XXXXXXXX聯(lián)系人姓名李某某聯(lián)系人電話158XXXXXXXX常住類型1戶籍 2非戶籍 民 族1漢族 2少數(shù)民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性：1否 2是 3不詳 /文化程度1文盲及半文盲 2小學(xué) 3初中 4高中/技校/中專 5大學(xué)?？萍耙陨?6不詳 職 業(yè)1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 2專業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員 4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有

2、關(guān)人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人員 婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況醫(yī)療費(fèi)用支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6全公費(fèi) 7全自費(fèi) 8其他 2/藥物過敏史1無 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 /暴 露 史1無 有：2化學(xué)品 3毒物 4射線 /既 往 史疾病1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12職業(yè)病 13其他 確診時(shí)間 2012年3月/ 確診時(shí)間2013年6 月/ 確診時(shí)間 年 月 確診

3、時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月手 術(shù)1無 2有：名稱1 時(shí)間 / 名稱2 時(shí)間 外 傷1無 2有：名稱1 時(shí)間 / 名稱2 時(shí)間 輸 血 1無 2有：原因1 時(shí)間 / 原因2 時(shí)間 家 族 史父 親/ 母 親/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遺傳病史1無 2有：疾病名稱 殘疾情況1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 /生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無 2油煙機(jī) 3換氣扇 4煙囪生活環(huán)境一項(xiàng)，農(nóng)村的

4、必須填寫！燃料類型1液化氣 2煤 3天然氣 4沼氣 5柴火 6其他飲水1自來水 2經(jīng)凈化過濾的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他廁所1衛(wèi)生廁所 2一格或二格糞池式 3馬桶 4露天糞坑 5簡易棚廁禽畜欄1單設(shè) 2室內(nèi) 3室外填表說明1本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。2性別：按照國標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如。4工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。5聯(lián)系人姓名：填

5、寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。6民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。7血型：在前一個“”內(nèi)填寫與ABO血型對應(yīng)編號的數(shù)字；在后一個“”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對應(yīng)編號的數(shù)字。8文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請?jiān)谄渌麢谥袑懨髅Q，可以多選。10既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病 填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱，如有職業(yè)病，請?zhí)顚懢?/p>

6、體名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。（2）手術(shù) 填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。（3）外傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。（4）輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血情況。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。11家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字，沒有列出的請?jiān)?“ ”上寫明?？梢远噙x。12.生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)

7、在建立居民健康檔案時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況選擇填寫此項(xiàng)。附件4健康體檢表姓名：張某某 編號-體檢日期2015年 4 月28 日責(zé)任醫(yī)生孫維霞內(nèi) 容檢 查 項(xiàng) 目癥狀1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 /一般狀況體 溫37.2脈 率血壓值不能為單數(shù)，也不能為整數(shù)60次/分鐘呼吸頻率XX次/分鐘血 壓左 側(cè)114/ 82 mmHg右 側(cè)120/ 81 mmHg身 高170cm體 重62kg腰

8、 圍XXcm體質(zhì)指數(shù)（BMI）21.45Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意 2基本滿意 3說不清楚 4不太滿意 5不滿意老年人生活自理能力自我評估*1 可自理（03分） 2輕度依賴（48分）3 中度依賴（918分) 4 不能自理（19分）要與老年人自理評估表一致老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉每次鍛煉時(shí)間30分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間 2年鍛煉方式跑步飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖/吸煙情況吸煙狀況1從

9、不吸煙2已戒煙 3吸煙 日吸煙量平均 支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 日飲酒量平均 1 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 開始飲酒年齡20歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否 飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒 4黃酒 其他 /職業(yè)病危害因素接觸史1無 2有（工種 從業(yè)時(shí)間 年） 毒物種類 粉塵 防護(hù)措施1無 2有 放射物質(zhì) 防護(hù)措施1無 2有 物理因素 防護(hù)措施1無 2有 化學(xué)物質(zhì) 防護(hù)措施1無 2有 其他 防護(hù)措施1無 2有 臟器功能口 腔口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙)咽部 1無充血 2充血

10、3淋巴濾泡增生視 力左眼 4.9 右眼 4.8 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力1聽見 2聽不清或無法聽見運(yùn)動功能1可順利完成 2無法獨(dú)立完成其中任何一個動作查體 眼 底*1正常 2異常 皮 膚1正常 2 潮紅 3蒼白 4發(fā)紺 5黃染 6色素沉著 7其他 鞏 膜1正常 2 黃染 3充血 4其他 淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常 2異常 羅 音：1無 2干羅音 3濕羅音 4其他 心 臟心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對不齊雜音：1無 2有 腹 部壓痛：1無 2有 包塊：1無 2有 肝大：1無 2有 脾大：1無 2有 移動性濁音：1無 2有 下肢水

11、腫1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對稱 4雙側(cè)對稱 足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失 肛門指診*1未及異常 2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 1乳 腺*1未見異常 2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊 5其他 /婦科*外陰1未見異常 2異常 陰道1未見異常 2異常 宮頸1未見異常 2異常 宮體1未見異常 2異常 附件1未見異常 2異常 其 他*有就寫，沒有就空著輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白_g/L 白細(xì)胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常規(guī)*尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心電圖*1正常 2異常 尿微量白蛋白*_

12、mg/dL大便潛血*1陰性 2陽性 輔助檢查要與所附化驗(yàn)單檢查數(shù)據(jù)一致，注意化驗(yàn)單檢查日期必須與體檢表體檢日期一致！糖化血紅蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽性肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L結(jié)合膽紅素 mol/L 腎功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L血 脂*總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L胸部X線片*1正常 2異常 B 超*1正常 2異常 宮頸涂片*1正常 2異常 其 他*中醫(yī)體質(zhì)辨

13、識*平和質(zhì)1是 2基本是 1氣虛質(zhì)1是 2傾向是1陽虛質(zhì)1是 2傾向是根據(jù)電子檔案中醫(yī)體質(zhì)辨識結(jié)果填寫，不要亂填，不要空著。1陰虛質(zhì)1是 2傾向是2痰濕質(zhì)1是 2傾向是1濕熱質(zhì)1是 2傾向是1血瘀質(zhì)1是 2傾向是1氣郁質(zhì)1是 2傾向是2特秉質(zhì)1是 2傾向是1現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 1/腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 1/心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動脈血運(yùn)重建 5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7其他 1/血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾

14、病 4其他 高血壓 4/眼部疾病1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障5其他 1/神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 1其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 糖尿病 住院史指最近一年的住院史，如體檢日期為2015.05，應(yīng)指2014.06-2015.05期間的住院情況。2住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號2014.09/2014.10糖尿病加重淄川區(qū)醫(yī)院可空著/家 庭病床史建/撤床日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號/主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性指最近一年內(nèi)的用藥情況。1規(guī)律2間斷3不服藥1硝苯地平緩釋片口服0.4mg/次1年123用藥時(shí)間是一個時(shí)間段。如1年、8個月

15、等。但必須不可大于1年。456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康只要是非健康人群，體檢均為“有異?！痹u價(jià)1體檢無異常 異常時(shí) 血壓高：154/102mmHg 血糖高：5.9mmol/L2有異常 異常1 血壓：114/ 82mmHg（服藥控制） 實(shí)際填寫時(shí)，異常的也不要用紅色特別注明，全部用黑色碳素筆即可！異常2 血糖：5.9mmol/L（飲食調(diào)節(jié)） 異常3 異常4 健康指導(dǎo) 1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診1/2/危險(xiǎn)因素控制： 2/7/ 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標(biāo) ） 6建議接種疫苗 7其他 低鹽膳食控制高血壓，糖尿病飲食，適量運(yùn)動。 1、已

16、經(jīng)是高血壓的填寫：低鹽膳食控制高血壓 （其他人群填寫：低鹽膳食防控高血壓）2、糖尿病人填寫：糖尿病飲食，適量運(yùn)動，低鹽膳食防控高血壓。3、重性精神?。核幬锟刂?，心理疏導(dǎo)，低鹽膳食防控高血壓。4、健康人群：低鹽膳食防控高血壓。填表說明1本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查2表中帶有*號的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不同重點(diǎn)人群的免費(fèi)檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范的要求執(zhí)行。3一般狀況體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人需填寫此項(xiàng)，詳見老年人健康管理服務(wù)規(guī)范附表。老年人認(rèn)知

17、功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。4生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量

18、”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目。“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。職業(yè)病危險(xiǎn)因素接觸史：指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的接觸情況。如有，需填寫具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱或填不詳5臟器功能視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時(shí)

19、檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運(yùn)動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動功能。6查體如有異常請?jiān)跈M線上具體說明，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對高血壓或糖尿病患者。眼底：如果有異常，具體描述異常結(jié)果。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。乳腺：檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請具體描述。陰道 記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及

20、有無異味等。宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度；有無壓痛等。附件 記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。7輔助檢查該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開展。老年人，高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免費(fèi)輔助檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)規(guī)范要求執(zhí)行。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“”、“”、“”或“”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計(jì)量單位。大便潛血、

21、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結(jié)果若有異常，請具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。8中醫(yī)體質(zhì)辨識該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。體質(zhì)辨識方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測評。9現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。（本欄內(nèi)容老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫）10住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性

22、發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。11主要用藥情況（老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫“服藥依從性”一欄）：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。12非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。附表 老年人生活自理

23、能力評估表該表為自評表，根據(jù)下表中5個方面進(jìn)行評估，將各方面判斷評分匯總后，03分者為可自理； 48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴； 19分者為不能自理。評估事項(xiàng)、內(nèi)容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理此表請如實(shí)填寫，結(jié)論要符合事實(shí)邏輯，與體檢表一致！判斷評分（1）進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動獨(dú)立完成需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分梳洗活動完全需要幫助評分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動獨(dú)立完成

24、需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助評分0035（4）如廁：小便、大便等活動及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助評分01510（5）活動：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動獨(dú)立完成所有活動借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動完全需要幫助評分01510總評分第一次隨訪不滿意，藥物調(diào)整，2周內(nèi)增加一次隨訪。附件高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：張某某 編號-隨訪日期2015年3 月 20 日2015年4 月3 日2015年6 月

25、 18 日2015年9月20 日隨訪方式1門診 2家庭 3電話 11門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 癥狀1無癥狀2頭痛頭暈 3惡心嘔吐4眼花耳鳴 5呼吸困難6心悸胸悶 7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻 9下肢水腫1/其他：（有其他癥狀就填，沒有就不用填，身高不要填）其他：其他：其他：體征血壓（mmHg）162/114158/112體重（kg)實(shí)際體重 下次隨訪時(shí)的目標(biāo)體重 體質(zhì)指數(shù)實(shí)際 目標(biāo) 心率 XXX 其 他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支） 實(shí)際目標(biāo) 日飲酒量（兩） 實(shí)際目標(biāo) 運(yùn) 動 1 次/周30 分鐘/次 2次/周 30分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/

26、次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次攝鹽情況（咸淡） 輕/中/重輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重心理調(diào)整1良好 2一般 3差11良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差11良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥11規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應(yīng)1無 2有 1 1無 2有 1無 2有 1無 2有 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 2 1控制滿意2

27、控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 用藥情況藥物名稱1XXXXXXXXX用法用量每1 次每次4mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3 用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他藥物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg轉(zhuǎn)診原 因建議增加藥量（或更換藥物為XXXXX)每日X次，每次XXmg.血壓高，建議轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)及科別淄

28、川區(qū)醫(yī)院XX科下次隨訪日期兩周內(nèi)增加一次隨訪常規(guī)的季度隨訪，與第一次間隔3個月隨訪醫(yī)生簽名孫維霞高血壓、糖尿病患者的臺賬及化驗(yàn)單一定要保存好，并且與隨訪表一致，可作為隨訪表血壓值及血糖值的來源依據(jù)！一年4次常規(guī)隨訪，一季度一次，另外增加的隨訪最多增加2次，故一共一年最多6次隨訪即可！不用寫醫(yī)生建議！（再確定下后通知大家）填表說明1本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的健康體檢表。2體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每

29、次隨訪時(shí)測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況

30、，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類

31、結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。8用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。9轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。11.隨訪醫(yī)生簽名：隨

32、訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。附件2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號-隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話 癥 狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染 7手腳麻木8下肢浮腫9 體重明顯下降/其他其他其他其他體征血壓（mmHg）體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)/足背動脈搏動1 未觸及2 觸及 21未觸及2 觸及 1 未觸及2 觸及 1 未觸及2 觸及 其 他 生活方式指導(dǎo)日吸煙量 / 支 / 支 / 支 / 支日飲酒量 / 兩 / 兩 / 兩 / 兩運(yùn) 動 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次

33、次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次主食（克/天）實(shí)際/三月后隨訪目標(biāo)/心理調(diào)整1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 輔助檢查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥

34、藥物不良反應(yīng)1無 2有 1無 2有 1無 2有 1無 2有 低血糖反應(yīng)1無 2 偶爾 3頻繁 1無2 偶爾3頻繁 1無 2 偶爾3頻繁 1無 2 偶爾 3頻繁 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每

35、次 mg每日 次每次 mg胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診原 因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫居民健康檔案的健康體檢表。2體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時(shí)測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制

36、定下次隨訪目標(biāo)。 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”。 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。 運(yùn)動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵

37、照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。8此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意

38、”意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。9用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。10轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。11.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。12隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。附件1重性精神疾病患者個人信息補(bǔ)充表姓名： 張XX 編號監(jiān)護(hù)人姓名李XX與患者關(guān)

39、系母子監(jiān)護(hù)人住址寨里鎮(zhèn)XX村監(jiān)護(hù)人電話132XXXXXXXX轄區(qū)村（居）委會聯(lián)系人、電話張XX 134XXXXXXXX知情同意1同意參加管理 0不同意參加管理簽字： 李XX 簽字時(shí)間 2015 年1月 20日0初次發(fā)病時(shí)間 1999 年10 月 13 日既往主要癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 5/10/既往治療情況門診1未治 2間斷門診治療 3連續(xù)門診治療 2首次抗精神病藥治療時(shí)間 1999 年10 月 27 日住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？?1 次 目前診斷情況診斷 XXXXX