脂肪瘤病歷模板（精品課件）

1、 訴:發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰部包塊1年，明顯增大半年?，F(xiàn)病史:患者緣于1年前在無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰部有一乒乓球大小的包塊，質(zhì)軟，邊界清，可活動，因忙于勞作，未作徹底治療，近半年來發(fā)現(xiàn)包塊明顯增大，為求手術(shù)治療，今日來我院就診，故門診擬右側(cè)腰部脂肪瘤收住入科。病程中無畏寒、有發(fā)熱，無咳嗽、咳痰。飲食、睡眠及大小便如常。體重無減輕。 仍需治療的合并疾病情況：無。既往史:一般健康狀況:良好 一般 差 藥物過敏史:無 有： 輸血史:無 有，血型：/ 外傷手術(shù)史：無。 傳染病史：無。 預防接種史：不詳。 其他：/個人史:到過傳染病流行區(qū):否 是： 飲酒:無 有：平均/兩/天，時間/年； 吸煙:無 有：量 /支/天,時間

2、 /年月經(jīng)史:/婚育史:結(jié)婚年齡：23歲 配偶健康狀況：良好。家族史:親屬患腫瘤史：/ 稱呼： / 腫瘤名稱：/ 其他：/體 格 檢 查一般情況:T 36.7 ， P 72 次/分， R 20 次/分， BP 117/76 mmHg 體重69 kg；發(fā)育(正常 不良) 營養(yǎng)(良好 中等 不良) 體位自主 神志清楚皮 膚:彈性好 水腫無 黃疸無 肝掌無 蜘蛛痣無 皮疹無 淤血無 其他：/淺表淋巴結(jié)腫大:無 有：頭 頸:鞏膜黃染:無 輕 中 重 瞳孔:等大等圓 不等(左2.5mm,右2.5mm)、對光反射：靈敏 口唇發(fā)紺:無有 頸靜脈怒張:無有 氣管:居中偏移(左右) 甲狀腺:正常 異常： 其他：

3、/胸 部:胸廓對稱 呼吸運動正常 兩肺呼吸音清 心律:齊 不齊 心率72次/分 病理性雜音未聞及 乳腺:正常 異常： 其他：/腹 部:視診：外形:正常 膨隆 蛙狀 舟狀 腹式呼吸:存在 消失 胃(腸)型:無 有 蠕動波:無 有 腹壁靜脈(無顯露顯露曲張，方向： ) 手術(shù)瘢痕:無有，部位 其他：/ 觸診：腹肌緊張度(軟 緊張 板樣)，壓痛(無 有，部位：/ ) 反跳痛(無 有，部位： ) 肝臟：肋下未觸及 膽囊：肋下未觸及 Murphy征 陰性 脾臟：肋下未觸及 腹內(nèi)(壁)腫塊： 位置/ ， 大小/cm /cm， 質(zhì)地/，活動度/， 搏動/，壓痛 / 其他：/ 叩診：肝濁音界:存在 縮小 消失

4、肝上界：右鎖骨中線第五肋間 肝區(qū)叩痛(無 有) 脾區(qū)叩痛(無 有) 腎區(qū)叩痛(無 有) 移動性濁音：陰性 陽性 其他：/ 聽診：腸鳴音：3-5 次/分 亢進 減弱 消失 氣過水聲(無 有) 血管雜音(無 有，部位 ) 脊柱四肢:脊柱:正常 畸形： 壓痛(無 有)， 部位： 四肢：杵狀指(趾) 無 肢體畸形：無 關節(jié):正常 異常( ) 下肢靜脈曲張：無 下肢水腫：無 下肢潰瘍： 無 下肢壞疽：無直腸肛門：未檢。外生殖器：未檢。神經(jīng)系統(tǒng)：生理性反射存在，病理性反射未引出。其 他:/專 科 情 況 右側(cè)腰部內(nèi)側(cè)可見一大小約4.04.0cm包塊，邊界清，可滑動，周圍無紅腫，無壓痛，無波動感。輔助檢查右

5、側(cè)腰部包塊彩超檢查（2012-02-05我院）提示：右側(cè)腰部包塊（考慮為脂肪瘤）初步診斷： 1.右側(cè)腰部脂肪瘤 醫(yī)師簽名:* 日期:2012-02-05入院診斷： 1.右側(cè)腰部脂肪瘤 醫(yī)師簽名:* 日期:2012-02-052012-02-05 08:15病例特點:1.患者*、男、42歲，住*組； 2.因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰部包塊1年，明顯增大半年收住入科； 3.查體：T36.7、P72次/分、R20次/分、BP117/76mmHg。神清,精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部檢查正常。右側(cè)腰部內(nèi)側(cè)可見一大小約4.04.0cm包塊，邊界清，可滑動，周圍無紅腫，無壓痛，無波動感； 4.輔助檢查：右側(cè)腰部包塊

6、彩超檢查提示：右側(cè)腰部包塊（考慮為脂肪瘤）。初步診斷:1.右側(cè)腰部脂肪瘤鑒別診斷:根據(jù)患者病史、癥狀、體征，并結(jié)合相關檢查結(jié)果，診斷較明確，但需與以下疾病相鑒別： 1、皮樣囊腫：位于皮下，不與皮膚粘連而與基底部組織粘連甚緊。常長在身體中線附近，好發(fā)于眼眶周圍、鼻根、枕部及口底等處。 2、表皮樣囊腫：是一種真皮內(nèi)含有角質(zhì)的囊腫。多因外傷(尤其刺傷)將表皮植入真皮而成，腫物表面常有角質(zhì)增生，好發(fā)于手及足踝等易受外傷和壓迫的部位。 診療計劃:1.外科護理常規(guī)，一級護理，普食； 2.完善入科后相關檢查（如血常規(guī)等）； 3.如無明顯手術(shù)禁忌，擇期手術(shù)治療。 *2012-02-05 08:20 今日隨*主

7、治醫(yī)師查房,匯報病史:患者、男、42歲，因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰部包塊1年，明顯增大半年收住入科。查房時患者無特殊不適主訴，飲食、睡眠及大小便基本正常。查體同前。*主治詳看病人及相關檢查結(jié)果后指示：根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關檢查結(jié)果，診斷明確，積極完善術(shù)前相關檢查，如無明顯手術(shù)禁忌，擬今日上午在局麻下行手術(shù)治療。已遵囑執(zhí)行。 /*2012-02-05 08:25 患者、男、42歲，因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰部包塊1年，明顯增大半年收住入科。根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關檢查結(jié)果，術(shù)前診斷為1.右側(cè)腰部脂肪瘤?；颊呱眢w狀況可，術(shù)前相關檢查未見嚴重手術(shù)禁忌，擬定于今日上午在局麻下行右側(cè)腰部脂肪瘤切除術(shù)?，F(xiàn)術(shù)前準備已完成

8、，對于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及并發(fā)癥（詳見手術(shù)知情同意書）已詳細告之患者及其家人，患者及其家人表示理解，愿意承擔手術(shù)風險，并要求手術(shù)，以簽字為證。 *2012-02-05 14:45 患者、男、42歲，因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰部包塊1年，明顯增大半年收住入科。根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關檢查結(jié)果，術(shù)前診斷為1.右側(cè)腰部脂肪瘤。于今日上午在局麻下行右側(cè)腰部脂肪瘤切除術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)中見瘤體大小約4.54.5cm，內(nèi)部呈脂肪樣。手術(shù)過程中麻醉效果好，患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血量少，未損傷周圍血管及神經(jīng)。術(shù)后安返病房，同時給予止血、抑酸、抗感染及營養(yǎng)補液等對癥治療，并密切觀察患者病情變化，根據(jù)病情變化

9、及時調(diào)整治療方案。 *2012-02-06 08:00 今日隨*院長代主任醫(yī)師查房：患者系右側(cè)腰部脂肪瘤切除術(shù)后第一天，查房時訴切口疼輕，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、胸悶，飲食、睡眠及大小便正常。查體：神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部正常。切口敷料外觀干潔，無滲出*詳看病人后指示：患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)給予抑酸、抗感染及營養(yǎng)補液等對癥治療。已遵囑執(zhí)行。 /*2012-02-07 08:00 今日查房：患者術(shù)后第二天，無畏寒、發(fā)熱等特殊不適主訴，飲食、睡眠及大小便正常。查體：神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。切口換藥，見愈合良好，無紅腫、滲出。繼續(xù)給予抗感染及營養(yǎng)補液等對癥治療。繼續(xù)

10、觀察病情變化。 *2012-02-08 08:00 今日查房：患者術(shù)后第三天，無特殊不適主訴，飲食、睡眠及大小便正常。查體：神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。切口敷料外觀干潔，無滲出。繼續(xù)給予抗感染及營養(yǎng)補液等對癥治療。繼續(xù)觀察病情變化。 *2012-02-09 08:00 今日查房：患者術(shù)后第四天，無特殊不適主訴，飲食、睡眠及大小便正常。查體：神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。切口換藥，見愈合良好，無紅腫、滲出?；颊咝g(shù)的恢復良好，現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，切口/甲愈合，未拆線，無需特殊治療，今日患者及其家人要求出院，經(jīng)勸說無效，醫(yī)囑辦理。囑其院我繼續(xù)口服抗感染藥物，注意休息。我科隨訪。 *手術(shù)

11、日期: 2012-02-05 開始：08:35 結(jié)束：08:50手術(shù)前診斷: 1.右側(cè)腰部脂肪瘤手術(shù)后診斷: 1.右側(cè)腰部脂肪瘤手術(shù)名稱: 右側(cè)腰部脂肪瘤切除術(shù)手 術(shù) 者: * 助 手：*手術(shù)護士: / 巡回護士：/麻醉方法:局部浸潤麻醉 麻 醉 者：*麻醉用藥：2%利多卡因手術(shù)中用藥：無。手術(shù)所見： 取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，沿包塊周邊行局部浸潤麻醉，麻醉效果滿意后，在距包塊邊緣約0.5cm處行梭形切除，深達筋膜層，手術(shù)結(jié)束。 手術(shù)過程麻醉效果滿意，患者出血量少，未損傷周圍血管，術(shù)后安返病房。 手術(shù)醫(yī)師: * 記錄日期:2012-02-05入院診斷:1.右側(cè)腰部脂肪瘤出院診斷:1.右側(cè)腰部脂肪

12、瘤入院時情況患者、男、42歲，因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰部包塊1年，明顯增大半年收住入科。查體：T36.7、P72 次/分、R20次/分、BP117/76mmHg。神清,精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部檢查正常。右側(cè)腰部內(nèi)側(cè)可見一大小約4.04.0cm包塊，邊界清，可滑動，周圍無紅腫，無壓痛，無波動感。右側(cè)腰部包塊彩超檢查提示：右側(cè)腰部包塊（考慮為脂肪瘤）。住院經(jīng)過:入科后積極完善相關準備，未見明顯手術(shù)禁忌，于當日上午在局麻下行右側(cè)腰部脂肪瘤切除術(shù)術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后給予止血、抑酸、抗感染及營養(yǎng)補液等對癥治療，患者恢復良好?，F(xiàn)患者病情穩(wěn)定，無需特殊處理，切口/甲愈合，未拆線，今日安排出院，醫(yī)囑辦理。出院時情況:患者一般情況好，飲食、睡眠及大小便正常。查體：神清，精神可。心肺聽