矯正治療知情同意書

1、矯正治療知情同意書一、矯正療程錯位牙齒矯正是一個較長的生物改建過程。 恒牙期的治療需 2 年左右，疑難病例需要更長時間。 患者如果不按醫(yī)囑復診、 配合治療會延長治療時間。 矯正完成后還需戴用保持器 2 年左右，少數患者需要更長時間， 甚至終生保持， 以防復發(fā)。否則一切后果由患者自負。二、復診時間在矯正期間務必按醫(yī)囑定期復診，戴上固定矯正器后，一般每月復診一次，保持期間每 3 個月復診一次。 每次就診后預約下一次復診時間， 如有特殊情況不能按時復診者， 請您與主診醫(yī)生聯(lián)系更改復診時間， 超過半年無故不復診者， 將被視為自動終止治療，如要求繼續(xù)治療，按新診收費。三、矯正治療必須注意的問題1 、初戴

2、矯正器或者每次加力后，牙齒可能會出現輕度的反應性疼痛或不適，成人患者反應較大， 一般一周后即可減輕或消失， 如疼痛不減或加重， 或出現其他異常情況，請您及時與醫(yī)生聯(lián)系。2 、戴固定矯正器后要注意口腔衛(wèi)生， 進食后必須刷干凈牙齒， 否則容易造成牙齦炎、牙周炎、牙齒脫礦（白堊色）及 齲壞。患者口腔衛(wèi)生不良易造成牙齦萎縮，矯正期間不宜懷孕， 否則容易加重牙周癥狀及引起牙齒松動。 矯正期間應定期作牙周檢查及治療。3 、戴固定矯正器期間，請勿進食硬或粘性食物，以免矯正器損壞、脫落。如發(fā)現矯正裝置松脫、 弓絲折斷等情況， 請與醫(yī)生聯(lián)系。 脫落的裝置請保管好并在就診時帶回，由醫(yī)生重新處理，否則須補交材料費。

3、反復脫落的患者，會延長矯治療程，影響矯治效果。1 / 44 、必須按照醫(yī)囑戴用各種矯正裝置， 以免延誤治療、 影響治療效果甚至發(fā)生意外損傷。5 、矯正患者的 顳頜關節(jié)病（ TMD）發(fā)生率與普通人群相同，常規(guī)矯正治療不會引起也不會阻止 TMD的發(fā)生。如果患者治療前就有顳頜關節(jié)疼痛、 彈響等癥狀，請向您的主診醫(yī)生咨詢治療中可能出現的問題。6 、矯正治療過程中可能會出現非醫(yī)生所能控制的、 不同程度的牙根吸收或根管內吸收，少數病人可能發(fā)生前牙變色。7 、復發(fā)受多種因素影響。牙齒矯正移動后，有回復原來位置的傾向，如不按要求戴用保持器或者戴用時間不足容易復發(fā)。 在生長發(fā)育期下頜骨的異常生長有時也會使治療結

4、果不理想或治療后復發(fā)， 如反合患者矯治后下頜骨的異常生長容易導致反合的復發(fā)，嚴重者可能需要結合外科手術進一步治療。8 、矯正治療過程中可能出現的其他情況： 對于某些上下牙列前牙擁擠及牙周病的患者，在矯治后可能會出現牙齦萎縮、 牙槽骨吸收， 致使鄰牙間出現三角間隙，部分會影響美觀。9 、醫(yī)師的設計方案綜合考慮了患者要求、健康、美觀、功能、穩(wěn)定等因素，可能不能完全滿足您的所有要求或者特殊喜好， 但我們會盡最大的努力為您提供目前我科醫(yī)療水平所能達到的最好的治療結果。四、矯正資料病歷、模型、照片、 X 線片是醫(yī)生對患者進行診斷、設計、觀察治療進程及復發(fā)趨勢的重要參考資料， 在矯治前后常規(guī)需要拍曲面斷層

5、片、 頭顱側位片， 有些病人因治療需要可能加照其他 X 線片，或治療中加照相關 X 線片。所有資料由醫(yī)院保存，醫(yī)師有將這些資料用于非商業(yè)的教學、科研和學術交流的權利。五、矯正費用2 / 4根據廣東省醫(yī)療服務價格 規(guī)定的收費標準， 將正畸檢查費、正畸治療費、必須的特殊材料費合計，加上廣東省醫(yī)療服務價格規(guī)定的各病種收費標準，得出各病種總收費金額。 由于畸形的不同情況、 矯正器種類的不同選擇， 具體收費有所差異，請您咨詢您的主診醫(yī)生有關治療收費問題。 在正畸科以外的科室診治費用需另收。請您在決定治療前認真考慮有關問題， 當醫(yī)生作出矯正方案、 設計矯正器時，即收取矯正費。 按每次所做的項目收取費用， 若患者終止治療， 已經發(fā)生的費用均不退還。敬請您慎重考慮。六、補充事宜對于以上各條內容，我已詳細閱讀并理解，我愿意承擔治療中可能發(fā)生的風險并遵守醫(yī)囑。我認為這是合理的醫(yī)療服務費，同意接受矯正治療?；颊吆灻何闯赡昊?/p>