高血壓社區(qū)管理及全科新模式

1、編輯ppt1 高血壓社區(qū)管理及全科新模式高血壓社區(qū)管理及全科新模式 編輯ppt2 2 Company Logo 專家如何下基層專家如何下基層 編輯ppt3 2011年國(guó)務(wù)院文件年國(guó)務(wù)院文件 2020年全科醫(yī)生年全科醫(yī)生30萬(wàn)萬(wàn) 編輯ppt4 編輯ppt5 編輯ppt6 編輯ppt7 在全國(guó)在全國(guó)70%左右的地市開展分級(jí)診療試點(diǎn)，左右的地市開展分級(jí)診療試點(diǎn)， 開展開展公立醫(yī)院在職或退休主治以上醫(yī)師公立醫(yī)院在職或退休主治以上醫(yī)師到基到基 層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)或?qū)俞t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)或開設(shè)工作室開設(shè)工作室試點(diǎn)。試點(diǎn)。 編輯ppt8 p高血壓管理與基層全科醫(yī)生培訓(xùn)結(jié)合。高血壓管理與基層全科醫(yī)生培訓(xùn)結(jié)合。 p制定長(zhǎng)效

2、機(jī)制，幫扶內(nèi)容有計(jì)劃和針對(duì)性，切實(shí)提制定長(zhǎng)效機(jī)制，幫扶內(nèi)容有計(jì)劃和針對(duì)性，切實(shí)提 高基層醫(yī)生高血壓管理能力。高基層醫(yī)生高血壓管理能力。 p切實(shí)可行，可操作和復(fù)制，便于推廣。切實(shí)可行，可操作和復(fù)制，便于推廣。 編輯ppt9 國(guó)家提倡醫(yī)聯(lián)體和有償簽約服務(wù)，國(guó)家提倡醫(yī)聯(lián)體和有償簽約服務(wù)，如何落沒有成熟模式如何落沒有成熟模式，應(yīng)是，應(yīng)是 帶教幫扶不是簡(jiǎn)單看病，形式探索中。帶教幫扶不是簡(jiǎn)單看病，形式探索中。 大醫(yī)院經(jīng)過全科培訓(xùn)的大醫(yī)院經(jīng)過全科培訓(xùn)的專家團(tuán)隊(duì)是支撐社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)專家團(tuán)隊(duì)是支撐社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)，提高全，提高全 科團(tuán)隊(duì)科團(tuán)隊(duì)勝任力和信譽(yù)度勝任力和信譽(yù)度，可定期門診，電話咨詢等多種形式。，可定期門診，

3、電話咨詢等多種形式。 專家定期到社區(qū)的專家專家定期到社區(qū)的專家?guī)Ы坦ぷ魇規(guī)Ы坦ぷ魇?，一?duì)一一對(duì)一的同全科醫(yī)生按照的同全科醫(yī)生按照 時(shí)間有序時(shí)間有序共同共同看各全科團(tuán)隊(duì)預(yù)約的疑難或不信任的病人，提高看各全科團(tuán)隊(duì)預(yù)約的疑難或不信任的病人，提高 簽約率。選擇典型病例全體醫(yī)生簽約率。選擇典型病例全體醫(yī)生CBLCBL教學(xué)。教學(xué)。 編輯ppt10 10 Company Logo 高血壓社區(qū)管理高血壓社區(qū)管理 編輯ppt11 +政府主導(dǎo)，專家參與，社區(qū)實(shí)施。政府主導(dǎo)，專家參與，社區(qū)實(shí)施。 +專家制定符合國(guó)情的基層版指南，開展各種指南專家制定符合國(guó)情的基層版指南，開展各種指南 推廣普及活動(dòng)。推廣普及活動(dòng)。 +

4、政府推行全科醫(yī)生制度，制定相關(guān)配套政策，加政府推行全科醫(yī)生制度，制定相關(guān)配套政策，加 大落實(shí)力度。大落實(shí)力度。 +如何提高基層醫(yī)生高血壓管理能力，充分調(diào)動(dòng)積如何提高基層醫(yī)生高血壓管理能力，充分調(diào)動(dòng)積 極性值得探索。極性值得探索。 編輯ppt12 p多年高血壓防治經(jīng)驗(yàn)得出：基層是高血壓防治主戰(zhàn)多年高血壓防治經(jīng)驗(yàn)得出：基層是高血壓防治主戰(zhàn) 場(chǎng)，基層醫(yī)生是高血壓防治主力軍！場(chǎng)，基層醫(yī)生是高血壓防治主力軍！ p大醫(yī)院專家如何幫助基層高血壓防治？大醫(yī)院專家如何幫助基層高血壓防治？ 編輯ppt13 p制定高血壓基層管理指南和相關(guān)手冊(cè)。制定高血壓基層管理指南和相關(guān)手冊(cè)。 p根據(jù)不同對(duì)象，各種形式的高血壓管理

5、知識(shí)培訓(xùn)，根據(jù)不同對(duì)象，各種形式的高血壓管理知識(shí)培訓(xùn)， 提高高血壓管理能力。提高高血壓管理能力。 p結(jié)合目前醫(yī)改內(nèi)容，有計(jì)劃、針對(duì)性的基層高血壓結(jié)合目前醫(yī)改內(nèi)容，有計(jì)劃、針對(duì)性的基層高血壓 管理帶教，提高基層醫(yī)生高血壓管理勝任力。管理帶教，提高基層醫(yī)生高血壓管理勝任力。 編輯ppt14 +城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù) +健康教育服務(wù)健康教育服務(wù) +預(yù)防接種服務(wù)預(yù)防接種服務(wù) +0606歲兒童健康管理服務(wù)歲兒童健康管理服務(wù) +孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù) +老年人健康管理服務(wù)老年人健康管理服務(wù) +高血壓患者健康管理服務(wù)高血壓患者健康管理服務(wù) +2 2型糖尿病患者健康管理

6、服務(wù)型糖尿病患者健康管理服務(wù) +重性精神疾病患者管理服務(wù)重性精神疾病患者管理服務(wù) +傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù) +衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù) +中醫(yī)藥健康管理服務(wù)中醫(yī)藥健康管理服務(wù) +免費(fèi)婚前健康體檢服務(wù)。免費(fèi)婚前健康體檢服務(wù)。 老老 高高 糖糖 你能干的他們干不了你能干的他們干不了 他們能干的你干不了他們能干的你干不了 全科也是一門專業(yè)！全科也是一門專業(yè)！ 全科醫(yī)生也有特長(zhǎng)，專科醫(yī)生加全科醫(yī)生也有特長(zhǎng)，?？漆t(yī)生加 注全科更有優(yōu)勢(shì)，選擇內(nèi)容發(fā)揮注全科更有優(yōu)勢(shì)，選擇內(nèi)容發(fā)揮 優(yōu)勢(shì)，有利組成醫(yī)生集團(tuán)。優(yōu)勢(shì)，有利組成醫(yī)生集團(tuán)。 編輯ppt15

7、+在政府的主導(dǎo)下，組織各級(jí)防治隊(duì)伍和在政府的主導(dǎo)下，組織各級(jí)防治隊(duì)伍和全科醫(yī)生全科醫(yī)生 開展防治指南宣傳推廣活動(dòng)，開展防治指南宣傳推廣活動(dòng)，培訓(xùn)各級(jí)防治隊(duì)伍培訓(xùn)各級(jí)防治隊(duì)伍， 掌握指南的基本精神和知識(shí)要點(diǎn)，發(fā)揮指南在各掌握指南的基本精神和知識(shí)要點(diǎn)，發(fā)揮指南在各 級(jí)醫(yī)院及社區(qū)人群防治工作中的技術(shù)規(guī)范作用，級(jí)醫(yī)院及社區(qū)人群防治工作中的技術(shù)規(guī)范作用， 開展高血壓防治規(guī)范化管理，努力提高高血壓防開展高血壓防治規(guī)范化管理，努力提高高血壓防 治治“三率三率”水平，促進(jìn)居民的心血健康。水平，促進(jìn)居民的心血健康。 編輯ppt16 +高血壓患者需要進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層。高血壓患者需要進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層。 +高血壓

8、診斷：門診簡(jiǎn)單高血壓不分級(jí)和層，住院高血壓診斷：門診簡(jiǎn)單高血壓不分級(jí)和層，住院 診斷高血壓應(yīng)該分級(jí)分層。診斷高血壓應(yīng)該分級(jí)分層。 +高血壓分級(jí)分層診療后可以改變，因?yàn)殡S訪時(shí)間高血壓分級(jí)分層診療后可以改變，因?yàn)殡S訪時(shí)間 不同和判定療效。不同和判定療效。 編輯ppt17 +以診室血壓為主來(lái)診斷高血壓以診室血壓為主來(lái)診斷高血壓 +老年高血壓治療的血壓目標(biāo)為老年高血壓治療的血壓目標(biāo)為SBP150 mmHgSBP150 mmHg， 能耐受則能耐受則140 mmHg140 mmHg +8080歲以上高齡老年高血壓治療的血壓目標(biāo)為歲以上高齡老年高血壓治療的血壓目標(biāo)為 SBP150 mmHgSBP150 mm

9、Hg +一般糖尿病的血壓目標(biāo)是一般糖尿病的血壓目標(biāo)是130/80 mmHg130/80 mmHg +一般腎臟病的血壓目標(biāo)一般腎臟病的血壓目標(biāo)130/80 mmHg130/80 mmHg +腦卒中后的血壓目標(biāo)腦卒中后的血壓目標(biāo)140/90 mmHg140/90 mmHg +冠心病的血壓目標(biāo)冠心病的血壓目標(biāo)140/90 mmHg15 mol/L15 mol/L +同型半胱氨酸升高是腦卒中的危險(xiǎn)因素同型半胱氨酸升高是腦卒中的危險(xiǎn)因素 +對(duì)高血壓同時(shí)有同型半胱氨酸升高者的稱謂是對(duì)高血壓同時(shí)有同型半胱氨酸升高者的稱謂是 “高血壓伴同型半胱氨酸升高高血壓伴同型半胱氨酸升高” +阻滯劑是高血壓初始治療的選擇

10、阻滯劑是高血壓初始治療的選擇 +利尿劑是高血壓初始治療的選擇利尿劑是高血壓初始治療的選擇 編輯ppt19 +20092009年國(guó)家醫(yī)改政策將高血壓患者健康管理納入年國(guó)家醫(yī)改政策將高血壓患者健康管理納入 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)范濤，積極支持和推動(dòng)高國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)范濤，積極支持和推動(dòng)高 血壓社區(qū)防治工作的組織實(shí)施，明確鼓勵(lì)全國(guó)所血壓社區(qū)防治工作的組織實(shí)施，明確鼓勵(lì)全國(guó)所 有具備條件的地區(qū)都要參照有具備條件的地區(qū)都要參照中國(guó)高血壓防治指中國(guó)高血壓防治指 南南對(duì)高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。對(duì)高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。 編輯ppt20 +20092009年國(guó)家醫(yī)改政策將高血壓患者健康管理納入年國(guó)家醫(yī)改政策

11、將高血壓患者健康管理納入 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)范濤，積極支持和推動(dòng)高國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)范濤，積極支持和推動(dòng)高 血壓社區(qū)防治工作的組織實(shí)施，明確鼓勵(lì)全國(guó)所血壓社區(qū)防治工作的組織實(shí)施，明確鼓勵(lì)全國(guó)所 有具備條件的地區(qū)都要參照有具備條件的地區(qū)都要參照中國(guó)高血壓防治指中國(guó)高血壓防治指 南南對(duì)高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。對(duì)高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。 編輯ppt21 +20152015年年9 9月國(guó)務(wù)院辦公廳月國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指 導(dǎo)意見導(dǎo)意見將高血壓和糖尿病作為分級(jí)診療工作的突破口開將高血壓和糖尿病作為分級(jí)診療工作的突破口開 展全國(guó)試點(diǎn)。展全國(guó)試點(diǎn)。 +將高血

12、壓管理作為切實(shí)落實(shí)國(guó)務(wù)院將高血壓管理作為切實(shí)落實(shí)國(guó)務(wù)院中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng) 期規(guī)劃（期規(guī)劃（2017-20252017-2025年）年）的實(shí)際行動(dòng)，依據(jù)國(guó)家醫(yī)改政策的實(shí)際行動(dòng)，依據(jù)國(guó)家醫(yī)改政策 的基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和分級(jí)診療要求，開展高血壓患的基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和分級(jí)診療要求，開展高血壓患 者規(guī)范化管理，預(yù)防和控制高血壓，減少由高血壓導(dǎo)致的者規(guī)范化管理，預(yù)防和控制高血壓，減少由高血壓導(dǎo)致的 心腦血管疾病的發(fā)生和死亡。心腦血管疾病的發(fā)生和死亡。 編輯ppt22 +在政府的主導(dǎo)下，組織各級(jí)防治隊(duì)伍和全科醫(yī)生在政府的主導(dǎo)下，組織各級(jí)防治隊(duì)伍和全科醫(yī)生 開展防治指南宣傳推廣活動(dòng)，培

13、訓(xùn)各級(jí)防治隊(duì)伍，開展防治指南宣傳推廣活動(dòng)，培訓(xùn)各級(jí)防治隊(duì)伍， 掌握指南的基本精神和知識(shí)要點(diǎn)，發(fā)揮指南在各掌握指南的基本精神和知識(shí)要點(diǎn)，發(fā)揮指南在各 級(jí)醫(yī)院及社區(qū)人群防治工作中的技術(shù)規(guī)范作用，級(jí)醫(yī)院及社區(qū)人群防治工作中的技術(shù)規(guī)范作用， 開展高血壓防治規(guī)范化管理，努力提高高血壓防開展高血壓防治規(guī)范化管理，努力提高高血壓防 治治“三率三率”水平，促進(jìn)居民的心血健康。水平，促進(jìn)居民的心血健康。 編輯ppt23 （1 1）健康教育專家輔導(dǎo)。）健康教育專家輔導(dǎo)。 （2 2）防治指南知識(shí)培訓(xùn)。）防治指南知識(shí)培訓(xùn)。 （3 3）規(guī)范管理技能指導(dǎo)。）規(guī)范管理技能指導(dǎo)。 （4 4）雙向轉(zhuǎn)診技術(shù)支撐。）雙向轉(zhuǎn)診技術(shù)支

14、撐。 （5 5）醫(yī)院及社區(qū)防治考核評(píng)估。）醫(yī)院及社區(qū)防治考核評(píng)估。 編輯ppt24 +成人全科門診的患者應(yīng)一律測(cè)量血壓成人全科門診的患者應(yīng)一律測(cè)量血壓，新發(fā)現(xiàn)的，新發(fā)現(xiàn)的 高血壓患者需登記列入管理范圍。高血壓患者需登記列入管理范圍。 +注：通常年齡注：通常年齡3535歲以上，但歲以上，但18 18歲以上青少年高血?dú)q以上青少年高血 壓增多。兒童高血壓檢測(cè)方法（袖帶，檢測(cè)部位壓增多。兒童高血壓檢測(cè)方法（袖帶，檢測(cè)部位 不同）和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同。不同）和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同。 編輯ppt25 測(cè)量血壓是高血壓診斷及評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度的主要手段。測(cè)量血壓是高血壓診斷及評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度的主要手段。 常采用間接方法在上臂肱

15、動(dòng)脈部位測(cè)得血壓值。如果在其常采用間接方法在上臂肱動(dòng)脈部位測(cè)得血壓值。如果在其 它部位測(cè)量血壓，需要加以注明。它部位測(cè)量血壓，需要加以注明。 由于血壓的特點(diǎn)具有明顯波動(dòng)性，需要于非同日的多次反由于血壓的特點(diǎn)具有明顯波動(dòng)性，需要于非同日的多次反 復(fù)測(cè)量才可判斷血壓升高是否為持續(xù)性。復(fù)測(cè)量才可判斷血壓升高是否為持續(xù)性。 血壓?jiǎn)挝挥煤撩坠ㄑ獕簡(jiǎn)挝挥煤撩坠╩mHg)mmHg)。 測(cè)血壓只要有血壓計(jì)和聽診器就能做到，關(guān)鍵是規(guī)范。測(cè)血壓只要有血壓計(jì)和聽診器就能做到，關(guān)鍵是規(guī)范。 編輯ppt26 +測(cè)量工具：合格水銀柱式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)測(cè)量工具：合格水銀柱式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)， 目前提倡無(wú)汞血壓計(jì)

16、。目前提倡無(wú)汞血壓計(jì)。20202020年我國(guó)與世界接軌停年我國(guó)與世界接軌停 止使用汞血壓計(jì)。止使用汞血壓計(jì)。 +環(huán)境：溫度、無(wú)噪音；保持安靜。環(huán)境：溫度、無(wú)噪音；保持安靜。 +血壓讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（血壓讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血）。電子血 壓計(jì)以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，壓計(jì)以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，避免避免 0 偏好。偏好。 +相隔相隔1-21-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取分鐘重復(fù)測(cè)量，取2 2次讀數(shù)的平均值。次讀數(shù)的平均值。 +如收縮壓或舒張壓的如收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差次讀數(shù)相差5mmHg以上，以上， 應(yīng)再次測(cè)量，以應(yīng)再次測(cè)量，以3次讀數(shù)平均值作為測(cè)量結(jié)果。次讀數(shù)平均值作為測(cè)量結(jié)果。 編輯ppt27 +

17、被測(cè)者至少安靜休息被測(cè)者至少安靜休息5 5分鐘。分鐘。 +取坐位，取坐位，最好最好坐靠背椅坐靠背椅，測(cè)右上臂，肘部與心臟同測(cè)右上臂，肘部與心臟同 一水平；一水平； +首診時(shí)測(cè)雙臂血壓，以高的一側(cè)為準(zhǔn)，首診時(shí)測(cè)雙臂血壓，以高的一側(cè)為準(zhǔn)，實(shí)際工作中實(shí)際工作中 多數(shù)測(cè)右上肢。多數(shù)測(cè)右上肢。 +必要時(shí)加測(cè)立位血壓，如老人、糖尿病人及常出現(xiàn)必要時(shí)加測(cè)立位血壓，如老人、糖尿病人及常出現(xiàn) 體位性低血壓情況者。體位性低血壓情況者。 +使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)和大小合適的袖帶，袖使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)和大小合適的袖帶，袖 帶內(nèi)氣囊至少應(yīng)包裹帶內(nèi)氣囊至少應(yīng)包裹80%80%上臂，肥胖者或臂圍大者應(yīng)上臂，肥胖者或臂

18、圍大者應(yīng) 使用大規(guī)格袖帶，兒童用較小袖帶。使用大規(guī)格袖帶，兒童用較小袖帶。 編輯ppt28 +袖帶緊貼縛被測(cè)者上臂，袖帶緊貼縛被測(cè)者上臂，袖帶下緣在肘彎上袖帶下緣在肘彎上2.5 cm2.5 cm。 +左手持聽診器胸件，膜面頭應(yīng)放在靠近或左手持聽診器胸件，膜面頭應(yīng)放在靠近或 在袖帶邊緣之下。在袖帶邊緣之下。 +測(cè)量時(shí)快速充氣測(cè)量時(shí)快速充氣，緩慢放氣（緩慢放氣（2-6mmHg/2-6mmHg/秒）。秒）。 +收縮壓讀數(shù)取柯氏音第收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時(shí)相。時(shí)相。 +舒張壓讀數(shù)取柯氏音第舒張壓讀數(shù)取柯氏音第時(shí)相（消失音）。時(shí)相（消失音）。 +兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、主閉或柯氏兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血

19、、主閉或柯氏 音不消失者，以柯氏音第音不消失者，以柯氏音第時(shí)相時(shí)相( (變音變音) )定為舒張壓。定為舒張壓。 目前使用以下三種方法評(píng)價(jià)血壓水平。目前使用以下三種方法評(píng)價(jià)血壓水平。 你們手持聽診器體件的手式對(duì)嗎？你們手持聽診器體件的手式對(duì)嗎？ 編輯ppt29 類別類別 收縮壓（收縮壓（mmHg） / 舒張壓（舒張壓（mmHg） 正常血壓正常血壓 120 和和 80 正常高值正常高值 120139 和和/或或 8089 高血壓高血壓 140 和和/或或 90 1級(jí)高血壓（輕度）級(jí)高血壓（輕度） 140159 和和/或或 9099 2級(jí)高血壓（中度）級(jí)高血壓（中度） 160179 和和/或或 10

20、0109 3級(jí)高血壓（重度）級(jí)高血壓（重度） 180 和和/或或 110 單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓 140 和和 90 編輯ppt30 分層分層低危低危中危中危高危高危 分層分層 項(xiàng)目項(xiàng)目 （1）高）高 血壓血壓1級(jí)級(jí) 且無(wú)其他且無(wú)其他 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 （1）高血壓）高血壓2級(jí)或級(jí)或 （2）高血壓）高血壓1級(jí)伴級(jí)伴 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素1-2個(gè)個(gè) （1）高血壓）高血壓3級(jí)或級(jí)或 （2）高血壓）高血壓1或或2 級(jí)伴危險(xiǎn)因素級(jí)伴危險(xiǎn)因素3 個(gè)或個(gè)或 （3）靶器官損害）靶器官損害 或或 （4）臨床疾患）臨床疾患 30 Company Logo 編輯ppt31 初診初診隨訪隨訪 判斷是否有靶器官

21、損害判斷是否有靶器官損害血壓及有關(guān)的癥狀和體征血壓及有關(guān)的癥狀和體征 判斷是否有繼發(fā)性高血壓的可能判斷是否有繼發(fā)性高血壓的可能治療的副作用治療的副作用 是否要治療其他心血管危險(xiǎn)因素是否要治療其他心血管危險(xiǎn)因素影響生活的方式改變和藥影響生活的方式改變和藥 物治療依從性的障礙物治療依從性的障礙 給予生活方式知道和藥物治療給予生活方式知道和藥物治療 制定下一次隨訪日期制定下一次隨訪日期 建議家庭自我血壓監(jiān)測(cè)建議家庭自我血壓監(jiān)測(cè) 登記并加入高血壓管理登記并加入高血壓管理 編輯ppt32 +根據(jù)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的條件和醫(yī)師的情況，建根據(jù)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的條件和醫(yī)師的情況，建 議在基層高血壓患者長(zhǎng)期隨訪中

22、，根據(jù)患者血壓議在基層高血壓患者長(zhǎng)期隨訪中，根據(jù)患者血壓 是否達(dá)標(biāo)分為一、二級(jí)管理，隨訪的主要內(nèi)容是是否達(dá)標(biāo)分為一、二級(jí)管理，隨訪的主要內(nèi)容是 觀察血壓、用藥情況、不良反應(yīng)，同時(shí)應(yīng)關(guān)注心觀察血壓、用藥情況、不良反應(yīng)，同時(shí)應(yīng)關(guān)注心 率、血脂、血糖等其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害和率、血脂、血糖等其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害和 臨床疾患，分級(jí)管理可有效地利用現(xiàn)有資源，重臨床疾患，分級(jí)管理可有效地利用現(xiàn)有資源，重 點(diǎn)管理未達(dá)標(biāo)的高血壓患者，提高血壓控制率。點(diǎn)管理未達(dá)標(biāo)的高血壓患者，提高血壓控制率。 編輯ppt33 項(xiàng)目項(xiàng)目一級(jí)管理一級(jí)管理二級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理三級(jí)管理 管理對(duì)象管理對(duì)象低?；颊叩臀；颊咧形；?/p>

23、者中?；颊吒呶；颊吒呶；颊?建立健康檔案建立健康檔案立即立即立即立即立即立即 非藥物治療非藥物治療立即開始立即開始立即開始立即開始立即開始立即開始 藥物治療藥物治療可隨訪可隨訪3個(gè)月后仍個(gè)月后仍 140mmHg/90 mmHg即開始即開始 可隨訪可隨訪1個(gè)月后仍個(gè)月后仍 140mmHg/90 mmHg即開始即開始 立即開始藥物立即開始藥物 治療治療 血壓未達(dá)標(biāo)隨血壓未達(dá)標(biāo)隨 訪訪 3周一次周一次2周一次周一次1周一次周一次 常規(guī)隨訪血壓常規(guī)隨訪血壓3個(gè)月一次個(gè)月一次2個(gè)月一次個(gè)月一次至少至少1個(gè)月一次個(gè)月一次 測(cè)測(cè)BMI、腰圍、腰圍2年一次年一次1年一次年一次6月一次月一次 血生化血生化4年一

24、次年一次2年一次年一次1年一次年一次 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí) 編輯ppt34 +根據(jù)患者存在的危險(xiǎn)因素，靶器官損害及伴隨臨根據(jù)患者存在的危險(xiǎn)因素，靶器官損害及伴隨臨 床疾病，可定期或不定期進(jìn)行血糖、血脂、腎功床疾病，可定期或不定期進(jìn)行血糖、血脂、腎功 能、尿常規(guī)、心電圖等檢查，高血壓隨訪的方式能、尿常規(guī)、心電圖等檢查，高血壓隨訪的方式 以門診隨訪和電話隨訪為主，有條件的特別是中以門診隨訪和電話隨訪為主，有條件的特別是中 青年人群可用網(wǎng)絡(luò)隨訪。青年人群可用網(wǎng)絡(luò)隨訪。 編輯ppt35 管理對(duì)象管理對(duì)象 血壓已達(dá)標(biāo)患者血壓已達(dá)標(biāo)患者 （140/90mmHg） 血壓未達(dá)標(biāo)患者血壓

25、未達(dá)標(biāo)患者 （140/90mmHg） 非藥物治療非藥物治療長(zhǎng)期堅(jiān)持長(zhǎng)期堅(jiān)持強(qiáng)化生活方式干預(yù)并長(zhǎng)期堅(jiān)持強(qiáng)化生活方式干預(yù)并長(zhǎng)期堅(jiān)持 隨訪頻率隨訪頻率3月月1次次2-4周周1次次 藥物治療藥物治療維持藥物治療維持藥物治療 保持血壓達(dá)標(biāo)保持血壓達(dá)標(biāo) 在一種藥小劑量基礎(chǔ)上，增加在一種藥小劑量基礎(chǔ)上，增加 劑量至常規(guī)治療目標(biāo)量；劑量至常規(guī)治療目標(biāo)量； 在一種藥的基礎(chǔ)上，增加另外在一種藥的基礎(chǔ)上，增加另外 一種降壓藥；一種降壓藥； 開始兩種要聯(lián)合治療，或開始開始兩種要聯(lián)合治療，或開始 用復(fù)方制劑用復(fù)方制劑 隨訪內(nèi)容：血壓水平、治療措施、不良反應(yīng)、其他危險(xiǎn)因素干預(yù)、臨床情況處理等隨訪內(nèi)容：血壓水平、治療措施、

26、不良反應(yīng)、其他危險(xiǎn)因素干預(yù)、臨床情況處理等 編輯ppt36 正常人群正常人群高血壓的高危人群高血壓的高危人群已確診的高血壓患者已確診的高血壓患者 什么是高血壓，什么是高血壓， 高血壓的危害，高血壓的危害， 健康的生活方健康的生活方 式，定期監(jiān)測(cè)式，定期監(jiān)測(cè) 血壓，血壓， 高血壓是可以高血壓是可以 預(yù)防的預(yù)防的 什么是高血壓，高血什么是高血壓，高血 壓的危害，健康的生壓的危害，健康的生 活方式，定期監(jiān)測(cè)血活方式，定期監(jiān)測(cè)血 壓壓 高血壓的危險(xiǎn)因素，高血壓的危險(xiǎn)因素， 有針對(duì)性的行為糾正有針對(duì)性的行為糾正 和生活方式指導(dǎo)和生活方式指導(dǎo) 什么是高血壓，高血壓什么是高血壓，高血壓 的危害，健康的生活方

27、的危害，健康的生活方 式，定期監(jiān)測(cè)血壓。式，定期監(jiān)測(cè)血壓。 高血壓的危險(xiǎn)因素，有高血壓的危險(xiǎn)因素，有 針對(duì)性的行為糾正和生針對(duì)性的行為糾正和生 活方式指導(dǎo)。活方式指導(dǎo)。 高血壓的危險(xiǎn)因素及綜高血壓的危險(xiǎn)因素及綜 合管理合管理 非藥物治療與長(zhǎng)期隨訪非藥物治療與長(zhǎng)期隨訪 的重要性和堅(jiān)持終身治的重要性和堅(jiān)持終身治 療的必要性。療的必要性。 高血壓是可以治療的，高血壓是可以治療的， 正確認(rèn)識(shí)高血壓藥物的正確認(rèn)識(shí)高血壓藥物的 療效和副作用。療效和副作用。 高血壓自我管理的技能高血壓自我管理的技能 編輯ppt37 +各地區(qū)可因地制宜，積極創(chuàng)造條件，逐步建立臨床各地區(qū)可因地制宜，積極創(chuàng)造條件，逐步建立臨床

28、信息系統(tǒng)和包括高血壓在內(nèi)的慢病管理信息系統(tǒng)。信息系統(tǒng)和包括高血壓在內(nèi)的慢病管理信息系統(tǒng)。 + 有條件的可進(jìn)一步建立高血壓及相關(guān)疾病遠(yuǎn)程管有條件的可進(jìn)一步建立高血壓及相關(guān)疾病遠(yuǎn)程管 理平臺(tái)，通過具備遠(yuǎn)程傳輸功能的電子血壓計(jì)檢測(cè)理平臺(tái)，通過具備遠(yuǎn)程傳輸功能的電子血壓計(jì)檢測(cè) 患者的院外血壓數(shù)據(jù)，使患者足不出戶就可以得到患者的院外血壓數(shù)據(jù)，使患者足不出戶就可以得到 醫(yī)生的指導(dǎo)建議，實(shí)現(xiàn)患者門診隨訪之間的院外血醫(yī)生的指導(dǎo)建議，實(shí)現(xiàn)患者門診隨訪之間的院外血 壓的動(dòng)態(tài)管理，進(jìn)而達(dá)到改善患者治療依從性，以壓的動(dòng)態(tài)管理，進(jìn)而達(dá)到改善患者治療依從性，以 進(jìn)一步提升基層高血壓管理的質(zhì)量。進(jìn)一步提升基層高血壓管理的質(zhì)

29、量。 編輯ppt38 +隨著分級(jí)醫(yī)療改革的推進(jìn)，應(yīng)逐步明確各級(jí)醫(yī)療隨著分級(jí)醫(yī)療改革的推進(jìn)，應(yīng)逐步明確各級(jí)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)高血壓診治的功能定位，全科醫(yī)生是高血壓機(jī)構(gòu)高血壓診治的功能定位，全科醫(yī)生是高血壓 防治的主力軍，要將高血壓的管理融入全科醫(yī)生防治的主力軍，要將高血壓的管理融入全科醫(yī)生 的日常醫(yī)療工作中，開通雙向轉(zhuǎn)診通道，進(jìn)一步的日常醫(yī)療工作中，開通雙向轉(zhuǎn)診通道，進(jìn)一步 提高高血壓的控制率。提高高血壓的控制率。 編輯ppt39 （1 1）合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害需要進(jìn)一步評(píng)）合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害需要進(jìn)一步評(píng) 估治療；估治療； （2 2）多次測(cè)量血壓水平達(dá)到三級(jí)需要進(jìn)一步評(píng)估治療）多次

30、測(cè)量血壓水平達(dá)到三級(jí)需要進(jìn)一步評(píng)估治療 （3 3）懷疑繼發(fā)性高血壓患者；）懷疑繼發(fā)性高血壓患者； （4 4）妊娠和哺乳期婦女；）妊娠和哺乳期婦女； （5 5）高血壓急癥）高血壓急癥 （6 6）因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。）因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。 編輯ppt40 （1 1）采用）采用2 2種以上降壓藥物規(guī)律治療，血壓仍不達(dá)標(biāo)者；種以上降壓藥物規(guī)律治療，血壓仍不達(dá)標(biāo)者； （2 2）血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；）血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者； （3 3）血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；）血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者； （4 4）隨訪過程中出現(xiàn)

31、新的嚴(yán)重臨床疾患或原有疾病加重；）隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾患或原有疾病加重； （5 5）患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)；）患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)； （6 6）高血壓伴發(fā)多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難者。）高血壓伴發(fā)多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難者。 編輯ppt41 （1 1）高血壓診斷已明確；）高血壓診斷已明確； （2 2）治療方案已確定；）治療方案已確定； 編輯ppt42 （1 1）患者自我管理小組：）患者自我管理小組： 提倡高血壓患者自我管理，交流經(jīng)驗(yàn)，在專業(yè)人提倡高血壓患者自我管理，交流經(jīng)驗(yàn)，在專業(yè)人 員的指導(dǎo)下，認(rèn)識(shí)高血壓的危害，學(xué)會(huì)

32、自測(cè)血壓，員的指導(dǎo)下，認(rèn)識(shí)高血壓的危害，學(xué)會(huì)自測(cè)血壓， 學(xué)習(xí)如何調(diào)整飲食，戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持學(xué)習(xí)如何調(diào)整飲食，戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持 心情愉快等保健知識(shí)，增強(qiáng)防治高血壓的主動(dòng)性心情愉快等保健知識(shí)，增強(qiáng)防治高血壓的主動(dòng)性 及降壓藥物治療的依從性，提高與醫(yī)生溝通能力及降壓藥物治療的依從性，提高與醫(yī)生溝通能力 和緊急情況下尋求醫(yī)療幫助的能力，提高高血壓和緊急情況下尋求醫(yī)療幫助的能力，提高高血壓 管理效果。管理效果。 編輯ppt43 家庭自我測(cè)量血壓是血壓自我管理的核心內(nèi)容，家庭自我測(cè)量血壓是血壓自我管理的核心內(nèi)容， 建議有條件的患者使用經(jīng)過國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的建議有條件的患者使用經(jīng)過國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的 上臂式自動(dòng)血壓