宮頸癌預(yù)防及護(hù)理措施課件

1、宮頸癌預(yù)防及護(hù)理措施,子 宮 頸 癌,預(yù)防及護(hù)理措施,宮頸癌預(yù)防及護(hù)理措施,病因 高危因素 轉(zhuǎn)移途徑 臨床表現(xiàn) 癥狀 診斷 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 陰道鏡檢查 宮頸和頸管活組織檢查 疾病預(yù)防 HPV疫苗 護(hù)理措施,宮頸癌預(yù)防及護(hù)理措施,宮頸癌是全球婦女中僅次于乳腺癌和結(jié)直腸癌的第3個(gè)常見的惡性腫瘤，在發(fā)展中國(guó)家是僅次于乳腺癌居第2位常見的惡性腫瘤，是最常見的女性生殖道惡性腫瘤。2008年全球估計(jì)新發(fā)宮頸癌病例52.98萬(wàn)，死亡病例25.51萬(wàn)人，其中85%新發(fā)病例在發(fā)展中國(guó)家（2011）。隨著宮頸癌篩查的開展，發(fā)達(dá)國(guó)家宮頸癌的發(fā)病率及死亡率明顯下降。宮頸癌的發(fā)病率有明顯的地區(qū)差異，我國(guó)宮頸癌分布主 要

2、在中部地區(qū)，農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原，全國(guó)高發(fā)區(qū)有江西銅鼓，湖北五峰，陜西略陽(yáng)。,宮頸癌預(yù)防及護(hù)理措施,病因,宮頸癌是目前唯一一個(gè)病因明確的婦科惡性腫瘤，與高危型人乳頭瘤病毒（human papillomaviruses, HPV）的持續(xù)感染相關(guān)。HPV病毒是一種雙鏈DNA病毒，具有球形外殼，直徑55nm，主要感染皮膚粘膜上皮，導(dǎo)致不同病變。目前已經(jīng)鑒定的HPV病毒超過200種，至少30種與生殖道粘膜感染相關(guān)。HPV婦女一生中80%可感染HPV，通常在8-10個(gè)月內(nèi)被自然清除，只有少數(shù)(5%)婦女呈持續(xù)感染狀態(tài)。根據(jù)HPV病毒與宮頸癌的關(guān)系分為高危型和低危型，高危型與宮頸癌相關(guān)，常見的亞型有

3、：16、18、26、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、67、68、73、82，宮頸鱗狀細(xì)胞癌中HPV16型最多見，其次是18、45、31和33型；宮頸腺癌中HPV18和45亞型較常見。低危型與生殖道疣相關(guān)，常見的亞型有：6、11、40、42、43、44、53、54、57、61、62、70、72、81、83、CP6108、MM4、MM7、MM9、MM9等。,宮頸癌預(yù)防及護(hù)理措施,高危因素,與宮頸癌相關(guān)的其它高危因素有：1. 性行為：過早開始性生活，多個(gè)性伴侶；2. 月經(jīng)及分娩因素：經(jīng)期衛(wèi)生不良，經(jīng)期延長(zhǎng)，早婚，早育，多產(chǎn)等；3. 性傳播疾病導(dǎo)致的宮頸炎癥對(duì)宮頸的長(zhǎng)

4、期刺激； 4. 吸煙：攝入尼古丁降低機(jī)體的免疫力，影響對(duì)HPV感染的清除，導(dǎo)致宮頸癌特別是鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)增加； 5. 長(zhǎng)期服用口服避孕藥：服用口服避孕藥8年以上宮頸癌特別是腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加兩倍； 6. 免疫缺陷與抑制：HIV感染導(dǎo)致免疫缺陷和器官移植術(shù)后長(zhǎng)期服用免疫抑制藥物導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生率升高； 7. 其它病毒感染：皰疹病毒II型（HSV-II）與宮頸癌病因的聯(lián)系不能排除。,宮頸癌預(yù)防及護(hù)理措施,病理,宮頸癌中常見的是鱗狀上皮細(xì)胞癌，20世紀(jì)60年代宮頸鱗癌占90%95%; 其余為腺癌，約占5%10%。近年來宮頸腺癌的發(fā)病率有上升趨勢(shì)， 20世紀(jì)90年代宮頸鱗癌占75%，而腺癌約占25%。,宮頸癌

5、預(yù)防及護(hù)理措施,宮頸鱗狀細(xì)胞癌的好發(fā)部位為宮頸陰道部鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮交界處（鱗-柱交界）。鱗狀上皮代替柱狀上皮的機(jī)制有兩種:鱗狀上皮化生（squamous metaplasia）:當(dāng)鱗柱交界位于宮頸陰道部時(shí)，暴露于陰道的柱狀上皮受陰道酸性影響，移行帶柱狀上皮下未分化儲(chǔ)備細(xì)胞開始增生，并逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，柱狀上皮隨之脫落，而被復(fù)層鱗狀細(xì)胞所代替。鱗狀上皮化（squamous epithelization）:宮頸陰道部鱗狀上皮直接長(zhǎng)入柱狀上皮與其基底膜之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代。此時(shí)如有某些外來致癌因素刺激，或多次妊娠導(dǎo)致宮頸鱗-柱交界反復(fù)移動(dòng)，以及宮頸裂傷、炎癥時(shí)，移行

6、帶區(qū)活躍的未成熟細(xì)胞或增生的鱗狀上皮可向非典型方向發(fā)展形成宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變，并繼續(xù)發(fā)展成為鏡下早期浸潤(rùn)癌和浸潤(rùn)癌。,宮頸癌預(yù)防及護(hù)理措施,宮頸癌預(yù)防及護(hù)理措施,（一）宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN） 是一組病變的統(tǒng)稱，包括宮頸不典型增生和原位癌，為宮頸浸潤(rùn)癌的癌前期病變。宮頸不典型增生的病理特征是:鱗狀上皮細(xì)胞分化不良、排列紊亂，細(xì)胞核增大深染，有多核、分裂象異常等。根據(jù)異常細(xì)胞及其侵犯上皮的程度，宮頸不典型增生分為輕、中、重度。輕度不典型增生病變局限在上皮層的下1/3，細(xì)胞異型性較輕，排列稍紊亂;中度為異型上皮占據(jù)上皮層的下2/

7、3，細(xì)胞異型性明顯，排列紊亂;重度為異型細(xì)胞超過上皮層的下2/3，但部分表層細(xì)胞分化尚正常，細(xì)胞顯著異型，失去極性。,宮頸癌預(yù)防及護(hù)理措施,宮頸原位癌又稱上皮內(nèi)癌，其上皮全層極性消失，細(xì)胞顯著異型，核大深染，染色質(zhì)分布不均，有核分裂象，但病變?nèi)韵抻谏掀觾?nèi)，未穿透基底膜，無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。異型細(xì)胞還可沿著宮頸腺腔開口進(jìn)入腺體，代替子宮頸腺體的柱狀上皮，但腺體的基底膜不被破壞，這種情況稱為宮頸原位癌累及腺體，仍屬宮頸原位癌范疇。通常將CIN分為3級(jí)，CIN級(jí)指輕度不典型增生，CIN級(jí)指中度不典型增生，CIN 級(jí)指重度不典型增生及原位癌。,宮頸癌預(yù)防及護(hù)理措施,（二）宮頸浸潤(rùn)癌1.宮頸鱗狀細(xì)胞癌（1）鏡

8、下早期浸潤(rùn)癌:在原位癌的基礎(chǔ)上，鏡下發(fā)現(xiàn)有癌細(xì)胞小團(tuán)似淚滴狀，甚至鋸齒狀穿破基底膜，或進(jìn)而出現(xiàn)膨脹性質(zhì)浸潤(rùn)，但浸潤(rùn)深度不超過5mm，寬度不超過7mm，且無(wú)癌灶互相融合現(xiàn)象，也無(wú)侵犯間質(zhì)內(nèi)血管跡象。（2）浸潤(rùn)癌:癌組織侵入間質(zhì)的深度超過5mm，或在淋巴管、血管中發(fā)現(xiàn)癌栓。根據(jù)細(xì)胞的分化程度又分為角化性大細(xì)胞型、非角化性大細(xì)胞型和小細(xì)胞型，這三型分別相當(dāng)于分化、級(jí)。,宮頸癌預(yù)防及護(hù)理措施,2.宮頸腺癌 來源于宮頸管表面和頸管內(nèi)腺體的柱狀上皮，主要有以下兩型。（1）粘液腺癌:鏡下見腺體結(jié)構(gòu)，腺腔內(nèi)有乳頭狀突起，腺上皮增生為多層，細(xì)胞低矮，異型性明顯，見核分裂象，細(xì)胞內(nèi)含粘液。根據(jù)腺體結(jié)構(gòu)形態(tài)和細(xì)胞異

9、型性程度在組織學(xué)上分為高、中、低分化，即分化、級(jí)。粘液腺癌中有一種形態(tài)學(xué)上分化極其良好的腺癌，稱為宮頸惡性腺瘤或偏差極小的腺癌。腫瘤細(xì)胞貌似良性，其異型性極小。腺體由柱狀上皮覆蓋，表現(xiàn)為正常宮頸管粘膜腺體，腺體多，大小不一，形態(tài)多變。腫瘤侵犯宮頸壁深層，并有間質(zhì)反應(yīng)包繞。此癌具有高度浸潤(rùn)的生長(zhǎng)過程，患者預(yù)后差。（2）鱗腺癌:是儲(chǔ)備細(xì)胞同時(shí)向腺癌和鱗癌方向發(fā)展而成，惡性程度高，預(yù)后差。,宮頸癌預(yù)防及護(hù)理措施,轉(zhuǎn) 移 途 徑,直接蔓延 向下侵犯陰道，向上可累及子宮下段及宮體，向兩側(cè)擴(kuò)散到子宮頸旁和陰道旁組織，向前后可侵犯膀胱及直腸。 淋巴轉(zhuǎn)移 是子宮頸癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，淋巴轉(zhuǎn)移率與臨床期別有關(guān)。最

10、初受累的淋巴結(jié)有宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)，稱初程淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組。繼而受累的淋巴結(jié)有骶前、骼總、腹主動(dòng)脈和腹股溝組淋巴結(jié)，稱次程淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組。晚期還可出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 血行轉(zhuǎn)移 較少見，多發(fā)生在晚期。主要轉(zhuǎn)移部位有肺、肝、骨等處。,宮頸癌預(yù)防及護(hù)理措施,臨床表現(xiàn),臨床癥狀的輕重與病情早晚有關(guān)，宮頸上皮內(nèi)瘤變及鏡下早期浸潤(rùn)癌一般無(wú)癥狀，多在普查中發(fā)現(xiàn)。 b期和以后各期最早出現(xiàn)的癥狀主要有陰道出血和陰道排液。,宮頸癌預(yù)防及護(hù)理措施,1.陰道出血 當(dāng)癌腫侵及間質(zhì)內(nèi)血管時(shí)開始出現(xiàn)流血，最早表現(xiàn)為性交后或雙合診檢查后少量出血，稱接觸性出血。以后則可能有經(jīng)間期或絕經(jīng)后少量不規(guī)則出血。晚期病灶較大

11、時(shí)則表現(xiàn)為多量出血，甚至因較大血管被侵蝕而引起致命大出血。一般外生型癌出血較早，血量也多，內(nèi)生型癌出血較晚。,宮頸癌預(yù)防及護(hù)理措施,2.陰道排液 最初量不多，呈白色或淡黃色，無(wú)臭味。隨著癌組織破潰和繼發(fā)感染，陰道可排出大量米湯樣、膿性或膿血性液體，伴惡臭。宮頸粘液性腺癌患者，由于癌灶分泌大量粘液，常訴大量水樣或粘液樣陰道排液。 3.晚期癥狀 若癌瘤侵犯盆腔結(jié)締組織，壓迫膀胱、直腸和坐骨神經(jīng)以及影響淋巴和靜脈回流時(shí)，可出現(xiàn)尿頻、尿急、肛門墜脹、便秘、下腹痛、坐骨神經(jīng)痛、下肢腫痛等。癌瘤壓迫或侵犯輸尿管，可出現(xiàn)腎盂積水、尿毒癥。終末期因長(zhǎng)期消耗常出現(xiàn)惡液質(zhì)。,宮頸癌預(yù)防及護(hù)理措施,診斷,子宮頸癌在

12、出現(xiàn)典型癥狀和體征后，一般已為浸潤(rùn)癌，診斷多無(wú)困難，活組織病理檢查可確診。早期子宮頸癌往往無(wú)癥狀，體征也不明顯，確診需進(jìn)行三階梯診斷。,宮頸癌預(yù)防及護(hù)理措施,一宮頸細(xì)胞學(xué)檢查,第一步，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，即陰道脫落細(xì)胞涂片檢查 是目前篩選和早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌的主要方法。該法簡(jiǎn)便易行，準(zhǔn)確率可達(dá)95%。必須在宮頸移行帶區(qū)刮片檢查。近年來，利用電腦系統(tǒng)軟件對(duì)涂片進(jìn)行自動(dòng)分析、讀片、自動(dòng)篩查，最后由細(xì)胞學(xué)專職人員做出最后診斷的電腦細(xì)胞掃描（cellular computer tomography，CCT）和薄層液基細(xì)胞學(xué)（thinprep cytologic test, TCT）等檢查，克服了直接人工讀片的

13、缺點(diǎn)，降低了漏診率，提高了準(zhǔn)確率。其報(bào)告結(jié)果采用國(guó)際上已廣泛應(yīng)用，我國(guó)正逐步推廣的TBS（The Bethesda System）分類法，核心內(nèi)容是采用描述性診斷和引入對(duì)標(biāo)本滿意度的評(píng)估。2001年TBS系統(tǒng)分類包括；（1）無(wú)上皮內(nèi)病變或惡性病變，包括感染、炎性反應(yīng)性和修復(fù)性改變； （2）異常鱗狀細(xì)胞；（3）腺上皮細(xì)胞異常。,宮頸癌預(yù)防及護(hù)理措施,陰道鏡檢查,第二步進(jìn)行陰道鏡檢查，對(duì)宮頸刮片細(xì)胞學(xué)可疑或陽(yáng)性而肉眼未見明顯癌灶者，陰道鏡可將病變放大640倍，在強(qiáng)光源下直接觀察宮頸上皮及血管的細(xì)微形態(tài)變化。陰道鏡檢查同時(shí)進(jìn)行醋白試驗(yàn)和碘試驗(yàn)，根據(jù)檢查所見確定活組織檢查部位，以提高活檢的正確率。（1

14、）醋白試驗(yàn)：3%醋酸涂抹宮頸后，觀察宮頸上皮和血管的變化，根據(jù)醋白上皮的情況判斷活組織檢查的部位。（2）碘試驗(yàn) 正常宮頸和陰道鱗狀上皮含糖原，可被碘溶液染為棕色，而宮頸管柱狀上皮及異常鱗狀上皮如宮頸炎、鱗狀上皮化生、宮頸癌前病變及宮頸癌均無(wú)糖原存在而不著色。本試驗(yàn)對(duì)癌無(wú)特異性，但在不著色區(qū)進(jìn)行宮頸活組織檢查，可提高宮頸癌前病變及宮頸癌的準(zhǔn)確率，還可了解癌腫蔓延至穹窿部的范圍。常用的碘溶液為希勒（Schiller）或盧戈（Lugol）液。陰道鏡下多點(diǎn)活檢診斷準(zhǔn)確率可達(dá)98%左右。但此法既不能代替宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查或活體組織檢查，也無(wú)法發(fā)現(xiàn)頸管內(nèi)病變。,宮頸癌預(yù)防及護(hù)理措施,宮頸和頸管活組織檢查,

15、第三步是宮頸和頸管活組織檢查 是確診宮頸癌前病變和宮頸癌的最可靠和不可缺少的方法。一般應(yīng)在陰道鏡指導(dǎo)下，在醋白上皮和碘試驗(yàn)不著色區(qū)或肉眼觀察到的可疑癌變部位行多點(diǎn)活檢，送病理檢查。當(dāng)宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查可疑或陽(yáng)性而活檢為陰性時(shí)，應(yīng)搔刮宮頸管送檢。如宮頸刮片發(fā)現(xiàn)腺癌細(xì)胞，應(yīng)行分段診刮術(shù)，以明確腺癌是來自子宮內(nèi)膜還是宮頸管。當(dāng)宮頸刮片細(xì)胞學(xué)多次檢查為陽(yáng)性而活檢陰性，或活檢為原位癌，或微灶浸潤(rùn)癌不能除外浸潤(rùn)癌時(shí)，應(yīng)行宮頸錐形切除連續(xù)病理切片檢查。錐切術(shù)可以選擇LEEP（loop electrosurgical excisional procedure）手術(shù)或冷刀錐切。 病理學(xué)診斷是宮頸癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

16、1,宮頸癌預(yù)防及護(hù)理措施,宮頸癌預(yù)防法,晚婚、晚育：20歲以前結(jié)婚或發(fā)生性行為者，患宮頸癌的比例比其他婦女高2倍，18歲以前結(jié)婚生育者則高3倍。 防止不潔性交：性生活紊亂者危險(xiǎn)性高23倍。 治愈慢性婦科疾?。簩m頸慢性炎癥、糜爛、白斑、滴蟲和霉菌感染等都可能誘發(fā)宮頸癌。 清除包垢：男性陰莖包皮過長(zhǎng)容易積垢，刺激宮頸，因而必須每天清洗。,宮頸癌預(yù)防及護(hù)理措施,5、不要吸毒、吸煙、酗酒； 6、勤洗手；飯前飯后，大小便后要洗手。 7、穿著透氣、寬松的純棉內(nèi)褲；霉菌易在潮濕溫暖的環(huán)境中生存，因此應(yīng)該穿著透氣、寬松的純棉內(nèi)褲，可以防止霉菌的發(fā)生 8、改變不良的生活方式；高脂肪、高熱量的食物加上缺少運(yùn)動(dòng)，對(duì)

17、人們的身體健康非常不利。 9、多食蔬菜及水果；各類生菜、深綠色蔬菜及水果，也對(duì)不同癌癥具預(yù)防效果。據(jù)專家研究，六至七成癌癥是可預(yù)防的，其中三至四成可從飲食調(diào)整來改善 10、定期檢查：要定期進(jìn)行婦科檢查，尤其是45歲以上的婦女每23年應(yīng)作1次婦科檢查和宮頸刮片診斷，以便早期發(fā)現(xiàn)，盡早治愈。,宮頸癌預(yù)防及護(hù)理措施,開展性衛(wèi)生教育，提倡晚婚、少育，宮頸癌的預(yù)防分為三級(jí)預(yù)防： 應(yīng)用疫苗（一級(jí)預(yù)防）：對(duì)青少年女性及早使用疫苗，預(yù)防HPV感染。 宮頸篩查（二級(jí)預(yù)防） ：健全婦女防癌保健網(wǎng)，定期開展宮頸細(xì)胞學(xué)篩查。 檢查治療（三級(jí)預(yù)防）：對(duì)發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果的婦女，進(jìn)一步檢查治療，把病變阻斷在癌前期或早期。,宮頸

18、癌預(yù)防及護(hù)理措施,HPV疫苗,德國(guó)科學(xué)家Harald zur Hausen由于發(fā)現(xiàn)HPV感染與宮頸癌的相關(guān)性獲得了2008年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。隨著宮頸癌發(fā)病原因的明朗化，針對(duì)宮頸HPV感染疫苗的研究不斷取得新進(jìn)展，目前HPV疫苗主要包括四價(jià)和二價(jià)兩種。四價(jià)疫苗預(yù)防高危型HPV16、18和低危型HPV6、11感染。二價(jià)疫苗針對(duì)高危型HPV16、18兩種亞型。HPV的疫苗可以阻斷HPV 感染從而避免宮頸癌的發(fā)生。美國(guó)FDA于2006年將宮頸癌疫苗批準(zhǔn)用于臨床，主要針對(duì)HPV16，18，6，11亞型。推薦的疫苗接種年齡為926歲，其中最佳年齡為1112歲。目前在全世界150多個(gè)國(guó)家和地區(qū)HPV疫苗在臨床

19、使用，我國(guó)HPV疫苗處于三期臨床試驗(yàn)階段。,宮頸癌預(yù)防及護(hù)理措施,宮頸癌護(hù)理,護(hù)理措施 一般護(hù)理 1心理護(hù)理向病人及家屬講解手術(shù)范圍、手術(shù)方法、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)方法，減輕病人心理壓力，使病人做好充分的心理準(zhǔn)備。 2飲食指導(dǎo)指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化、富含維生素的食物。手術(shù)當(dāng)日禁食，術(shù)后第一天可以進(jìn)食流食，根據(jù)排氣的情況逐漸進(jìn)食半流食、普食。注意在排氣前不能飲牛奶、豆?jié){及含糖的食品，以防止脹氣的發(fā)生。 3活動(dòng)指導(dǎo)術(shù)前指導(dǎo)病人練習(xí)床上翻身及肢體活動(dòng)，預(yù)防術(shù)后血栓形成。,宮頸癌預(yù)防及護(hù)理措施,疾病護(hù)理 1手術(shù)前護(hù)理按婦科開腹手術(shù)前護(hù)理常規(guī)做術(shù)前準(zhǔn)備 （1）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前一日備皮，剃除

20、自劍突下至大腿上13處及會(huì)陰部，兩側(cè)至腋中線范圍內(nèi)的所有汗毛和陰毛，并徹底清潔臍部。 （2）配血：宮頸癌根治術(shù)常規(guī)配8001000ml血，以備手術(shù)當(dāng)中使用。 （3）陰道準(zhǔn)備：術(shù)前一日用碘伏溶液沖洗陰道2次，沖洗時(shí)注意動(dòng)作輕柔，防宮頸出血。術(shù)日當(dāng)天清晨用碘伏溶液沖洗陰道，用碘酒酒精消毒宮頸。 （4）腸道準(zhǔn)備：按清潔灌腸要求，或術(shù)前一日口服清潔腸道，晚上視排便的情況給予灌腸。術(shù)前一日晚十點(diǎn)以后禁水直至手術(shù)，術(shù)日當(dāng)天為接臺(tái)患者可遵醫(yī)囑給予靜脈輸液。 （5）留置尿管：術(shù)日晨插尿管，術(shù)后保留尿管714天。 （6）對(duì)于年老、體弱、營(yíng)養(yǎng)條件差、極度消瘦的病人在手術(shù)前可以在骶尾、肩胛部、足跟等受壓的骨隆突處貼減壓貼膜，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。 （7）手術(shù)前取下所有首飾、活動(dòng)的義齒、金屬物品，體內(nèi)有金屬固定器、起搏器的要告知醫(yī)生。,宮頸癌預(yù)防及護(hù)理措施,2手術(shù)后護(hù)理 （1）體位：根據(jù)手術(shù)情況按全麻或硬膜外麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)，觀察病人的神志、意識(shí)，保持呼吸道通暢，防止誤吸。 （2）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，常規(guī)使用心電監(jiān)護(hù)。 （3）觀察陰道出血量的顏色、性質(zhì)、量。 （4）觀察傷口滲血的情況。 （5）保持各種引流管的通暢，并觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。 （6）術(shù)后保留尿管12周，觀察尿的顏色、性質(zhì)