異位妊娠護(hù)理查房

1、1 異位妊娠護(hù)理查房 參加人員：余 謙 季美芬 吳麗晴 雷臻玨 張煒琳 朱 婧 2 簡(jiǎn)要病史： 患者，女，26歲，于2011年10月11日就診于急診科，用升壓藥維持 血壓。18：00 從急診科門診 入病室，以“異位妊娠失血性休克”收 住入院。首測(cè)體溫35.8，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓 70/40mmHg，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱?；颊呱裰疽庾R(shí)欠清，精神 不振，面色口唇蒼白，家人代述孕2產(chǎn)0、停經(jīng)49天，于9天前在外院 門診查尿HCG陽性，今日下午15：30突發(fā)下腹撕裂樣疼痛伴惡心嘔 吐數(shù)次，肛門墜脹、頭暈，大小便失禁，查B超提示盆腔積液。急查 血常規(guī)：血色素64g/L，白細(xì)胞33.

2、89109/L，立即建立靜脈通道， 保暖、氧氣吸入，協(xié)助醫(yī)生在婦科常規(guī)消毒下行后穹窿穿刺術(shù)，抽出 不凝血2ml，確診為異位妊娠破裂，行術(shù)前準(zhǔn)備，于18：30在全麻下 行左側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)中出血2100ml，輸“O”型紅細(xì)胞懸液800ml. 于20：20平車返回病室。測(cè)體溫36.7，脈搏96次/分，呼吸22次/分， 血壓130/65mmHg，查看鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管無脫落，刀口敷料外觀干燥無血 性滲出。尿管通暢，引出淡黃色尿液200ml，術(shù)后給予婦科一級(jí)護(hù)理， 去枕平臥8小時(shí)，禁食水6小時(shí)后予無奶糖流質(zhì)，低流量吸氧，會(huì)陰擦 洗每日兩次。腹部壓鹽袋6小時(shí)及抗炎補(bǔ)液處理，注意觀察體溫、脈 搏、呼吸、血壓、心

3、率、尿量等情況。 3 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 ： 1.自理缺陷：與術(shù)后導(dǎo)管束縛有關(guān)。 1）呼叫器放置病人伸手可及之處，以便有急事時(shí) 呼叫。 2）將病人的生活用品擺放合理，使病人取用方便。 3）協(xié)助病人生活護(hù)理，如洗漱、飲食、大小便及 個(gè)人衛(wèi)生。 4）飲食指導(dǎo)患者宜食高蛋白，高熱量易消化食 物，使病人盡 早恢復(fù)體力。 4 2.焦慮/恐懼：與擔(dān)心不育有關(guān)。 1）指導(dǎo)患者保持良好的心態(tài)，快樂 的情趣，不背思想包袱，有利于再次受孕， 可從事有益于健康的娛樂活動(dòng)，如多聽輕 松愉快的音樂，適當(dāng)參加體育鍛煉，定期 進(jìn)行婦科檢查，積極治療盆腔炎。 2）再孕時(shí)需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，以防再次 異位妊娠。 5 3.潛在并

4、發(fā)癥（感染的危險(xiǎn)）：與機(jī)體抵抗 力下降有關(guān) 1）肺部感染：要保持適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)溫度，保 持床單位干燥，清 潔。定時(shí)翻身，半臥位、做肺部深呼吸運(yùn) 動(dòng)等。 2）尿路感染；每日尿道口及會(huì)陰用絡(luò)合碘 抹洗兩次，留置導(dǎo)尿。 6 健康教育 （一）術(shù)后早期下床活動(dòng)，可預(yù)防深靜脈血栓形成，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù) 及傷口愈合。 （二）向患者解釋術(shù)后由于子宮脫膜剝脫，出現(xiàn)少量的陰道出血， 屬正?，F(xiàn)象。注意保持外陰清潔，勤換衛(wèi)生墊。 （三）術(shù)后留置尿管應(yīng)保持外陰清潔，防止尿道感染，拔除尿管 后適當(dāng)飲水，定期小便，盡快自解小便。 （四）異位妊娠多有內(nèi)出血及失血的癥狀，術(shù)后腸胃功能恢復(fù)后， 注意飲食調(diào)養(yǎng)，進(jìn)食容易消化，高蛋白、高維

5、生素及含鐵豐富的食物， 如雞、豬瘦肉、魚、蛋類等血肉有情之品，可用大棗、當(dāng)歸、阿膠、 雞血藤、黃精等補(bǔ)血養(yǎng)血。 7 異位妊娠相關(guān)知識(shí)異位妊娠相關(guān)知識(shí) 8 異位妊娠異位妊娠(Ectopic Pregnancy,EP) 定義定義：指受精卵著床于子宮體腔外部位的妊指受精卵著床于子宮體腔外部位的妊 娠。又稱宮外孕（娠。又稱宮外孕（extrauterine pregnancy)extrauterine pregnancy)。 發(fā)病率：發(fā)病率：明顯上升。明顯上升。 1 1：56561 1：9393 9 10 排卵、早期胚發(fā)生及其與女性生殖道關(guān)系模式圖排卵、早期胚發(fā)生及其與女性生殖道關(guān)系模式圖 子宮子宮內(nèi)膜

6、內(nèi)膜 子宮肌層子宮肌層 子宮外膜子宮外膜 卵巢卵巢 發(fā)育中的卵泡發(fā)育中的卵泡 闊韌帶闊韌帶 受精受精 受精卵進(jìn)行受精卵進(jìn)行 卵裂并逐漸向卵裂并逐漸向 子宮運(yùn)行子宮運(yùn)行 胚 泡胚 泡 開 始 脫開 始 脫 離 透 明離 透 明 帶帶 胚泡與子胚泡與子 宮內(nèi)膜接觸準(zhǔn)宮內(nèi)膜接觸準(zhǔn) 備植入備植入 桑椹胚桑椹胚 進(jìn)入子宮進(jìn)入子宮 輸卵管壺腹部輸卵管壺腹部 卵泡破裂排卵卵泡破裂排卵 輸卵管輸卵管 子宮子宮 11 異位妊娠的幾種類型 輸卵管妊娠輸卵管妊娠 95 壺腹部（壺腹部（60） 峽部峽部 （25） 卵巢妊娠卵巢妊娠 腹腔妊娠腹腔妊娠 宮頸妊娠宮頸妊娠 闊韌帶妊娠闊韌帶妊娠 子宮殘角妊娠子宮殘角妊娠 1

7、2 一輸卵管妊娠的病因一輸卵管妊娠的病因 1. 1. 慢性輸卵管炎慢性輸卵管炎 慢性輸卵管黏膜炎；輸卵管周圍炎； 管腔狹窄，功能受損。 2. 2. 輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管發(fā)育不良或功能異常 13 3.3.避孕失敗避孕失?。篒UD、輸卵管絕育術(shù)后再通 4. 受精卵游走受精卵游走 5.5.輔助生殖技術(shù)輔助生殖技術(shù) 6.6.其他其他 肌瘤肌瘤 卵巢腫瘤卵巢腫瘤 輸卵管成形術(shù)后輸卵管成形術(shù)后 14 二二. .異位妊娠的病理生理異位妊娠的病理生理 15 1.輸卵管變化 16 17 2.子宮變化 子宮變軟、增大。子宮內(nèi)膜呈蛻膜反 應(yīng)，真蛻膜形成；或出現(xiàn)A-S反應(yīng)，內(nèi) 膜腺體增大，腺細(xì)胞排列成團(tuán)，突

8、入 腺腔、折迭、泡抹狀、漿內(nèi)含空泡， 核深染，有分裂相，3%-68%異位妊娠 具有此種表現(xiàn)。 18 3.轉(zhuǎn)歸結(jié)局 輸卵管妊娠流產(chǎn)（tubal abortion) 19 輸卵管妊娠破裂(tubal rupture) 20 繼發(fā)性腹腔妊娠 （secondary abdominal pregnancy) 陳舊性宮外孕 胚胎死亡，機(jī)化 21 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀 1.1.停經(jīng)史停經(jīng)史 一般病人均有68周停經(jīng)史 2.2.腹痛腹痛 多樣；多突然發(fā)作，呈持續(xù)性、撕裂樣 痛，伴有肛門墜痛。 3.3.陰道流血陰道流血 4.4.暈厥與休克暈厥與休克 出血與陰道流血量不成比例 5.5.盆腔塊物盆腔塊物 22

9、體征體征 1.一般狀況：一般狀況：貧血貌，血壓下降、休克。 2.腹部檢查：腹部檢查：肌緊張，壓痛、反跳痛；移 動(dòng)性濁音。 3.婦科檢查：婦科檢查：陰道后穹隆飽滿，宮頸舉痛、 搖擺痛，附件區(qū)壓痛。 23 3. 輔助檢查輔助檢查 （1）妊娠試驗(yàn)妊娠試驗(yàn) 尿 血 -hCG 卵子受精第6天即分泌hCG，受精第7-8天血 中即可測(cè)出，受精第10天即著床2-3天后，放免法 可測(cè)出-hCG。 24 （2 2）超聲檢查）超聲檢查 1.宮內(nèi)無妊娠囊； 2.子宮旁一側(cè)可見邊界不清、回聲不均的混合性包 塊： 3.直腸陷窩內(nèi)有液性暗區(qū)； 4.有些病例在宮旁包塊內(nèi)可見胚囊或胚囊內(nèi)見到胚 芽及原始心管搏動(dòng)。 1991年曹

10、來英將輸卵管妊娠的超聲表現(xiàn)分為四型： 流產(chǎn)型、破裂型、未破型及陳舊型。 25 輸卵管妊娠臨床分型、超聲像所見分型輸卵管妊娠臨床分型、超聲像所見分型 流產(chǎn)型 破裂型 未破型 陳舊型 子宮變化 大小 15.6cm 15.6 15.6-16.8 14.8 形態(tài) 正常 正常 正?；騻?cè)角凸起 正常 宮內(nèi)回聲 強(qiáng)光點(diǎn)分布不均 同左 強(qiáng)光團(tuán)間質(zhì)部時(shí)子 宮腔內(nèi)強(qiáng)光帶 或有假孕囊 宮角內(nèi)有妊囊胎心 回聲無妊囊 宮外混合性包塊 形態(tài) 不規(guī)則 同左 規(guī)則 尚規(guī)則 包膜 無 無 有 假包膜厚不光滑 雙環(huán)征 有 有或不清 有 一般顯示不清 雙環(huán)壁 完整光或不光 回聲中斷缺損 完整光滑 - 雙環(huán)內(nèi)經(jīng) 1.0cm 1.0c

11、m或不清 1.0cm內(nèi)有孕 - 囊、胎兒、胎心 盆腹腔積液 均有以盆腔 均有大片液性 無或盆腔內(nèi)少 無 為主 暗區(qū) 許液性暗區(qū) 26 （3 3）陰道后穹窿穿刺（或）陰道后穹窿穿刺（或 腹腔穿刺）腹腔穿刺） 用于懷疑有腹腔內(nèi)出血者。 27 （4）腹腔鏡腹腔鏡( (laparoscopy) 通過腹腔鏡檢查不僅可以明確診斷， 避免貽誤病情，同時(shí)可以手術(shù)治療。 28 （5）子宮內(nèi)膜病理檢查）子宮內(nèi)膜病理檢查 （診斷性刮宮）（診斷性刮宮） 1.適用于陰道流血多，排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn) 2.目前少用。 29 五五. .處理處理 v早期診斷異位妊娠可使處理有選擇 性，除消除死亡，減少發(fā)病外，可 有助于保留生育功能

12、，減少再次宮 外孕的危險(xiǎn)。 v 保守治療保守治療 v 1. 期待療法 v 2. 藥物治療 v 手術(shù)手術(shù) 30 1.期待療法期待療法 (expectant management) 適應(yīng)癥： 疼痛輕微（無臨床癥狀）。 無腹腔內(nèi)出血或輸卵管破裂證據(jù)（子宮直腸窩積 液少于100 ml）。 附件包塊3cm。 -hCG逐漸降低。（1000IU/l） 有隨診條件。 應(yīng)注意觀察臨床表現(xiàn)、生命體征、測(cè)量- hCG、 超聲檢查。連續(xù)2次- hCG不降或升高，不宜繼 續(xù)觀察。 31 2.藥物治療（藥物治療（medical treatment)medical treatment) 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 無藥物治療禁忌證 輸卵

13、管未破裂或流產(chǎn) 輸卵管妊娠包塊4cm 無明顯內(nèi)出血 - hCG2000U/L 32 （1）甲氨喋呤（MTX） 甲氨喋呤是一種抗代謝類藥物，在細(xì)胞 周期中抑制二氫葉酸還原酶，干擾嘌呤 核苷酸、氨基酸絲氨酸及甲硫丁氨酸的 合成，從而抑制DNA合成及細(xì)胞復(fù)制， 因此它對(duì)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞也有抑制作用。 33 監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)： 臨床癥狀-腹痛 -hCG隔日測(cè)定 B超監(jiān)測(cè) 保守失?。?- hCG不降或 上升，出現(xiàn)內(nèi)出血征象，及時(shí)手術(shù)。 34 毒性反應(yīng)： 消化道反應(yīng) 骨髓抑制 藥物皮疹 脫發(fā) 藥物性肝炎 腎功障礙 大部分反應(yīng)是可逆的 35 3 手術(shù)(surgery) v 根治性手術(shù)：根治性手術(shù)：切除患側(cè)輸卵管 v

14、保守性手術(shù)：保守性手術(shù)：保留患側(cè)輸卵管 36 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 腹腔內(nèi)出血或生命體征不穩(wěn)定者 診斷不明確者 異位妊娠有進(jìn)展，附件包塊增大或- hCG升高者 隨訪不可靠者 保守治療禁忌者 37 保留輸卵管手術(shù)的適應(yīng)癥： 年齡小于35歲； 有生育要求； 一側(cè)輸卵管已經(jīng)被切除； 希望再孕要求保留輸卵管且理解再吻合手 術(shù)的危險(xiǎn)； 38 健康教育： 一、保守治療期間注意臥床休息，宮外孕已破裂的患者， 絕對(duì)臥床休息，勿搬動(dòng)患者及按壓下腹部，并盡量減少改 變體位和增加腹壓的動(dòng)作，如咳嗽、用力大便等，保持大 便通暢，大便秘結(jié)時(shí)可服潤(rùn)腸通便的食品，如蜂蜜、麻仁 丸等，禁止灌腸，避免造成宮外孕妊娠破裂，腹腔內(nèi)急性

15、 內(nèi)出血，危及生命。 二、保持外陰清潔，每天外陰抹洗，大小便后清潔外 陰，防止感染。 三、向患者宣講輸卵管妊娠常見的病因：慢性輸卵管 炎、輸卵管手術(shù)史、輸卵管發(fā)育不良或功能異常及宮內(nèi)節(jié) 育器避孕失敗等，發(fā)生異位妊娠的機(jī)會(huì)較大。 39 四、向患者宣講輸卵管妊娠三大臨床表現(xiàn)：停經(jīng) （多數(shù)患者停經(jīng)68周后出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血， 但有2030無停經(jīng)史）、腹痛（輸卵管妊娠 未破裂，表現(xiàn)下腹部一側(cè)隱痛或酸脹感，輸卵管 妊娠破裂后，突然發(fā)生下腹部一側(cè)撕裂樣疼痛， 伴肛門墜賬感。）和不規(guī)則陰道出血。妊娠破裂 內(nèi)出血，可引起暈厥和休克。嚴(yán)密觀察患者的生 命體征的同時(shí)，告知患者有下腹劇痛，汗出肢冷， 頭暈眼花，惡心

16、嘔吐，有便意等特殊不適應(yīng)，應(yīng) 馬上報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。 五、向患者講明各種檢查的必要性及診斷意 義。尿和血妊娠試驗(yàn)為診斷宮外孕的重要方法， HCG測(cè)定與B超配合 為早期診斷的依據(jù)；后穹 隆部穿刺可明確診斷，如抽出不凝血，應(yīng)立即手 術(shù)。 40 九、術(shù)后宣講 （一）術(shù)后早期下床活動(dòng)，可預(yù)防深靜脈血栓形成，促進(jìn)腸蠕動(dòng) 恢復(fù)及傷口愈合。 （二）向患者解釋術(shù)后由于子宮脫膜剝脫，出現(xiàn)少量的陰道出血， 屬正?，F(xiàn)象。注意保持外陰清潔，勤換衛(wèi)生墊。 （三）術(shù)后留置尿管應(yīng)保持外陰清潔，防止尿道感染，拔除尿管 后適當(dāng)飲水，定期小便，盡快自解小便。 （四）異位妊娠多有內(nèi)出血及失血的癥狀，術(shù)后腸胃功能恢復(fù)后， 注意飲食調(diào)養(yǎng)，進(jìn)食容易消化，高蛋白、高維生素及含鐵豐富的食物， 如雞、豬瘦肉、魚、蛋類等血肉有情之品，可用大棗、當(dāng)歸、阿膠、 雞血藤、黃精等補(bǔ)血養(yǎng)血。 十、 中藥服法：異位妊娠未破裂者服用活血化瘀，消瘕殺胚中藥湯劑，宜 飯前溫服，對(duì)異位妊娠穩(wěn)定型，包塊型的患者應(yīng)用活血化瘀，佐以益 氣的湯劑，宜飯后溫服 41 六、向患者講解異位妊娠保守治療的方案以及需要配合的 問題。如化療藥物毒性大，容易破壞血管，