病史采集及分析(1)

1、 為病人著想，提高服務(wù)態(tài)度（為病人著想，提高服務(wù)態(tài)度（49.5%的醫(yī)療糾紛時(shí)因?yàn)榉?wù)態(tài)度不的醫(yī)療糾紛時(shí)因?yàn)榉?wù)態(tài)度不 好引發(fā)）好引發(fā)） 醫(yī)師說話要有技巧（醫(yī)師說話要有技巧（針對特殊病種患者：腫瘤、精神異常、聾啞人患者；針對特殊病種患者：腫瘤、精神異常、聾啞人患者； 說說 話要留有余地）話要留有余地） 不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平，避免出現(xiàn)診斷及操作失誤不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平，避免出現(xiàn)診斷及操作失誤（出門（出門 診要求主治醫(yī)師以上）診要求主治醫(yī)師以上） 做好消毒隔離，避免治療上的交叉感染做好消毒隔離，避免治療上的交叉感染 帶好你的學(xué)生或進(jìn)修醫(yī)生帶好你的學(xué)生或進(jìn)修醫(yī)生 記錄好診療手冊或病歷（法律憑證）記

2、錄好診療手冊或病歷（法律憑證） 問問 診診 包括兩個(gè)部分包括兩個(gè)部分 一、現(xiàn)病史：一、現(xiàn)病史： 患者病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、患者病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、 演變和診治經(jīng)過演變和診治經(jīng)過 二、相關(guān)病史：二、相關(guān)病史： 1、藥物過敏史、藥物過敏史 2、與此疾病相關(guān)病史、與此疾病相關(guān)病史 此 一、現(xiàn)病史一、現(xiàn)病史 （萬能公式）（萬能公式） 起病情況與患病的起病情況與患病的時(shí)間時(shí)間。 主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、 持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素。持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素。 病因與誘因：病因病因與誘因：病因如外傷、中毒等。誘因如外傷

3、、中毒等。誘因如如 氣候變化、環(huán)境變化、情緒等。氣候變化、環(huán)境變化、情緒等。 病情的發(fā)展與演變：包括患病過程中主要癥狀的病情的發(fā)展與演變：包括患病過程中主要癥狀的 變化或新癥狀的出現(xiàn)。變化或新癥狀的出現(xiàn)。 伴隨病狀：主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)一系列伴隨病狀：主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)一系列 其他癥狀。鑒別疾病的主要癥狀的排除其他癥狀。鑒別疾病的主要癥狀的排除 診治經(jīng)過。診治經(jīng)過。 病程中的一般情況病程中的一般情況：如病后的精神、體力狀態(tài)，：如病后的精神、體力狀態(tài)， 食欲、睡眠、大小便。食欲、睡眠、大小便。 二、相關(guān)病史二、相關(guān)病史 1、藥物過敏史、藥物過敏史 2、與此疾病相關(guān)病史、與此疾病相關(guān)

4、病史 例1：COPD 慢性慢性 咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 氣短或氣短或 呼吸困難呼吸困難 COPD 癥狀癥狀 喘息和喘息和 胸悶胸悶 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版) 無癥狀表現(xiàn)無癥狀表現(xiàn) 咳嗽，多痰咳嗽，多痰 氣短，呼吸困難氣短，呼吸困難 爬樓梯或登山等爬樓梯或登山等 活動會加重活動會加重 呼吸困難加重呼吸困難加重 甚至不能自己甚至不能自己 穿衣或洗澡穿衣或洗澡 倦怠，注意力倦怠，注意力 不集中，心臟不集中，心臟 負(fù)荷加重負(fù)荷加重 心臟增大，關(guān)心臟增大，關(guān) 節(jié)和腿部水腫節(jié)和腿部水腫 伴發(fā)心臟病伴發(fā)心臟病 血液中的氧氣減少， 二氧化碳增多 心臟負(fù)荷繼續(xù)加重 心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加 不受重視，病

5、情加重 病情進(jìn)一步加重 及早發(fā)現(xiàn)及早發(fā)現(xiàn) 及時(shí)治療及時(shí)治療 樹立信心樹立信心 積極應(yīng)對積極應(yīng)對 長期大量吸煙長期大量吸煙 長期接觸粉塵、煙霧、長期接觸粉塵、煙霧、 有害顆?；蛴泻怏w有害顆?；蛴泻怏w 遺傳傾向：遺傳傾向： 家里有家里有COPD的病人的病人 秋冬寒冷季節(jié)秋冬寒冷季節(jié) 有慢性肺原性心臟病史有慢性肺原性心臟病史 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版) 中老年人中老年人 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽， 多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、 物理、化學(xué)性物理、化學(xué)性 刺激、病毒性上呼吸道感染、刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動運(yùn)動等有關(guān)。

6、等有關(guān)。 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和 咳嗽。咳嗽。 哮喘相關(guān)病史哮喘相關(guān)病史 過敏性鼻炎、過敏性鼻炎、 過敏藥物及食物，過敏藥物及食物， 家族過敏疾病史，家族過敏疾病史， 有無飼養(yǎng)寵物史，有無飼養(yǎng)寵物史， 家庭裝修、工作環(huán)境等家庭裝修、工作環(huán)境等 發(fā)熱：程度、時(shí)間、發(fā)熱時(shí)特征發(fā)熱：程度、時(shí)間、發(fā)熱時(shí)特征(T37.5度就診發(fā)度就診發(fā) 熱門診：是否為呼吸道傳染病？熱門診：是否為呼吸道傳染?。? 伴隨癥狀：咽痛、流涕、咳嗽、咳痰等呼吸道癥伴隨癥狀：咽痛、流涕、咳嗽、咳痰等呼吸道癥 狀狀

7、 確定確定-是否為呼吸道疾??？是否為呼吸道疾??？ 是是-進(jìn)行必要的相關(guān)檢查進(jìn)行必要的相關(guān)檢查 不是不是-建議到相關(guān)科室（免疫科、內(nèi)分建議到相關(guān)科室（免疫科、內(nèi)分 泌科、泌科、 消化科、普外科等）消化科、普外科等） 輔助檢查輔助檢查 1、血常規(guī)、血常規(guī) 2、尿常規(guī)、尿常規(guī) 3、胸片、胸片 4、血培養(yǎng)？、血培養(yǎng)？ 5、其它、其它 咳嗽：咳嗽： 慢性咳嗽慢性咳嗽-按咳嗽指南診治流程進(jìn)行按咳嗽指南診治流程進(jìn)行 急性咳嗽急性咳嗽-考慮相關(guān)疾病，治療考慮相關(guān)疾病，治療 伴隨癥狀伴隨癥狀 咳痰咳痰感染性疾病或哮喘感染性疾病或哮喘 咯血咯血炎癥、炎癥、TB、腫瘤、腫瘤 胸痛胸痛炎癥、炎癥、TB、腫瘤、胸膜炎、

8、肺、腫瘤、胸膜炎、肺 栓栓 塞等塞等 反酸反酸排除哮喘，建議消化科治療排除哮喘，建議消化科治療 輔助檢查：輔助檢查： 1、血常規(guī)：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)、血常規(guī)：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì) 胞，并注意胞，并注意嗜酸嗜酸細(xì)胞細(xì)胞 2、胸片、胸片 3、CT 4、氣道反應(yīng)性試驗(yàn)、氣道反應(yīng)性試驗(yàn) 5、必要時(shí)做支氣管鏡檢查、必要時(shí)做支氣管鏡檢查 胸悶：年齡、程度、發(fā)作時(shí)間，病程長短胸悶：年齡、程度、發(fā)作時(shí)間，病程長短 伴隨癥狀伴隨癥狀 胸痛胸痛-炎癥、胸膜病變、炎癥、胸膜病變、肺栓塞肺栓塞、心臟病、心臟病 喘息喘息-哮喘、心衰（慢性心衰）、哮喘、心衰（慢性心衰）、 COPD等等 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰

9、-炎癥（間質(zhì)性炎癥？大面積肺炎？炎癥（間質(zhì)性炎癥？大面積肺炎？ 過敏性？）過敏性？） 輔助檢查：輔助檢查： 1、血常規(guī)：注意血常規(guī)中嗜酸細(xì)胞、血常規(guī)：注意血常規(guī)中嗜酸細(xì)胞 2、胸片或、胸片或CT 3、心電圖：、心電圖：18導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) 4、血?dú)夥治?、血?dú)夥治?5、D-二聚體或心肌酶二聚體或心肌酶 咯血的確定：與嘔血區(qū)別咯血的確定：與嘔血區(qū)別 咯血量的確定：咯血量的確定： 大咯血大咯血緊急住院指證緊急住院指證 非大咯血非大咯血評價(jià)危險(xiǎn)性，以決定是否住院診治評價(jià)危險(xiǎn)性，以決定是否住院診治 伴隨癥狀伴隨癥狀 胸痛胸痛-肺栓塞、肺栓塞、TB、炎癥、腫瘤、炎癥、腫瘤 發(fā)熱發(fā)熱-炎癥、炎癥、TB、腫瘤、腫瘤

10、輔助檢查：輔助檢查： 1、血常規(guī)：要求同時(shí)、血常規(guī)：要求同時(shí)查血型查血型 2、凝血功能、凝血功能、D-二聚體二聚體 3、胸片、胸片 4、CT：一般要求均行此項(xiàng)檢查：一般要求均行此項(xiàng)檢查 5、支氣管鏡：擇期原則、支氣管鏡：擇期原則 1、支氣管擴(kuò)張問診要點(diǎn)、支氣管擴(kuò)張問診要點(diǎn) 2、肺膿腫問診要點(diǎn)、肺膿腫問診要點(diǎn) 3、肺間質(zhì)纖維化問診要點(diǎn)、肺間質(zhì)纖維化問診要點(diǎn) 4、肺炎問診要點(diǎn)、肺炎問診要點(diǎn) 病病 例例 分分 析析 例：例： 1、主要診斷主要診斷及依據(jù)及依據(jù)：支氣管擴(kuò)張合并感染：支氣管擴(kuò)張合并感染 診斷依據(jù)：診斷依據(jù)： 1）青年男性，慢性起病，幼時(shí)有百日咳?。┣嗄昴行裕云鸩?，幼時(shí)有百日咳病 史。

11、史。 2）主要癥狀為反復(fù)咳嗽、咳多量黃白色粘）主要癥狀為反復(fù)咳嗽、咳多量黃白色粘 液痰，痰中帶血，伴發(fā)熱。液痰，痰中帶血，伴發(fā)熱。 3）查體：雙肺可聞及濕羅音。）查體：雙肺可聞及濕羅音。 4）胸部）胸部CT示：雙肺多發(fā)囊狀支氣管擴(kuò)張。示：雙肺多發(fā)囊狀支氣管擴(kuò)張。 2、其他診斷、其他診斷：由病史提供：由病史提供 診診 療療 計(jì)計(jì) 劃劃 診療計(jì)劃診療計(jì)劃 是臨床工作中最重要的內(nèi)容。是臨床工作中最重要的內(nèi)容。 臨床診療計(jì)劃應(yīng)包括臨床診療計(jì)劃應(yīng)包括診斷計(jì)劃診斷計(jì)劃和和治療計(jì)劃治療計(jì)劃 具體應(yīng)包括具體應(yīng)包括 1、適宜的臨床檢查、治療、護(hù)理，、適宜的臨床檢查、治療、護(hù)理， 2、正確的臨床診斷，、正確的臨床

12、診斷， 3、規(guī)范的藥物使用，重點(diǎn)包括抗菌藥、規(guī)范的藥物使用，重點(diǎn)包括抗菌藥 物、腸道外營養(yǎng)、激素類藥物、血液制劑和物、腸道外營養(yǎng)、激素類藥物、血液制劑和 腫瘤化療藥物的使用。腫瘤化療藥物的使用。 一、制定診斷計(jì)劃一、制定診斷計(jì)劃 1.對于診斷不明的患者，應(yīng)有相應(yīng)的診斷計(jì)劃。對于診斷不明的患者，應(yīng)有相應(yīng)的診斷計(jì)劃。 2.對于診斷明確的患者還應(yīng)完善有關(guān)臨床資料，進(jìn)一步證實(shí)診斷。對于診斷明確的患者還應(yīng)完善有關(guān)臨床資料，進(jìn)一步證實(shí)診斷。 3.應(yīng)包括相應(yīng)的輔助檢查，對病史的進(jìn)一步詢問，對病情發(fā)展變化應(yīng)包括相應(yīng)的輔助檢查，對病史的進(jìn)一步詢問，對病情發(fā)展變化 的繼續(xù)記錄，以及采取必要的診斷性治療措施等。的繼

13、續(xù)記錄，以及采取必要的診斷性治療措施等。 4.輔助檢查應(yīng)根據(jù)診斷或初步診斷，有針對性地確定進(jìn)一步檢查項(xiàng)輔助檢查應(yīng)根據(jù)診斷或初步診斷，有針對性地確定進(jìn)一步檢查項(xiàng) 目及具體完成時(shí)間。目及具體完成時(shí)間。 5.診斷名稱應(yīng)符合規(guī)范、完整。診斷名稱應(yīng)符合規(guī)范、完整。 6.各種疾病診斷主次排列應(yīng)符合邏輯各種疾病診斷主次排列應(yīng)符合邏輯。 例例 1、哮喘確診檢查、哮喘確診檢查-選好檢查試驗(yàn)選好檢查試驗(yàn) 2、支氣管擴(kuò)張確診檢查、支氣管擴(kuò)張確診檢查 3、肺間質(zhì)纖維化的確診、肺間質(zhì)纖維化的確診 4、肺癌的確診、肺癌的確診 5、氣胸的確診、氣胸的確診 6、胸腔積液的確診、胸腔積液的確診 二、制定治療計(jì)劃二、制定治療計(jì)劃

14、-1 包括：一般治療、藥物治療、其他治療等。包括：一般治療、藥物治療、其他治療等。 1.一般治療應(yīng)包括護(hù)理、飲食、支持治療等內(nèi)容。一般治療應(yīng)包括護(hù)理、飲食、支持治療等內(nèi)容。 2.藥物治療應(yīng)包括對因治療及對癥治療等內(nèi)容。藥物治療應(yīng)包括對因治療及對癥治療等內(nèi)容。 3.其它治療應(yīng)包括手術(shù)治療、理療、放療。其它治療應(yīng)包括手術(shù)治療、理療、放療。 4.針對主要疾病首先闡明治療原則，再依原則描述具體針對主要疾病首先闡明治療原則，再依原則描述具體 治療措施。治療措施。 5.用藥時(shí)應(yīng)有具體的藥物名稱、劑量、用法、療程。用藥時(shí)應(yīng)有具體的藥物名稱、劑量、用法、療程。 二、制定治療計(jì)劃二、制定治療計(jì)劃-2 6.外科住

15、院患者，應(yīng)描述擬手術(shù)名稱、做何術(shù)前外科住院患者，應(yīng)描述擬手術(shù)名稱、做何術(shù)前 準(zhǔn)備、注意有無手術(shù)禁忌證，必要時(shí)可建議用何準(zhǔn)備、注意有無手術(shù)禁忌證，必要時(shí)可建議用何 麻醉。麻醉。 7.上級醫(yī)師必須親自審定治療計(jì)劃，并監(jiān)督指導(dǎo)上級醫(yī)師必須親自審定治療計(jì)劃，并監(jiān)督指導(dǎo) 實(shí)施實(shí)施 COPD 戒煙戒煙 手術(shù)手術(shù) 治療氣短治療氣短 肺臟康復(fù)肺臟康復(fù)飲食建議飲食建議 提供氧療提供氧療 預(yù)防病情預(yù)防病情 加重加重 治療焦慮治療焦慮 和抑郁和抑郁 黏液溶解黏液溶解 劑劑 COPD雖然雖然 很難治愈，很難治愈， 但是只要積但是只要積 極應(yīng)對，及極應(yīng)對，及 時(shí)控制病情，時(shí)控制病情， 我們就能減我們就能減 緩癥狀，改緩

16、癥狀，改 善生活質(zhì)量善生活質(zhì)量 急性期治療：急性期治療： 1）靜脈應(yīng)用抗生素）靜脈應(yīng)用抗生素 2）霧化應(yīng)用沙丁胺醇、愛全樂）霧化應(yīng)用沙丁胺醇、愛全樂 3）應(yīng)用激素（靜脈、口服、霧化）應(yīng)用激素（靜脈、口服、霧化） 緩解期治療：緩解期治療： 1）愛全樂）愛全樂 2）-2受體激動劑受體激動劑 3）舒利迭）舒利迭50/500 4）其它治療及肺康復(fù)）其它治療及肺康復(fù) 5）長期家庭氧療？）長期家庭氧療？ 門門 診診 注注 意意 事事 項(xiàng)項(xiàng) 治療效果不佳或醫(yī)療意外治療效果不佳或醫(yī)療意外 首先是治療方案是否為最佳首先是治療方案是否為最佳 各種醫(yī)療告知制度各種醫(yī)療告知制度 用藥安全用藥安全 操作安全操作安全 各項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)操作的不良反應(yīng)各項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)操作的不良反應(yīng) 患者的期望值過高及應(yīng)對患者的期望值過高及應(yīng)對 初始治療時(shí)應(yīng)交待本病預(yù)后初始治療時(shí)應(yīng)交待本病預(yù)后 對不能治愈疾病應(yīng)有健康宣教對不能治愈疾病應(yīng)有健康宣教 可給出相關(guān)網(wǎng)站，讓患者或（及）了解本病可給出相關(guān)網(wǎng)站，讓患者或（及）了解本病 有一定風(fēng)險(xiǎn)的患者及時(shí)收入院有一定風(fēng)險(xiǎn)的患者及時(shí)收入院 初始治療時(shí)可請患者掛專家門診初始治療時(shí)可請患者掛專家門診 極個(gè)別患者不良企圖患者極個(gè)別患者不良企圖患者(請上級醫(yī)師會診、謹(jǐn)請上級醫(yī)師會診、謹(jǐn) 慎處方藥物慎處方藥物短療程、少藥物等）