兒科學(xué)：緒論

1、兒科學(xué)(Pediatrics),第一章 緒 論,第一節(jié) 兒科學(xué)的范圍和任務(wù) 定義： 兒科學(xué)是一門研究小兒生長發(fā)育規(guī)律、提高小兒身心健康水平和疾病防治質(zhì)量的醫(yī)學(xué)科學(xué) 任務(wù)： 保障兒童健康，提高生存質(zhì)量,兒科學(xué)的范圍,涉及小兒時期健康和衛(wèi)生的所有問題 生長發(fā)育的規(guī)律及影響因素 臨床疾病的診療技術(shù) 疾病的預(yù)防技術(shù) 疾病的康復(fù)技術(shù), 預(yù)防兒科學(xué) 發(fā)育兒科學(xué) 臨床兒科學(xué)：心血管、呼吸、血液、神經(jīng)、 腎臟、內(nèi)分泌、遺傳 圍產(chǎn) 醫(yī)學(xué) 新生兒 醫(yī)學(xué) 青春期 醫(yī)學(xué),第二節(jié) 兒科學(xué)的特點(diǎn),基本特點(diǎn)： 個體，性別和年齡差異 可恢復(fù)性強(qiáng) 自身防護(hù)能力差,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué),解剖: 身體上下部量的比例、肝臟 功能: 心率、呼吸、

2、血壓 病理: 肺炎(成人)、支肺炎(小兒) 免疫: sIgA, IgG 心理: 從無到有,從初級到高級,臨床醫(yī)學(xué),疾病譜: 先心(兒童)、冠心(成人) 急淋(兒童、成人完全不同) 臨床表現(xiàn):反應(yīng)特殊、感染 敗血癥 診斷: 代訴 治療: 劑量計算、生物醫(yī)學(xué)模式 預(yù)后: “來得快、好得也可以快” 預(yù)防: 成人的某些疾病應(yīng)從兒童開始預(yù)防,第三節(jié) 各年齡分期,小兒年齡分期的依據(jù) 解剖、生理、生長發(fā)育和疾病發(fā)生具有年齡的規(guī)律性 小兒年齡分期的目的 認(rèn)識不同年齡的特點(diǎn)，制定適合兒童生長發(fā)育和疾病防治要點(diǎn),胎兒期(period of embryo development),胎兒早期：12周，各系統(tǒng)器官形成

3、胎兒中期：1328周，器官增大，功能發(fā)育，28周形成肺泡 胎兒晚期：2940周，肌肉發(fā)育，脂肪積累, 新生兒期 (Neonatal period),時間：臍帶結(jié)扎至足28天 特點(diǎn)：宮內(nèi)生活獨(dú)立個體 措施：幫助適應(yīng)環(huán)境，防治各種新生兒疾病，降低死亡率，開始計劃免疫 圍產(chǎn)期: (Perinatal Period) 時 間：胎兒足28周至生后7天, 嬰兒期 (Infancy),時間：從出生至滿1周歲 特點(diǎn)： 生長發(fā)育最快 營養(yǎng)性疾病多 傳染病，感染性疾病均易感 措施： 營養(yǎng)食品 預(yù)防感染、計劃免疫, 幼兒期 (Toddlers Age),時間：1周歲3周歲 特點(diǎn)： 生長發(fā)育稍慢 活動范圍增大，智力發(fā)

4、育快 創(chuàng)傷、中毒機(jī)會增多，易感 措施： 喂養(yǎng) 預(yù)防創(chuàng)傷，中毒；傳染病，感染病的防治, 學(xué)齡前期 ( preschool Age),時間：3歲小學(xué)前(67歲) 特點(diǎn) 體格發(fā)育更慢 智力進(jìn)一步發(fā)育 措施 道德品質(zhì)培養(yǎng) 防感染，風(fēng)濕、腎炎等免疫紊亂,(六)學(xué)齡期 ( school Age),時間：67歲至1213歲 特點(diǎn)： 體格生長漸達(dá)成人(生殖系統(tǒng)除外) 近視，齲齒 精神、情緒、行為教育,(七)青春期 ( puberty stage),時間：女1112歲，男1314歲開始 特點(diǎn)： 生長速度達(dá)第二次高峰 身心健康教育,第二章 生長發(fā)育,生長：器官、系統(tǒng)的長大和形態(tài)變化 發(fā)育：細(xì)胞、組織、器官的分化完

5、善與功 能的成熟,第一節(jié) 生長發(fā)育的規(guī)律,生長發(fā)育的特點(diǎn): 連續(xù)的、有階段的過程 各系統(tǒng)器官發(fā)育的不平衡 一般規(guī)律* ：由上到下，由近到遠(yuǎn)，由 粗到細(xì), 由簡單到復(fù)雜，由低級到高級 4. 個體差異,插新版圖,連續(xù)性,不平衡性,插新版圖,一般規(guī)律,由上到下：運(yùn)動發(fā)育 (頭坐 站) 由近到遠(yuǎn)：運(yùn)動發(fā)育 ( 臂 手,腿 腳) 由粗到細(xì)：手掌 手指 由簡單到復(fù)雜：劃線 圈圖 由低級到高級：思維,第二節(jié) 影響生長發(fā)育的因素,一、遺傳因素 生理：膚色、面型、身材、性發(fā)育的遲早、營養(yǎng)需求、疾病易感 病理：遺傳病、代謝病、染色體畸形,二、環(huán)境因素,營養(yǎng): 宮內(nèi)、生后 疾病: 急性感染、慢性疾病、先心 孕母情況

6、： 孕早期病毒感染、藥物、射線 、 營養(yǎng) 生活環(huán)境： 居家、生活習(xí)慣、科學(xué)護(hù)理、良好的教養(yǎng)、合理的鍛煉、完善的醫(yī)療,第三節(jié) 體格生長,（一）體格生長的規(guī)律和測量 體重 為各器官、系統(tǒng)、體液的總重量 出生時(3kg)； 6個月(7kg)；1歲(9kg)；2歲(12kg) 計算公式： 6月： 出生體重+月齡0.7 (kg) 712月： 6(kg)+月齡0.25 (kg) 112歲： 年齡(歲)2+8,不同年齡的體重測量方法,2. 身高(長),頭頂至足底的長度 出生時(50cm) ， 1歲(75cm) ， 2歲 (87cm)； 2歲后每年67cm 212歲公式計算cm = 年齡(歲)7+75,不同年

7、齡的身高測量方法,3.頭 圍,以皮尺繞頭一周的距離，反映腦的發(fā)育 測量法：枕骨粗隆，眉弓上緣,正常值和臨床意義 正常值: 出生時(34cm)，1歲(46cm)；2歲(48cm)，5歲(50cm) 頭圍測量的意義: 頭圍小 :腦發(fā)育不良 ? 頭圍大: 腦積水?,4. 上臂圍,間接反映小兒的營養(yǎng)狀況 5y： 13.5cm，營養(yǎng)良好 12.513.5cm，營養(yǎng)中等 12.5cm，營養(yǎng)不良 測量法：肩峰-鷹嘴中點(diǎn)，與肱骨成直角,5. 身體比例與勻稱性,頭與身長的比例變化規(guī)律,體型勻稱性 W/H(體重/身高)等 身材勻稱 坐高/身長：(出生時)0.67、(14歲)0.53 甲低、軟骨營養(yǎng)不良使下肢短 距

8、與身高： 指距+(12)cm=身長 馬凡綜合征:蜘蛛樣指(趾),資料分析的方法 均值離差法：適用于正態(tài)分布資料 百分位、中位數(shù)法：正態(tài)，非正態(tài)分布的資料 當(dāng)正態(tài)分布時，均值離差法與百分位數(shù)法兩者的相應(yīng)數(shù)值相當(dāng)接近,（二）體格生長的評價,標(biāo)準(zhǔn)差比值法(Z 積分 ， SDS) Z score=(X- X )S D X：測得值， X ：平均值， SD：標(biāo)準(zhǔn)差 積分為正值：生長高于 “參考人群” 積分為負(fù)值：生長低于 “參考人群”,2. 界限點(diǎn)(cut-off point)的選擇,X2SD為離差法的范圍 P3-P97 為百分位數(shù)法范圍,3. 測量值的表示 表格 生長曲線,4. 體格生長評價的注意事項,

9、 測量方法：規(guī)范、準(zhǔn)確 定期縱向觀察 選用合適的參考人群值 評價內(nèi)容包括 發(fā)育水平：各種單項指標(biāo)的綜合 通過縱向觀察，能及時發(fā)現(xiàn)生長偏離生長速度是否正常 勻稱程度,第四節(jié) 與體格發(fā)育相關(guān)的各系統(tǒng)的發(fā)育,一、骨骼發(fā)育 頭顱骨：頭圍，骨逢，前囟，后囟 骨縫：34月閉合 前囟：1.52.0cm；2歲前閉合 后囟：68周前閉合,前囟,測量法：對邊中點(diǎn)連線的長度 意 義： 早閉，過小 遲閉，過大 飽滿 凹陷,2.脊椎：反映脊椎骨的發(fā)育,3月-頸椎前凸 6月-胸椎后凸 1歲-腰椎前凸,3. 長骨的發(fā)育,干骺端骨質(zhì)融合后，長骨即停止增長 骨齡 評估方法：攝左手X線片，了解腕、掌、指骨的發(fā)育 19歲腕部骨化中

10、心的數(shù)目約為其歲數(shù)加1 骨齡落后：生長激素，甲狀腺功能，腎小管性酸中毒 骨齡超前：(真性)性早熟，先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥,乳牙（共20只）：410個月出牙，2.5歲出齊，乳牙出牙可有反應(yīng)，出牙順序見下圖,二、牙齒,恒牙(共32只) ： 6歲開始，2030歲出齊 出牙遲緩：佝僂病、營養(yǎng)不良、甲低、21- 三體綜合征 出牙過早：低AKP血癥,三、脂肪、肌肉,脂肪 脂肪細(xì)胞數(shù)目的增加時間：胎兒中期；1歲；212 可增5倍 脂肪體積增加時間：胎兒后期 皮下脂肪占全身脂肪的50% ，測量部位：二頭肌、三頭肌、肩胛下角等,2. 肌肉,出生后隨小兒軀體、四肢活動增加而逐漸發(fā)育 1 歲（爬、站、行、跑）；學(xué)齡

11、前期、學(xué)齡前期、青春期,四、生殖,生后一直處于低水平/靜止，10歲后激素水平漸上升，進(jìn)入青春期才發(fā)育 青春期持續(xù)67年 青春前期(1013歲) 青春中期(1416歲) 青春后期(1720歲),青春期,青春前期(1013歲)：第二性征出現(xiàn) 青春中期(1416歲)：體格生長高峰，第二性征全部出現(xiàn) 青春后期(1720歲)：體格生長停止，生殖系統(tǒng)發(fā)育完成,第五節(jié) 神經(jīng)、心理發(fā)育,一、神經(jīng)： 新生兒腦重370g，為成人腦重的25% 1歲腦重900g，為成人腦重的60% 68歲時1200g，為成人腦重的90%;,新生兒腦細(xì)胞數(shù)目與成人相同，增重的 是神經(jīng)細(xì)胞體積增大和樹突增多、加長 出生時丘腦、下丘腦、蒼

12、白球已成熟 脊椎髓下端從第2腰椎(胎兒)漸上移至第1腰椎(4 歲),神經(jīng)反射：,出生：覓食，吸吮，吞咽,擁抱，握持反射 嬰兒期：肌腱，腹壁，提睪反射弱； 3月以下：肌張力，Kernig (+)； 2歲以下：Barbinski(+),二 、感知,1. 視感知： 出生：視覺感應(yīng)功能 34月：看自己的手，頭眼協(xié)調(diào)好 67月：目光可隨上下移動的物體而移動 18月：區(qū)別形狀 2歲：區(qū)別垂直與橫 線 5歲：區(qū)別顏色,2. 聽感知,34月：頭可轉(zhuǎn)向聲源 79月：確定聲源，語言 1316月：聽懂自己的名字 4歲：聽覺發(fā)育完善,3. 味覺和嗅覺,味覺 出生：已能區(qū)別甜、酸 45月：較完善 嗅覺 出生：已初步發(fā)育

13、成熟 34月：區(qū)別愉快，不愉快的氣味 78月：對芳香有反應(yīng),4. 皮膚感覺,觸 覺：新生兒已很靈敏 痛 覺：新生兒較遲鈍，于第2月改善 溫度覺：很靈敏,三、運(yùn)動,(1) 大運(yùn)動 抬頭：3月 坐：6月雙手撐住坐 爬：78月漸雙上肢向前爬 站, 走, 跳： 11月獨(dú)站片刻, 15月獨(dú)走穩(wěn), 24月雙足并跳,(2) 細(xì)動作：,新生兒：雙手握拳 34月：握持反射消失 910月：用拇、食指拾物 18月：疊23塊積木 2歲可疊67塊,四、語言,新生兒哭叫 3月咿呀發(fā)音 1歲說單詞 2歲說簡單句子,五、心理活動,人心理包括： 感覺，記憶，思維，想象， 情緒，性格 條件反射形成標(biāo)志著心理活力的開始,1. 早期

14、的社會行為,新生兒：對聲音有反應(yīng) 3 月：頭隨聲音轉(zhuǎn)動 6 月：可表現(xiàn)認(rèn)生 1 歲：可表演拍手游戲 1 歲 半：開始有自我控制能力,2. 注意的發(fā)展,嬰兒無注意 56歲能控制好自己的注意力,3. 記憶,包括感覺、短暫記憶和長久記憶 長久記憶：再認(rèn)，重現(xiàn) 1歲以內(nèi)：只有再認(rèn)，無重現(xiàn) 幼兒：機(jī)械記憶理解力增強(qiáng)邏輯記憶,具體形象思維以具體事物的形象進(jìn)行聯(lián)想 邏輯思維概念、判斷、推理 13歲：直覺活動思維 36歲：初步抽象概括性思維 611歲：開始綜合分析，分類比較的抽象思維,4. 思維：理解+記憶+綜合分析,5. 想象,新生兒無想象 12歲想象萌芽 3歲出現(xiàn)初步想象 學(xué)齡兒開始有意想象和創(chuàng)造性想象,

15、6. 情緒、情感,情緒是對事物情景、觀念所產(chǎn)生的主觀體現(xiàn)和表達(dá) 嬰幼兒情緒：時間短暫，反應(yīng)強(qiáng)烈，容易變化，外顯而真實(shí)，易沖動和反應(yīng)不一 情感 初級好/不好；喜歡 / 不喜歡 發(fā)展信任，安全，同情，友誼，榮譽(yù)感,7. 個性和性格,嬰兒期：依賴 幼兒期：有一定的自主性。違拗+依賴 學(xué)齡前：主動性增強(qiáng)。失敗時失望，內(nèi)疚 學(xué)齡期：自信+自卑 青春期：基本定型,六.兒童神經(jīng)心理發(fā)育的評價,(一) 心理測試與智能 智能：認(rèn)識世界和應(yīng)付環(huán)境變化的能力,是各種才能的總和 智商（IQ）：評估智能的標(biāo)準(zhǔn)化方法所獲得的值 發(fā)育商（DQ）：評估神經(jīng)心理行為發(fā)育水平的方法,(二)心理測試,發(fā)育單項篩查 視覺-空間定向

16、時間-次序關(guān)系 記憶力的測試 語言測試,2.能力測驗(yàn)-1,篩查測驗(yàn) 丹佛發(fā)育篩查法( DDST) 繪人測試( Drawn a man ) 圖片詞匯測試,2.能力測驗(yàn)-2,診斷試驗(yàn) Gesell發(fā)育量表 Bayley嬰兒發(fā)育量表 Standford-Binet智能量表 Wechsler學(xué)前及初小智能表(WPPSI),量表舉例：,瑞文標(biāo)準(zhǔn)推理測驗(yàn),3.適應(yīng)性行為測試,嬰兒-初中學(xué)生社會生活能力量表,臨床病例,羅xxB，男，2月齡，因 “腹瀉1月,發(fā)熱3天”于2014年11月5日入院，患兒自生后15天開始腹瀉，經(jīng)治療末控制，曾發(fā)熱5天。入院前一天在我院急診室觀察，查血WBC 22109/L，Hb 9

17、1g/L，PT 120 109/L，K 2.3mmon/L，Na 135mmon/L，Cl 103 mmon/L，CO2CP 13 mmon/L。按腸炎脫水重度代謝性酸中毒治療,入院檢查：體重3.5kg，身高49cm，體溫38，前囪稍凹陷，頭圍34cm，口腔粘膜光滑，心肺體檢無異常發(fā)現(xiàn)，肝肋下4cm，脾肋下3cm，腹脹，腸鳴音弱。出生時記錄：體重3.4kg，身高49cm，頭圍34cm,檢驗(yàn)復(fù)查：WBC 16109/L，Hb 98 g/L，PT 320109/L，K 2.7mmon/L，Na 138 mmon/L，Cl 103 mmon/L，CO2CP 10 mmon/L 診斷：小兒腸炎合并中度

18、脫水，代謝性酸中毒，III度營養(yǎng)不良，代謝病待排,治療經(jīng)過 入院按脫水酸中毒處理，次日復(fù)查CO2CP 13 mmon/L，傍晚嘔吐，哭鬧不止 第三天（11月8日凌晨）突發(fā)呼吸循環(huán)衰竭，搶救無效死亡,臨床分析 生長障礙：體重、身高、頭圍 頑固性酸中毒 肝脾腫大，貧血,第三章 兒童保健原則,聯(lián)合國兒童基金會 GOBI計劃（生長監(jiān)測、口服補(bǔ)液鹽、母乳喂養(yǎng)、免疫接種） 兒童疾病綜合管理系統(tǒng)（IMCI） 疾病的病案管理+定期的保健服務(wù),第一節(jié) 各年齡期兒童的保健重點(diǎn),(一) 胎兒期和圍生期 胎兒期的保健要通過對孕母的保健來實(shí)現(xiàn) 預(yù)防遺傳性疾病與先天性畸形 保證充足營養(yǎng) 預(yù)防感染 良好的生活環(huán)境 避免妊娠

19、期合并癥；預(yù)防流產(chǎn)、早產(chǎn) 新生兒的監(jiān)護(hù),(二) 新生兒期,出生時的護(hù)理 Apgar評分（皮膚顏色、心率、彈足底反應(yīng)、肌張力、呼吸） 體溫、體重、身長 正常新生兒室、新生兒病房、NICU室 居家保健 措施：幫助適應(yīng)環(huán)境，防治各種新生兒疾病，降低死亡率，開始計劃免疫,(三) 其他年齡段兒童保健,嬰兒期 幼兒期 學(xué)齡前期 學(xué)齡期 青春期,第二節(jié) 兒童保健的具體措施,護(hù)理 營養(yǎng) 計劃免疫 兒童心理衛(wèi)生 定期健康檢查 體格鍛煉 預(yù)防意外事故,(一) 護(hù)理,居住環(huán)境：溫度、濕度；母嬰同室 衣著：柔軟、純棉、寬松、不宜樟腦丸,(二) 營養(yǎng),母乳，混合，人工喂養(yǎng) 添加輔食品 兒童期食品,(三) 計劃免疫,根據(jù)

20、小兒免疫特點(diǎn)和傳染病發(fā)生情況而制定的主動免疫干預(yù)程序 各國可有不同性,我國衛(wèi)計委規(guī)定的兒童計劃免疫程序,預(yù)防接種可能引起的反應(yīng):,BCG：2周后局部紅腫，8-12周結(jié)痂 脊髓灰質(zhì)炎：腹瀉 百白破：局部紅腫、低熱；偶全身嚴(yán)重反應(yīng) 麻疹：6-10日內(nèi)偶發(fā)輕型 乙肝：低熱、局部疼痛,第六章 青春期健康與疾病,青春期（adolescence，puberty） 兒童 成人的過渡時期 特點(diǎn) 1、體格第二次突增長， 骨骺完全融合、身高 停止增長。 2、第二性征急速發(fā)育 3、心理發(fā)生重大變化,第一節(jié) 青春期發(fā)育有關(guān)問題,青春期發(fā)育中出現(xiàn)的生理問題,青春期甲狀腺腫大 痤瘡（Acne） 青春期高血壓 月經(jīng)不調(diào)和經(jīng)

21、前期綜合癥 乳房發(fā)育問題 遺精（spermatorrhoea） 手淫（masturbation）,第二節(jié) 常見心理行為問題,病因和病理生理：青春期身體處于加速發(fā)育階段，而心理和社會適應(yīng)能力發(fā)展的相對推遲，從而在心理上引起騷擾和波動 心理社會發(fā)展失調(diào)：青少年在青春期發(fā)育的某個階段和某個方面經(jīng)歷的情緒或行為困難，如焦慮、抑郁、不良習(xí)慣等,常見心理行為問題,青春期綜合征 青春期焦慮癥 青春期抑郁癥 飲食障礙 其他（網(wǎng)癮、藥物濫用、青少年傷害）,青春期綜合征,生理失衡和由此引發(fā)的心理失衡病癥 腦神經(jīng)功能失衡：記憶力下降、注意力渙散，思維遲鈍，意識模糊，學(xué)習(xí)成績下降；白天精神萎靡，夜晚大腦興奮，難以入眠，亂夢紛紜，醒后大腦特別疲困，提不起精神,青春期綜合征,性神經(jīng)功能失衡：性沖動頻繁，難以用毅力克服，頻繁手淫，衛(wèi)生不潔使生殖器出現(xiàn)紅、腫、癢、臭等炎癥，甚至性器官發(fā)育不良 心理功能失衡：自卑自責(zé)，憂郁抑郁，煩躁消極，敏感多疑，缺乏