仁濟中醫(yī)診所醫(yī)療機構設置申請書

1、仁濟中醫(yī)診所醫(yī)療機構設置申請書醫(yī)療機構設置申請書大慈縣衛(wèi)生局：我叫宋榮臺，1966年4月生，畢業(yè)于山東中醫(yī)藥大學，大專學歷，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床20余年。為方便居民就醫(yī)，最大程度的滿足社區(qū)居民對中醫(yī)藥的需求，使每個人都能享受到中醫(yī)藥服務的簡、便、驗、廉。經(jīng)過一年多的考察，并與退休執(zhí)業(yè)醫(yī)師劉錫文先生（主治中醫(yī)師。醫(yī)師資格證號：199837141372527451011203）協(xié)商并達成一致意見，共同籌建中醫(yī)診所（擬取名：仁濟中醫(yī)診所）。并聘請藥劑師、護士各一名。該診所擬租賃鼓樓東路328號創(chuàng)新小區(qū)小區(qū)18號商鋪為執(zhí)業(yè)地點。該商鋪為樓房結構，實用面積約128.5平方米，水電、通訊、排污、消防

2、等設施齊全。該診所預計投資3萬余元，有宋榮臺一次性投入并擔任法定代表人。我們以為，該區(qū)域常住人口1萬余人，大多為中低層次收入家庭。周圍100米內無學校、托幼機構及食品加工企業(yè)，500米內無醫(yī)院及門診，符合相關法律法規(guī)及當?shù)匦l(wèi)生規(guī)劃，有利于衛(wèi)生資源的合理分配和利用，建成后可滿足附近居民的健康需求。特此申請申請人：宋榮臺二一二年五月十六日合作協(xié)議書甲方：宋榮臺（以下簡稱甲方）男 1966年4月19日出生。 身份證號系電乙方：劉錫文（以下簡稱乙方）男 1945年10月11日生人。 身份證號：372527451011203.聯(lián)系電話：1

3、3406343478. 本著“公平公正，誠實守信”的原則，甲 乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下聘用協(xié)議：一、甲乙雙方共同籌建并經(jīng)營“仁濟中醫(yī)診所”，籌建診所所需費用由甲方負擔。二、甲方為出資方并擔任該診所的法定代表人，履行法定義務，承擔法定責任。三、乙方以醫(yī)師注冊方式參與診所的日常經(jīng)營及監(jiān)督管理工作。四、乙方應嚴格遵守執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品管理法等法律法規(guī)，自覺遵守診所的各項規(guī)章制度。五、診所的營余，按甲方6乙方4的利潤分配方式分配。六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，有效期為五年。其他未盡事宜，甲乙雙方另行協(xié)商。 甲方： 乙方簽字： 2012年5月16日 2012年5 月 16 日仁濟中醫(yī)診所選址報告大慈縣衛(wèi)生

4、局：本單位（本人）符合申辦醫(yī)療機構設置的條件，根據(jù)醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療機構基本標準衛(wèi)生法律的規(guī)定以及南寧市醫(yī)療機構設置條件的要求，現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報告如下：擬設置醫(yī)療機構名稱： 大慈仁濟中醫(yī)診所 ； 擬設置醫(yī)療機構地點： 大慈縣鼓樓東路328號創(chuàng)新小區(qū)18 號商鋪一、機構選址的依據(jù)：依照醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療機構基本標準衛(wèi)生法律的規(guī)定以及聊城市醫(yī)療機構設置條件的要求，符合大慈縣區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。二、選址與所在地區(qū)的環(huán)境和公用設施情況：距離本地址1000米 報告單位（簽章）： 大慈仁濟中醫(yī)診所 報告人（簽名）：宋榮臺 報告日期：2012年5月16日 符合衛(wèi)生要求 中醫(yī)內科診療工作的需要。

5、大慈仁濟中醫(yī)診所內部設置平面圖 設置醫(yī)療機構申請書填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；2.設置單位（人）：填寫擬設醫(yī)療機構的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照醫(yī)療機構管理條例實施細則第三條填報相應類別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構名稱；6.選址：擬設醫(yī)療機構所在地的詳細地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務對象：（

6、只能填報一個）a、社會 b、內部 ；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。附表2設置醫(yī)療機構審核意見表 醫(yī)療機構設置可行性研究報告 申請單位（人）宋榮臺 （章）組建負責人 宋榮臺 （章） 申請設置醫(yī)療機構名稱大慈仁濟中醫(yī)診所 地址大慈縣鼓樓東路328號創(chuàng)新小區(qū)18號商鋪 填表日期 2012 年 5 月 16 日 醫(yī)療機構設置可行性研究報告一、 申請單位名稱：申請人姓名：宋榮臺診所選址：大慈縣鼓樓東路328號創(chuàng)新小區(qū)18號商鋪診療科目：中醫(yī) 擬設診所位于大慈縣鼓樓東路，周圍居民密集，有常住人口10000多人。該區(qū)域500米 進行及時診斷和

7、治療。任務：為小區(qū)、社區(qū)及附近居民提供基本的醫(yī)療保障及健康教育服務。在政策允許地情況下，將長期或不定期聘請具有豐富經(jīng)驗的名老中醫(yī)專家來診所坐診指導，讓轄區(qū)居民享受到簡、便、驗、廉的中醫(yī)藥服務。據(jù)業(yè)務發(fā)展需要，擬聘請中藥師1名，護士一名，建立起一個合理的醫(yī)療組織機構，診所將認真遵守并宣傳國家衛(wèi)生法律、法規(guī)、政策，實施初級衛(wèi)生保健，開展常見病、多發(fā)病的防治，協(xié)同疾病防控部門做好各種傳染病的預防與控制工作。提供院外急救服務并及時向有搶救條件的醫(yī)療機構轉診；接受衛(wèi)生行政部門的行政管理、監(jiān)督與業(yè)務指導，承擔衛(wèi)生行政部門交辦的各項工作。服務半徑：擬設診所與服務半徑區(qū)域內的醫(yī)療機構將和諧共處，共同發(fā)展，學習

8、別人長處，補己之短，以利于更好地為社會居民服務。擬定業(yè)務用房128.5平方米，窗及隔離屏障使用鋁合金材料。 科室設置：診療室、觀察室、治療室、藥房，各室獨立，并配備空調、暖氣等冷暖設備。診所配備：規(guī)范的診桌、診椅、檢查床、資料柜、電腦、聽診器、體溫計、血壓計、壓舌板、康復器材、出診箱等。治療室 診所對醫(yī)療廢物和污水的處理方法：損傷性廢物，為防止刺傷或割傷人體，針頭放置于利器盒內，各種銳器、安培等放于硬紙盒內，在放于有醫(yī)療廢物標示字樣的黃色塑料袋內。以上盛有廢物的黃色塑料袋都放置在醫(yī)療廢物標示的塑料桶內，診所將定期聯(lián)系環(huán)保部門統(tǒng)一處理。對于污水的處理將采取購買消毒桶（兩個帶蓋子的塑料桶，桶上注明

9、“消毒桶”標示），用不低于50mg/l的有效氯來殺菌消毒，消毒半小時后排入下水道。診所將設置固定電話、手機各一部保證24小時暢通。供電采取小區(qū)商業(yè)用房統(tǒng)一供電設施：能夠保證24小時全天候電力供應，上下水道通暢，就是由下水道堵塞，將隨時請專業(yè)人員及時疏通。消防設施：在診所內部有經(jīng)過消防部門檢驗的消防栓，室內將設有1個干粉滅火器，并達到能夠熟練操作。四、資金來源、投資方式、投資金額、注冊資金情況診所資金的來源主要為個人投資，計劃向擬建診所投入3萬元人民幣一次性到位，以保證診所從籌建到營業(yè)能夠平穩(wěn)有序的進行。 附表5 醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書 設置單位（人） 組建負責人 登 記 號(醫(yī)療機構代碼)

10、 申請日期 2012 批準文號 大慈仁濟中醫(yī)診所 宋榮臺 年7月16日 （章） （章） 中華人民共和國衛(wèi)生部制 附表5-1-1填 表 說 明 1、此表為醫(yī)療機構向登記機關申請醫(yī)療機構校驗專用。2、醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。3、附表5-2隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、附表5-2所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、附表5-2服務對象：填寫要求同4。6、附表5-2法定代表人：醫(yī)療機構擁有法人地位者：只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位

11、的主管單位的法定代表人姓名及本機構主要負責人情況。7、附表5-3在診療科目代碼前的口內用劃“”方式填報。8、附表5-3醫(yī)療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目：為劃分二級學科的（專業(yè)組），指天報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣9、附表5-3只開展?？撇≡\療的機構，應填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄?0、附表5-4在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。11、附表5-4-1 職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構中的幼兒園、托

12、兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時工、計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應為“衛(wèi)生技術人員數(shù)”，“其他技術人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。12、附表5-4-1人員分類：醫(yī)療機構的人員按現(xiàn)任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業(yè)劃分。醫(yī)療機構的負責人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術人員計入“行政后勤人員”中。13、附表5-4-1第一行衛(wèi)生技術人員數(shù)應為“中醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術人員”、“口腔技術人員”、及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表5-4-1第一行“其他技術人員”與“行政后勤人員”之和應大于等于附表5-4-2“管理人員”、“工程技術人員”、“財務人員”、及“其他人員”之和。14、附表 5-4-1具有醫(yī)療、教學或科研多職稱的衛(wèi)生技術人員還應填寫 “ 研究人員”、“ 教 學人員”中相應項目?！捌渌嗅t(yī) ” 指尚未評定技術職稱的中醫(yī)?！捌渌跫壭l(wèi)生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術人員和中醫(yī)學徒。15.