與基本醫(yī)療保險相關的內部管理和工作制度

1、與基本醫(yī)療保險相關的內部管理和工作制度篇一：醫(yī)療保險管理工作制度 醫(yī)保管理工作制度 根據社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。 一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認外傷性質、原因的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。 二、履行告知義務。對住院病人告知其

2、在規(guī)定時間（24小時）內提供醫(yī)療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區(qū)。 三、嚴格執(zhí)行黑龍江省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。 四、嚴格按照處方管理辦法有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述

3、執(zhí)行。 五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。 六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。 七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。 八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療

4、、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規(guī)范完整，如發(fā)現住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生負責。 九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營養(yǎng)管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生、護士負責。 十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內

5、組織學習。 十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。 對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。 醫(yī)保辦工作制度 1、認真貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。 2、不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質高效的服務。 3、在分管院長領導下，認真遵守醫(yī)療定點機構服務協議書的各項規(guī)定，嚴格按照協議要求開展醫(yī)保管理工作。 4、嚴格按照醫(yī)療保險定點機構計算機局域網運行管理制度規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真

6、履行崗位職責。 5、堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。 6、準確做好醫(yī)保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。 醫(yī)保辦工作職責 1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。 2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質。積極主動的支持、配合和協調醫(yī)保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。 3、負責全院醫(yī)保管理工作。協調好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關系，為醫(yī)保患者營造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。 4、根據有關醫(yī)保文件精神，嚴格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質的醫(yī)療服務。 5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序

7、的運行。 6、設專人負責計算機醫(yī)保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。 基本醫(yī)療保險管理規(guī)定 1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。 2、辦理門診收費時，如發(fā)現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。 3、應進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應及時通知醫(yī)保辦。 4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正

8、確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。 5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽定協議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當事人負責。 6 、醫(yī)保目錄內的同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。 7 、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量終結檢查制度。 8 、認真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。 9 、按時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結算數據，及時結回統(tǒng)籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數據準確 10、做好醫(yī)保網絡系統(tǒng)運行正常，數據安全。 基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定 1

9、 、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進行耐心的解釋。 2 、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。 3、 堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。 4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。 5、對門診持職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適

10、應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。 6、對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個人承擔的費用增加。 計算機系統(tǒng)管理員職責 1、熟悉并管理全院醫(yī)保網絡系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計算機設備的運行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時聯系有關部門盡快解決，并如實記錄。 2、負責醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護，定期對主機系統(tǒng)資源和數據庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。 3、認真學習醫(yī)保各項規(guī)定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。 4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)

11、一進行控制。 5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。 6、負責對醫(yī)保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統(tǒng)安全運行。 門診刷卡工作人員職責 （醫(yī)保管理部分） 1、認真核實醫(yī)保病人的ic卡，正確輸入病人基本信息。 2、嚴禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫(yī)保規(guī)定進行錄入及結算。 3、負責核查醫(yī)保病人的真實性。 4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運行，規(guī)范、正確的進行計算機操作。 5、當日工作完成后，應及時匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費金額，并將收費及時解交銀行。病歷管理制度 一 、病員住院期間，

12、其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。 二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續(xù)的頁碼。 三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。 五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。 六、病歷借閱： 1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)教部相關人員外，其它任何機構和

13、個人不得擅自借閱病員的住院病歷。 2、本院正式醫(yī)務人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進修生須經上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。 3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。 4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經濟和行政處罰。 5、本院醫(yī)師調離，轉業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。 八、病歷復?。ㄔ卺t(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）： 1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理： （1）病員本人或其代理人。 （2）死亡病員近親屬或其代理人。

14、（3）保險機構。 2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料： （1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。 （2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料 （3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。 （4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。 （5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或

15、者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后方可給予協助辦理。 4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。 九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。篇二：醫(yī)保相關管理辦法與工作制度 醫(yī)

16、保管理工作制度 為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，根據山西老年康復醫(yī)院基本醫(yī)療保險定點機構管理試行辦法、山西老年康復醫(yī)院基本醫(yī)療保險定點機構考核辦法及山西老年康復醫(yī)院農村合作醫(yī)療協約式管理規(guī)定等有關文件精神，為進一步規(guī)范我院的醫(yī)保管理工作，特制訂本制度。 一、就醫(yī)管理 1、嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質量。 2、堅持“以病人為中心，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服務。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。 3、嚴格執(zhí)行山西老年康復醫(yī)院基本醫(yī)療保險藥品目錄、山西老年康復醫(yī)院農村合作醫(yī)療用

17、藥目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質量。 4、診療中，凡需提供超基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫(yī)療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。 5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫(yī)保要求辦理相關手續(xù)，由分管院長審批后，方可有效。 6、嚴格掌握醫(yī)保病人的入、出院標準。醫(yī)保病人就診時，應核對醫(yī)保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫(yī)?；鹬Ц斗秶牟∪肆腥脶t(yī)保

18、基金支付。 7、住院病歷，應書寫規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規(guī)定。處方及住院病歷，應妥善保存?zhèn)洳椋幏街辽俦４?年，住院病歷至少保存15年。 8、病人住院期間需轉上級醫(yī)院門診檢查（不包括治療項目），應告知病人事先辦理轉院核準手續(xù)。病人需轉院治療的，醫(yī)院應事先開具轉院核準表，由病人到醫(yī)保中心辦理核準手續(xù)。 9、嚴格按照太原市醫(yī)療收費標準收費，不得擅自立項，抬價、不巧立名目。 10、特檢特治審核表或檢查治療申請單及記賬單據須留存?zhèn)洳椤?11、一個醫(yī)保考核年度內，所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費用控制在其醫(yī)療總費用的5%以內，所有參保病人醫(yī)療費用個人自負控制在其醫(yī)療總

19、費用的30%以內。自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以內。 12、嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，并取消醫(yī)保處方權。 二、醫(yī)保用藥及藥房管理 1、嚴格按山西省基本醫(yī)療保險藥品目要求，根據醫(yī)院實際情況配備好醫(yī)保目錄內中、西藥品，滿足醫(yī)保病人用藥需要。 2、及時向醫(yī)保機構提供醫(yī)院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。 3、患者出院帶藥，與病情相關藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫(yī)保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。 4、醫(yī)務人員應熟悉藥品目錄的有關內容，對控制用藥應嚴

20、格藥品目錄規(guī)定的適應癥使用。使用蛋白類制品應達到規(guī)定生化指標合，并經主管院長審批方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養(yǎng)類藥品一律自費。 5、使用中藥飲片應嚴格按規(guī)定劑量控制，嚴禁開變相復方（二味或二味飲片）。 6、按藥品采購供應制度采購藥品。 7、劃價正確。 8、醫(yī)保用藥占醫(yī)院藥品目錄比例不低于90%，不得串換藥，不得調配無醫(yī)師簽名處方的藥品。 三、費用結算及財務管理 1認真查對參保人員的醫(yī)保證，把好掛號、收費關，按縣醫(yī)保中心醫(yī)療費管理的要求，嚴格收費標準。 2配備專人負責與縣醫(yī)保中心醫(yī)藥費結算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關資料。 3新增醫(yī)療項目及時以書面形式向縣醫(yī)保中心上報。4嚴格執(zhí)

21、行醫(yī)保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執(zhí)行醫(yī)療收費標準。 5對收費操作上發(fā)現問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。 6參保人員出院結帳后，要求查詢收費情況，各醫(yī)保窗口和財務部門做到耐心接待，認真解釋，不推諉。 7、嚴格按山西老年康復醫(yī)院基本醫(yī)療保險定費用結算試行辦法的有關規(guī)定，按時上報核對無誤有費用結算申報表，要求各類報表內容項目齊全、數據正確、保存完整。 8、因現在醫(yī)保中心還未實現計算機結算，門診未報銷，參保患者的住院結算待醫(yī)保中心審核撥付后，再發(fā)與住院參保人。 9、醫(yī)療保險費用實行總額控制，每季度一平衡，輕患、重患平均計算，超出總額主治醫(yī)生自付。 附：1、山西老年康復醫(yī)院醫(yī)保管理領導

22、小組及其職責 2、山西老年康復醫(yī)院醫(yī)保住院病人管理制度 山西老年康復醫(yī)院 二00九年九月一日 山西老年康復醫(yī)院醫(yī)保住院病人管理制度 為加強對醫(yī)保住院病人的管理，保障參保人在我院留醫(yī)的權益與待遇，切實為參保人提供優(yōu)質、安全、規(guī)范的服務，根據山西老年康復醫(yī)院社會保險定點醫(yī)療機構服務協議書的規(guī)定，制定如下制度。 第一條工作人員應保證需要住院的參保人能夠得到及時規(guī)范的治療。拒絕將不符合住院條件的參保人員收入住院或掛名住院，如發(fā)生無故拒收符合入院標準的傷病參保人（尤其是急、危、重病傷者）或以各種借口推諉傷者，由相關責任人承擔拒收所造成的全部責任。 第二條及時為符合臨床出院標準的參保人辦理出院手續(xù)。不得將應當在門診檢查治療的參?；颊呤杖朐褐委?，不得將未達出院標準的參?；颊邚娦修k理出院。 第三條參保人留醫(yī)期間不得擅自離院，如果確有特殊情況需要外出，務必書寫請假條，并聲