201x腦血管造影術(shù)操作規(guī)范中國專家共識(shí)-

1、腦血管造影術(shù)操作規(guī)范專家共識(shí),Chinese expert consensus on operation specification of cerebral angiography 2018,2018-2-3,2018,.,腦血管造影術(shù)由葡萄牙醫(yī)生安東尼奧埃加斯 莫尼斯于1927年首次在人體成功實(shí)施。最初需要直接暴露頸動(dòng)脈或經(jīng)皮穿刺頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈注射造影劑，此后引入經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺置鞘技術(shù)和數(shù)字減影血管造影(DSA)，逐步發(fā)展為今天成熟的經(jīng)皮動(dòng)脈插管腦血管造影術(shù)(DSA)。這一方法最初用來探查顱內(nèi)占位性病變。隨著CT、MRI等無創(chuàng)影像檢查手段出現(xiàn)后，DSA目前主要用于評(píng)估腦血管的異常。,.,201

2、8年腦血管造影術(shù)操作規(guī)范專家共識(shí)出臺(tái)情況,目前CT血管造影(CTA)、MRA基本能夠獲得完整的頭頸部血管圖像，但是，DSA可以動(dòng)態(tài)觀察腦血流和側(cè)支循環(huán)，并可同期完成介入治療，仍是其他檢查手段無法替代的重要方法。為規(guī)范腦血管造影術(shù)的操作流程，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)組織部分國內(nèi)專家，根據(jù)國內(nèi)外流程規(guī)范和相關(guān)文獻(xiàn)的指導(dǎo)，制定腦血管造影術(shù)操作規(guī)范中國專家共識(shí)，以供臨床參考。,.,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備,Contents,目,錄,1,.,1,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備,.,適應(yīng)癥,懷疑血管本身病變或?qū)ふ夷X血管病病因 懷疑腦靜脈病變 腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血病因檢查 頭面部富血性腫瘤術(shù)前檢查 了解顱內(nèi)占位病變的血供與鄰近血管的關(guān)

3、系及某些腫瘤的定型 實(shí)施血管介入或手術(shù)治療前明確血管病變和周圍解剖關(guān)系 急性腦血管病需動(dòng)脈溶栓或其他血管內(nèi)治療 頭面部及顱內(nèi)血管性疾病的治療后復(fù)查,.,碘造影劑過敏或不能耐受； 介入器材過敏； 嚴(yán)重心、肝、腎功能不全； 穿刺點(diǎn)局部感染； 并發(fā)腦疝。 特殊情況可經(jīng)過各方討論，知情同意采取個(gè)體化處理。,禁忌癥,.,術(shù)前準(zhǔn)備,01 掌握一般情況,02 知情同意,03 藥物調(diào)整,04 其他,.,DSA術(shù)前應(yīng)掌握患者的臨床資料，包括現(xiàn)病史和既往史，尤其是有無造影劑過敏史。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行體檢，有助于在術(shù)中、術(shù)后對(duì)比觀察神經(jīng)功能變化。了解股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，如有異常建議完善下肢血管超聲或CTA。擬行

4、橈動(dòng)脈穿刺者，需行橈動(dòng)脈觸診和Allen試驗(yàn)。,01 掌握一般情況,.,術(shù)前完善患者的血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等檢測。如果已有血管超聲、TCD、CTA等血管檢查結(jié)果，可結(jié)合臨床資料初步判斷責(zé)任血管，以便術(shù)中著重觀察。如果已有主動(dòng)脈弓結(jié)構(gòu)信息，可在造影前預(yù)判可能的解剖變異或路徑困難，提前做好介入器材和技術(shù)準(zhǔn)備。,01 掌握一般情況,.,DSA術(shù)前需要向患者及家屬充分告知檢查的必要性、簡要操作過程，造影期間需要配合醫(yī)生的注意事項(xiàng)、術(shù)中術(shù)后可能的不適感、可能的并發(fā)癥及相應(yīng)處理方案。在取得患者和(或)家屬的同意后，簽署知情同意書。,02 知情同意,.,長期服用抗凝藥物的患者，在DSA術(shù)前如何調(diào)整抗凝

5、治療方案，目前還缺乏研究結(jié)論。 對(duì)于一般手術(shù)，需要暫時(shí)停用口服抗凝藥。通常在術(shù)前5 d左右停用華法林，并使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值降低至1.5以下；如存在較高的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，也可使用低分子肝素或普通肝素過渡治療。對(duì)于血管內(nèi)介入操作(如冠狀動(dòng)脈造影及介入治療、起搏器植入術(shù)等)，多項(xiàng)研究結(jié)果提示繼續(xù)口服華法林是安全的，并不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。建議根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)獲益評(píng)估，來決定術(shù)前是否停用華法林。,03 藥物調(diào)整,.,二甲雙胍是目前治療2型糖尿病的主要藥物之一。二甲雙胍主要經(jīng)腎臟排泄，能抑制肝臟中乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，導(dǎo)致乳酸蓄積甚至乳酸酸中毒。一旦發(fā)生造影劑腎病，將會(huì)產(chǎn)生二甲雙胍的累積和潛在的乳酸酸中毒

6、風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步加重腎臟損害。美國放射學(xué)會(huì)、歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)均建議腎功能正常者造影前不必停用二甲雙胍。結(jié)合我國的相關(guān)共識(shí)，我們建議：對(duì)于腎功能正常的患者，造影前不需要停用二甲雙胍，但使用造影劑后應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下停用二甲雙胍23 d，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥；對(duì)于腎功能異常的患者，使用造影劑前2 d暫時(shí)停用二甲雙胍，之后還需停藥23 d，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥。,03 藥物調(diào)整,.,通常在造影手術(shù)前會(huì)要求患者禁食數(shù)小時(shí)。但是，DSA一般在局部麻醉下進(jìn)行，發(fā)生惡心、嘔吐的可能性極小，吸入性肺炎更加罕見。建議對(duì)于清醒且能夠配合的患者一般不必要求術(shù)前禁飲食。 股動(dòng)脈穿刺者建議雙側(cè)腹股溝備皮。如果

7、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長或術(shù)后不能配合平臥位排尿，可提前留置導(dǎo)尿，術(shù)前需建立靜脈通道,04 其他,.,2,術(shù)中流程,.,術(shù)中流程,1,術(shù)中管理,2,動(dòng)脈穿刺置鞘,3,主動(dòng)脈弓造影,4,選擇性血管造影,5,復(fù)雜血管造影,6,其他輔助檢查方法,.,術(shù)中管理,大多數(shù)患者DSA術(shù)中不需要全身麻醉，給予最低程度的鎮(zhèn)靜治療以緩解患者的緊張情緒即可?？稍谛g(shù)前肌肉注射苯巴比妥，或術(shù)中靜脈注射咪達(dá)唑侖/地西泮。術(shù)中監(jiān)測患者的生命體征，包括血壓、心率、呼吸、脈氧。,.,術(shù)中管理,為避免動(dòng)脈穿刺置鞘處以及血管內(nèi)的導(dǎo)絲、導(dǎo)管形成血栓，除外活動(dòng)性腦出血急診造影等病因外，大部分DSA中應(yīng)給予抗凝藥物。通常選擇應(yīng)用普通肝素。成年患

8、者可首先給予半量肝素化(3040 U/kg)靜脈推注，之后每隔1 h追加肝素1 000 U。術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)灌注肝素生理鹽水(25 U/ml)。對(duì)于剛完成靜脈溶栓，準(zhǔn)備橋接介入治療的患者，造影時(shí)不再需要肝素靜脈推注，但仍應(yīng)給予持續(xù)導(dǎo)管內(nèi)肝素生理鹽水灌洗。,.,術(shù)中管理,造影劑建議使用非離子型碘造影劑，可顯著減少過敏反應(yīng)和腎毒性。使用前可將造影劑預(yù)熱至37 以降低黏稠度。有報(bào)道稱碘克沙醇和碘海醇在碘含量140150 mg/ml時(shí)仍能獲得滿意的造影圖像。需要控制造影劑用量時(shí)，宜將造影劑稀釋后使用。,.,動(dòng)脈穿刺置鞘,Seldinger穿刺技術(shù)及其改良方法操作簡便，損傷小，同期置入血管鞘可避免反復(fù)置入

9、造影導(dǎo)管損傷血管，目前已成為DSA的基本操作技術(shù)。股動(dòng)脈是腦血管介入診療的最常用途徑。股動(dòng)脈不適合穿刺時(shí)，也可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈作為穿刺點(diǎn)。相比股動(dòng)脈，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺可降低冠狀動(dòng)脈介入治療后的穿刺點(diǎn)出血并發(fā)癥。但尚無對(duì)照研究比較血管入路對(duì)腦血管造影相關(guān)并發(fā)癥的影響。,.,股動(dòng)脈穿刺置鞘操作要點(diǎn)：,定位：優(yōu)先選擇右側(cè)股動(dòng)脈，在腹股溝韌帶股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處下方1.52.0 cm處作為穿刺點(diǎn)。 消毒：雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺區(qū)域碘伏消毒2遍，范圍：上界為臍平面，下界為大腿下1/3處，外側(cè)界為腋中線延長線，內(nèi)側(cè)界為大腿內(nèi)側(cè)中線。首先消毒穿刺處，最后消毒會(huì)陰部。 麻醉：以利多卡因在皮膚穿刺點(diǎn)(外口)和股動(dòng)脈

10、穿刺點(diǎn)(內(nèi)口)兩側(cè)逐層浸潤麻醉。,.,股動(dòng)脈穿刺置鞘操作要點(diǎn)：,穿刺：在外口做一與腹股溝方向大致平行的23 mm皮膚切口，右手拇指和食指持血管穿刺針，針與皮面成3045，緩慢進(jìn)針，針尖接近股動(dòng)脈時(shí)可感到搏動(dòng)感。若為單壁穿刺，繼續(xù)推送穿刺針至穿透前壁，尾端鮮紅色動(dòng)脈血持續(xù)搏動(dòng)性涌出為穿刺成功；若使用透壁穿刺法，則穿透血管前后壁，拔去針芯，緩慢后退穿刺針套管至尾端動(dòng)脈血持續(xù)涌出為穿刺成功。 置入導(dǎo)絲：換用左手持針，右手將J型導(dǎo)絲自尾端送入股動(dòng)脈內(nèi)，撤去穿刺針，左手隨即壓迫內(nèi)口以防出血。,.,股動(dòng)脈穿刺置鞘操作要點(diǎn)：,置鞘：以肝素鹽水紗布擦拭導(dǎo)絲，通過導(dǎo)絲置入動(dòng)脈鞘鞘芯組件，到位后撤去導(dǎo)絲和鞘芯。

11、沖洗：以注射器回抽動(dòng)脈鞘，回血良好確認(rèn)在動(dòng)脈內(nèi)，注入肝素鹽水沖洗動(dòng)脈鞘。橈動(dòng)脈穿刺置鞘通常選擇患者右臂以便于術(shù)者操作，根據(jù)弓上大血管形態(tài)和介入診療需要也可選擇左側(cè)入路。通常選擇橈骨莖突近端12 cm橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處為穿刺點(diǎn)，操作步驟基本同上。,.,主動(dòng)脈弓造影,在DSA開展的初期，有觀點(diǎn)認(rèn)為弓上大血管開口處病變可能性低且主動(dòng)脈弓造影劑用量大，主動(dòng)脈弓造影可以略去。隨著造影技術(shù)的進(jìn)步以及對(duì)安全性更高的要求，目前認(rèn)為主動(dòng)脈弓造影可以初步評(píng)估顱內(nèi)、外總體的血管情況，便于尋找弓上血管開口和選擇合適的導(dǎo)管，為DSA提供便利。主動(dòng)脈弓造影通常使用直徑0.035英寸(1英寸2.54 cm)親水導(dǎo)絲和帶側(cè)孔

12、的Pigtail導(dǎo)管。采用自動(dòng)注射的方式，將導(dǎo)管尾端直接連接于DSA高壓注射器的壓力延長管。,.,.,.,選擇性血管造影,標(biāo)準(zhǔn)的腦血管造影包括雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈雙側(cè)椎動(dòng)脈的四血管造影，有時(shí)為明確顱外動(dòng)脈代償或排除硬腦膜動(dòng)靜脈瘺等，還需做包括雙側(cè)頸外動(dòng)脈的六血管造影。但是，為減少導(dǎo)絲觸碰動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致斑塊脫落的風(fēng)險(xiǎn)，大部分情況下，雙側(cè)頸總動(dòng)脈雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的四血管選擇性造影足以清晰地觀察顱內(nèi)外血管。通常使用0.035英寸親水導(dǎo)絲和單一彎曲造影導(dǎo)管(如Vertebral導(dǎo)管)可完成四血管造影。,.,操作要點(diǎn)： 連接：單彎導(dǎo)管內(nèi)襯導(dǎo)絲，尾端連接Y形閥，并通過三通管連接加壓滴注和高壓注射器，排凈管道內(nèi)氣體。

13、導(dǎo)管到位：導(dǎo)管在造影導(dǎo)絲的指引下經(jīng)過主動(dòng)脈弓進(jìn)入升主動(dòng)脈，退出導(dǎo)絲，邊旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管邊緩慢后撤，直到導(dǎo)管頭端彈入弓上一級(jí)血管開口，這時(shí)前送導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲的支撐力足以支撐前送導(dǎo)管，并且使導(dǎo)絲頭端保持在安全范圍內(nèi)，固定導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲緩慢前送導(dǎo)管。頸動(dòng)脈造影時(shí)，導(dǎo)管頭端應(yīng)放置在頸總動(dòng)脈分叉段以下23 cm處；鎖骨下椎動(dòng)脈造影時(shí)，導(dǎo)管頭端應(yīng)放置在鎖骨下動(dòng)脈距離椎動(dòng)脈開口12 cm處。 造影：造影投射位置和高壓注射器,.,導(dǎo)管頭端位于主動(dòng)脈弓一級(jí)分支血管的造影習(xí)慣稱為選擇性血管造影。進(jìn)入二級(jí)甚至三級(jí)分支血管時(shí)稱為超選擇性血管造影，如頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈。這些分支血管管徑較小，建議在選擇性造影的路圖指引下將導(dǎo)絲準(zhǔn)確送入

14、目標(biāo)血管，然后將造影導(dǎo)管與目標(biāo)血管保持同軸，向前送至適宜造影的穩(wěn)定位置。,.,操作中注意事項(xiàng) 超選擇性造影前需謹(jǐn)慎評(píng)估目標(biāo)血管管徑，迂曲程度等，結(jié)合超選擇性造影的必要性綜合判斷。若血管開口存在斑塊或狹窄，慎行超選擇性造影。 超選擇性造影目標(biāo)血管更易受損，推送導(dǎo)絲應(yīng)輕柔，并結(jié)合適度旋轉(zhuǎn)，避免造成血管夾層。 若目標(biāo)血管存在嚴(yán)重狹窄或動(dòng)脈瘤，多種投影位置顯影效果不佳，可嘗試3D成像以獲得更全面的影像。,.,復(fù)雜血管造影,腦血管造影常伴有動(dòng)脈迂曲，增大介入操作難度?？赏ㄟ^如下方法完成選擇性造影： 髂動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈迂曲，嚴(yán)重影響導(dǎo)管操控性，可改用長血管鞘拉直迂曲血管，增強(qiáng)操控性。 目標(biāo)血管開口扭曲、成角

15、較大，導(dǎo)絲難以進(jìn)入，可使用導(dǎo)絲塑形技術(shù)增大導(dǎo)絲頭端彎曲角度。 目標(biāo)血管遠(yuǎn)端迂曲，導(dǎo)絲可通過但導(dǎo)管前送困難，可盡量將導(dǎo)絲送至血管遠(yuǎn)端相對(duì)安全區(qū)域，如送至頸外動(dòng)脈或腋動(dòng)脈，推送導(dǎo)管時(shí)可稍加旋轉(zhuǎn)，也可要求患者將頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)以減少張力。,.,其他輔助檢查方法,(一)壓力導(dǎo)絲技術(shù) 壓力導(dǎo)絲是直徑為0.014英寸、頭端嵌入壓力傳感器的微導(dǎo)絲，可以直接評(píng)估血流壓力。最大充血狀態(tài)下，血流量之比可以轉(zhuǎn)化為壓力之比，即Pd/Pa，其中Pd表示最大充血狀態(tài)下狹窄病變遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈壓力，Pa表示主動(dòng)脈壓力。目前，F(xiàn)FR已成為臨床診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病功能性狹窄的標(biāo)準(zhǔn)方法。國內(nèi)已有單位將壓力導(dǎo)絲技術(shù)應(yīng)用在腦血管造

16、影中，成功測定顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的靜息態(tài)Pd/Pa。,.,其他輔助檢查方法,(二)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)技術(shù) OCT利用波長為1 300 nm左右的近紅外光，對(duì)血管壁進(jìn)行橫斷位成像，分辨率可達(dá)到1020 m。OCT能夠識(shí)別頸動(dòng)脈的斑塊性質(zhì)，如脂質(zhì)、薄帽纖維斑塊、鈣化和巨噬細(xì)胞成分等，篩選出常規(guī)DSA難以識(shí)別的易損斑塊；在頸動(dòng)脈支架術(shù)后，OCT也能夠檢查支架血管壁關(guān)系，觀察支架梁的貼壁情況，識(shí)別組織脫垂、邊緣夾層和支架內(nèi)血栓形成，為補(bǔ)救治療提供指征。,.,3,術(shù)后及并發(fā)癥處理,.,術(shù)后處理,拔鞘后手工按壓仍是封閉股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的最主要方法。可用魚精蛋白中和肝素后拔出動(dòng)脈鞘，也可等待肝素代謝清除后

17、拔鞘。 按壓著力點(diǎn)：股動(dòng)脈穿刺內(nèi)口或其近端 按壓時(shí)間：1020 min 解除壓力后確認(rèn)外口無滲血，覆蓋無菌敷料，彈力繃帶交叉加壓包扎，繼續(xù)沙袋壓迫穿刺點(diǎn)68 h。 壓迫過程中定時(shí)觀察敷料是否干燥，傷口有無滲血腫脹，以及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，以便及早發(fā)現(xiàn)出血等并發(fā)癥并及時(shí)處理?；颊咂脚P位，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24 h。,.,術(shù)后處理,手工按壓止血法下肢制動(dòng)時(shí)間長，也可使用血管閉合器，患者可更早下床活動(dòng)。注意使用血管閉合器前需行股動(dòng)脈造影，明確股動(dòng)脈穿刺處的位置、管徑、有無粥樣硬化和鈣化斑塊，確定是否適于使用閉合器。橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)拔鞘后可使用手工按壓或壓迫器壓迫止血。腦血管造影術(shù)后建議給予水化以促進(jìn)造影劑排

18、泄。注意觀察并記錄患者的生命體征，包括頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀，以及失語、肌力下降、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并及時(shí)處理。,.,.,術(shù)后并發(fā)癥-短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死,術(shù)中血管壁斑塊脫落、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、氣體栓塞等可造成缺血性腦卒中。 預(yù)防方法：穿刺成功后給予全身肝素化，預(yù)防導(dǎo)管壁血栓形成；造影次序嚴(yán)格按照主動(dòng)脈弓、弓上大血管及其分支超選擇造影，禁止導(dǎo)管或?qū)Ыz超越血管壁斑塊，防止斑塊破損或附壁血栓脫落；當(dāng)證實(shí)遠(yuǎn)端血管出現(xiàn)栓塞時(shí)，根據(jù)病情給予溶栓或機(jī)械取栓；當(dāng)患者出現(xiàn)氣栓時(shí)，可給予高壓氧治療。,.,術(shù)后并發(fā)癥-皮質(zhì)盲,皮質(zhì)盲表現(xiàn)為雙眼視力喪失，瞳孔對(duì)光反射正常，也可伴有遺忘、肢體偏癱、頭痛等

19、其他癥狀。發(fā)病機(jī)制與腦血管痙攣、血腦屏障破壞有關(guān)，可能是一種與可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征類似的疾病類型。 處理：腦血管造影后的皮質(zhì)盲無特效處理，需完善頭顱影像學(xué)檢查排除后循環(huán)腦栓塞，可適當(dāng)補(bǔ)液，促進(jìn)造影劑排泄，給予血管解痙藥物。皮質(zhì)盲通常預(yù)后良好，數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)可完全恢復(fù),.,術(shù)后并發(fā)癥-動(dòng)脈夾層,發(fā)生于股動(dòng)脈或髂動(dòng)脈的夾層多由于穿刺針或?qū)Ч?、?dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下而未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，因內(nèi)膜破口位于血管夾層的遠(yuǎn)心段，而血管夾層位于近心段，為逆行夾層，不易繼續(xù)擴(kuò)大，一般數(shù)小時(shí)或數(shù)天后可自行愈合。 發(fā)生于弓上血管的動(dòng)脈夾層為順行夾層，應(yīng)立即暫停介入操作，數(shù)分鐘后行造影檢查。如果未引起明顯的管腔狹窄，血管壁沒有明顯的造影劑滯留，可不需特殊處理。如果管腔血流受到明顯影響，可以考慮給予支架置入。,.,術(shù)后并發(fā)癥-血管迷走反射,拔除血管鞘、手工按壓、加壓包扎時(shí)刺激周圍血管，患者可出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，主要表現(xiàn)為血壓下降、心率下降，患者可有冷汗、蒼白、四肢濕冷迷走神經(jīng)反