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文檔簡介

1、腦血管病與眩暈,腦血管病和眩暈,腦血管病與眩暈,目錄,眩暈的概況,眩暈的診治原則,尼麥角林臨床應(yīng)用,腦血管病與眩暈,眩暈的臨床現(xiàn)狀,國人眩暈患病率為5%1 在神經(jīng)內(nèi)科門診以眩暈為主訴而就診者占5-10%,在耳鼻喉科門診者占7%1。 眩暈是臨床上常見的癥狀之一,是患者就醫(yī)原因的第3位,僅次于發(fā)熱和頭痛2,國內(nèi)數(shù)據(jù),歐洲數(shù)據(jù),歐洲研究報道約30%的普通人群中有過中重度的頭暈,其中25%為眩暈。 人群中前庭性眩暈終身患病率為7.8%,年患病率為1.5%3。,1、國人眩暈癥的病因及治療綜合分析,中國實用內(nèi)科雜志 2005,25(8) 2、神經(jīng)內(nèi)科門診眩暈的疾病分析,四川醫(yī)學(xué)學(xué)2008,29(2) 3、

2、頭暈診斷流程建議 ,中華內(nèi)科雜志2009,48(5),腦血管病與眩暈,頭暈與眩暈的關(guān)系,頭暈診斷流程建議 ,中華內(nèi)科雜志2009年48(5),頭 暈,是一組非特異性的癥狀包括:,眩暈,眩暈: 一組非特異性的癥狀,表現(xiàn)有周圍物體或自身明顯旋轉(zhuǎn)的運動錯覺或幻覺,暈厥前,失衡,頭重腳輕,腦血管病與眩暈,眩暈發(fā)作的特點,眩暈診治專家共識,中華神經(jīng)科雜志2010年48(5),腦血管病與眩暈,眩暈的主要病因,前庭周圍性者明顯多于前庭中樞性者,是后者的4-5 倍。以下病因占前庭周圍性眩暈的主要部分 BPPV( 約占1/2) 前庭神經(jīng)元炎(約占1/4) 梅尼埃病,前庭周圍性,前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨其他神經(jīng)系

3、統(tǒng)癥狀和體征,其病因多樣但均少見,包括: 血管性 外傷 腫瘤 脫髓鞘 神經(jīng)退行性疾病,前庭中樞性,頭暈診斷流程建議 ,中華內(nèi)科雜志2009,48(5),腦血管病與眩暈,眩暈的病因分析,一項對神經(jīng)科與耳科的聯(lián)合門診的812 例患者的病因構(gòu)成結(jié)果,頭暈診斷流程建議 ,中華內(nèi)科雜志2009,48(5),眩暈的常見病因分析,腦血管病與眩暈,12 項來自于全科醫(yī)生門診、急診或?qū)?崎T診的研究進行系統(tǒng)評估,共納入連續(xù)的頭暈患者4536 例分析其病因構(gòu)成,眩暈的 常見病因分析,眩暈的病因分析,頭暈診斷流程建議 ,中華內(nèi)科雜志2009,48(5),腦血管病與眩暈,周圍性眩暈,腦血管病與眩暈,迷路動脈,前庭動脈,

4、耳蝸動脈,腦血管病與眩暈,良性位置性眩暈BPPV 橢圓囊耳石膜的碳酸鈣顆粒脫落并進入半規(guī)管(后半規(guī)管多),腦血管病與眩暈,A. 發(fā)作的時機:總在體位變化時(起床、躺下、 抬低頭時) B. 持續(xù)時間:多數(shù)在一分鐘以內(nèi) C. 眼震特點:疲勞性位置性眼震,向地性眼震 D. 轉(zhuǎn)換性:頭回到原來位置可再次誘發(fā)眩暈; E. 發(fā)作后基本恢復(fù)正常,良性位置性眩暈(BPPV)的特點:,腦血管病與眩暈,眩暈特點: 急性發(fā)病,病前病毒感染史 兒童相對較少 自主神經(jīng)癥狀劇烈 持續(xù)數(shù)天,之后仍有數(shù)天不穩(wěn)感 耳病前庭反應(yīng)減弱(冷熱試驗),前庭神經(jīng)(元)炎,腦血管病與眩暈,2006年貴陽會議診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 發(fā)作性眩暈2次或

5、以上,持續(xù)20min至數(shù)小時. 常伴自主神經(jīng)功能紊亂,無意識喪失。 2. 波動性聽力損失,早期多為低頻聽力損失,隨病情進展聽力損失逐漸加重。至少一次純音測聽神經(jīng)性聽力損失,可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。 3. 可伴有耳鳴和(或)耳脹滿感。 4. 前庭功能檢查:可有自發(fā)眼震和前庭功能異常。 5. 排除其他疾病引起的眩暈。,梅尼埃病(美尼爾?。∕enieres Disease),腦血管病與眩暈,梅尼埃?。滥釥柌。?臨床分期 早期:間歇期聽力正?;蛴休p度低頻聽力損失。 中期:間歇期除2kHz外,低、高頻率均有損傷。 晚期:全頻損失達中重度以上,無聽力波動。,腦血管病與眩暈,迷路炎,有慢性化膿性中耳炎病史,長期

6、流膿,伴發(fā)膽脂瘤,并出現(xiàn)陣發(fā)性眩暈者,可診斷 根據(jù)感染的部位和性質(zhì),一般分為三類: 局限性迷路炎 漿液性迷路炎 急性化膿性迷路炎 對癥治療,控制感染,及早手術(shù)。,腦血管病與眩暈,中樞性眩暈,腦血管病與眩暈,眩暈較輕,持續(xù)時間長,多有意識障礙 伴其他CNS損害的癥狀和體征 絕大部分病灶位于后顱窩 需遵從神經(jīng)科疾病的定位和定性原則:主要累及延腦、腦橋、小腦 影像學(xué)、神經(jīng)電生理和腦脊液等輔助檢查是確診的重要依據(jù),中樞性眩暈,腦血管病與眩暈,發(fā)病急驟,椎基底動脈系統(tǒng)血管病變 診斷及治療均需遵照腦血管病診治指南,血管源性,腦血管病與眩暈,癥狀刻板樣反復(fù)發(fā)作 持續(xù)數(shù)分鐘的眩暈 顱神經(jīng)、小腦或枕葉損害 發(fā)作

7、間期無異常 DWI(磁共振彌散加權(quán)成像)無新鮮梗死灶,椎基底動脈系統(tǒng)的TIA,腦血管病與眩暈,發(fā)作性眩暈 神經(jīng)損害的體征 (球麻痹、復(fù)視、面部感覺障礙等顱神經(jīng)損害:皮質(zhì)盲、視覺變形等枕葉損害;霍納征) 早期MRI-DWI掃描證實組織梗死 大血管重度度狹窄或閉塞, 也可為基底動脈的深穿支病變,小腦或腦干梗死,腦血管病與眩暈,可能損害前庭的藥物 卡馬西平-可逆性小腦損害 苯妥英鈉- 小腦變性 汞/鉛/砷等重金屬-耳蝸、 前庭、小腦 有機溶劑甲醛/二甲苯/ 苯乙烯/三氯甲烷 小腦 急性酒精中毒 半規(guī)管、小腦可逆性損害,藥物性眩暈,腦血管病與眩暈, 偏頭痛性眩暈 癲癇性眩暈 頸性眩暈 外傷后眩暈,其他

8、少見的中樞性眩暈,腦血管病與眩暈,四重機制 全面改善,腦血管病與眩暈,眩暈病因與診斷的誤區(qū),我國長期以來將大量中老年人的慢性頭暈診斷為推基底動脈供血不足(VBI) ,并認(rèn)為其為即非正常但又未達到缺血標(biāo)準(zhǔn)的一種狀態(tài),大量臨床研究證明不伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的單純頭暈或眩暈極少是由VBI 引起,后循環(huán)缺血(PCI)?,頭暈診斷流程建議 ,中華內(nèi)科雜志2009,48(5),國際的缺血性腦血管疾病分類和國際疾病分類均無VBI ,認(rèn)為它是后循環(huán)系統(tǒng)的TIA, 而絕非單獨且特異的疾病, 頸性眩暈為許多醫(yī)生所使用,但對該診斷定義的準(zhǔn)確性、診斷標(biāo)準(zhǔn)的可靠性都缺乏認(rèn)真的臨床研究,腦血管病與眩暈,眩暈與后循環(huán)缺血,

9、突發(fā)的,類似周圍性病變的孤立性或位置性眩暈、聽力喪失伴或不伴耳鳴,在病因未確定之前,不能排除血管源性,有時是后循環(huán)缺血的信號,是后循環(huán)TIA的一種,后循環(huán)缺血(PCI)?,有血管病危險因素的患者,需檢查病人是否有椎或基底動脈狹窄,腦血管病與眩暈,后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia) 是常見的缺血性腦血管病,約占缺血性卒中的20。,后循環(huán)的定義,后循環(huán)又稱椎基底動脈系統(tǒng),由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成,主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。,后循環(huán)的定義,中國后循環(huán)缺血的專家共識,中華內(nèi)科雜志2006,45(9),腦血管病與眩暈,后循環(huán)缺

10、血定義和意義,其同義詞: 椎基底動脈系統(tǒng)缺血 后循環(huán)的TIA與腦梗死 椎基底動脈疾病 椎基底動脈血栓栓塞性疾病,PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死,號召不再使用:椎基底動脈供血不足 (VBI),腦血管病與眩暈,后循環(huán)缺血的認(rèn)識歷史,中國后循環(huán)缺血的專家共識,中華內(nèi)科雜志2006,45(9),腦血管病與眩暈,后循環(huán)缺血的病因,穿支小動脈病變 15%,大動脈粥樣硬化: BA、VA、鎖骨下A、主動脈弓50%,心源性20-30%,腦血管病與眩暈,后循環(huán)缺血的癥狀表現(xiàn),頭暈眩暈、肢體頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒,后循環(huán)缺血的常見癥狀,眼球運動障礙、肢體癱

11、瘓、感覺異常、步態(tài)肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Homer綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn),后循環(huán)缺血的常見體征,中國后循環(huán)缺血的專家共識,中華內(nèi)科雜志2006,45(9),腦血管病與眩暈,目錄,眩暈的概況,眩暈的診治原則,尼麥角林臨床應(yīng)用,腦血管病與眩暈,眩暈的病因診斷臨床不實用,眩 暈,習(xí)慣于按照病因?qū)⒀灧譃榍巴ブ車院颓巴ブ袠行裕?再按類別予以描述,傳統(tǒng)上的病因分類,按照病因分類、邏輯性強,但患者和普通醫(yī)師并不知道所患疾病是前庭周圍性或中樞性。 分類流程本身不能指導(dǎo)如何來區(qū)別或診斷,故臨床上并不實用,頭暈診斷流程建議 ,中華

12、內(nèi)科雜志2009,48(5),腦血管病與眩暈,眩暈的臨床病史診斷流程,眩暈的持續(xù)時間,數(shù)秒,BPPV,頭暈診斷流程建議 ,中華內(nèi)科雜志2009,48(5),梅尼埃病、TIA、偏頭痛相關(guān)眩暈,前庭神經(jīng)元炎、中樞性病變,數(shù)分?jǐn)?shù)小時,數(shù)小時數(shù)天,精神心理性,數(shù)周數(shù)月,使用該流程的醫(yī)生必須對各種疾病有比較好的認(rèn)識,因為不同疾病導(dǎo)致的眩暈持續(xù)時間絕非固定亦非診斷的重要依據(jù),其他的表現(xiàn)甚至更為重要,臨床表現(xiàn),建議診斷,腦血管病與眩暈,眩暈的臨床病史診斷流程,眩暈的發(fā)作頻度,單次嚴(yán)重眩暈,前庭神經(jīng)元炎、血管病,頭暈診斷流程建議 ,中華內(nèi)科雜志2009,48(5),梅尼埃病、偏頭痛,后循環(huán)缺血,伴神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

13、反復(fù)發(fā)作眩暈,BPPV,反復(fù)發(fā)作性位置眩暈,反復(fù)發(fā)作性眩暈,臨床表現(xiàn),建議診斷,腦血管病與眩暈,不同疾病會伴隨不同癥狀,包括耳悶、耳痛、頭痛、耳鳴、耳聾、面癱、失衡、明顯畏光和畏聲或其他局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征,眩暈的臨床病史診斷流程,眩暈的伴隨癥狀,頭暈診斷流程建議 ,中華內(nèi)科雜志2009,48(5),有些眩暈為自發(fā)性或位置性,有些則是在感染后、應(yīng)激、耳壓、外傷或持續(xù)用力后發(fā)病,眩暈的誘發(fā)因素,腦血管病與眩暈,眩暈的治療原則,病因治療 病因明確者應(yīng)及時采取針對性強的治療措施 對癥治療 前庭抑制劑、鎮(zhèn)靜劑、止吐劑、抗精神病藥物 手術(shù)治療 藥物難以控制的持續(xù)性重癥周圍性眩暈患者 前庭康復(fù)訓(xùn)練 針對前庭

14、功能低下或前庭功能喪失 其他 推薦使用尼麥角林等藥物全程治療,眩暈診治專家共識,中華神經(jīng)科雜志2010年48(5),腦血管病與眩暈,38,病例分析,患者 賀某某 , 女性 , 83歲, 主因嘔吐伴腹瀉頭暈3天,意識不清12小時入院。,腦血管病與眩暈,39,現(xiàn)病史,患者緣于3天前外出就餐后出現(xiàn)頭暈,嘔吐,非噴射性,嘔吐物為胃內(nèi)容物、;同時伴有腹瀉,為稀便,一天34次。2天前患者腹瀉癥狀消失,但仍有間斷嘔吐,未訴頭疼、,無發(fā)熱癥狀,就診于消化內(nèi)科,按消化系統(tǒng)疾病治療,未見明顯好轉(zhuǎn)。12小時前患者出現(xiàn)了呼吸急促、意識不清、呼之不應(yīng),伴有間斷嘔吐,嘔吐物為咖啡色物質(zhì),大小便失禁,柏油樣便。不伴有發(fā)熱及

15、肢體抽搐,遂來我院急診,查血200/100mmHg,頭CT示:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)小斑片狀低密度影,左側(cè)小腦半球片狀低密度影,考慮多發(fā)性腦梗死,以小腦大面積梗塞、腦疝不除外,急收入院。,腦血管病與眩暈,40,既往史,高血壓病史10余年,最高200/100mmhg, 未規(guī)律口服降壓藥物;左股骨頭骨折病史8 年,左下肢制動;腦梗塞病史4年,遺留右側(cè) 肢體活動不利;,給予丁苯酞軟 膠囊口服后。,腦血管病與眩暈,41,查體,T 36 P 82次/分 R 21次/分 BP159/67mmhg NSPE:淺昏迷,壓眶后可見雙上肢活動,未見雙 下肢活動,雙側(cè)瞳孔正大等圓,對光反射遲鈍,查 體欠合作.雙上肢及右下

16、肢腱反射(+),左 下肢制動,右側(cè)巴氏征陽性。,腦血管病與眩暈,42,初步診斷,1.腦梗塞 2.高血壓3級 很高危 3.陳舊性腦梗塞 4.左股骨頭骨折,腦血管病與眩暈,43,診治過程 入院后第1、2天,根據(jù)患者有意識障礙、嘔吐咖啡色物質(zhì),考慮患者有腦疝前期表現(xiàn),給予患者吸氧、暫禁食、綜合心電監(jiān)護、重癥護理、置胃管胃腸減壓、置尿管、向家屬交代病情。,腦血管病與眩暈,44,甘露醇 125ml Q8; 甘油果糖 250ml Q12; 白蛋白 10g 1/日; 奧扎格雷鈉 80mg 1/日 二丁酰環(huán)磷腺苷鈣 40mg 1/日 奧拉西坦 4.0 1/日 肌氨肽苷 10ml 1/日 丁苯酞氯化鈉注射液 1

17、00ml 2/日 麝香、納洛酮促醒,奧美拉唑泵點保護 胃黏膜等綜合治療。,腦血管病與眩暈,45,診治過程 入院后第3天,患者未再嘔吐咖啡色物質(zhì),意識好轉(zhuǎn),但煩躁不安,出現(xiàn)打人、咬人癥狀,同時出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱癥狀,考慮吸入性肺炎。 治療上加用抗感染、鎮(zhèn)靜藥物,余治療同前,腦血管病與眩暈,46,診治過程 入院后第4天,患者意識清楚,可認(rèn)人、與人簡單交流。 停用麝香、納洛酮促醒,苯巴比妥鈉鎮(zhèn)靜藥物。,腦血管病與眩暈,47,發(fā)病第4天(入院后第1天),腦血管病與眩暈,48,入院治療后7天查頭顱MRI示:右側(cè)基底 節(jié)及左側(cè)小腦半球腦梗塞,左側(cè)小腦半球有軟 化趨勢,兩側(cè)額葉皮層下、兩側(cè)半卵圓中心- 放射冠缺

18、血變性灶。頭MRI示輕度顱內(nèi)動脈硬 化表現(xiàn)。,腦血管病與眩暈,49,發(fā)病后第11天(入院后的第7天) T1,腦血管病與眩暈,50,T2,腦血管病與眩暈,51,FLAIR,腦血管病與眩暈,52,腦血管病與眩暈,53,腦血管病與眩暈,目錄,眩暈的概況,眩暈的診治原則,尼麥角林臨床應(yīng)用,腦血管病與眩暈,樂喜林(尼麥角林) 有效改善眩暈癥狀,尼麥角林眩暈中國專家診治共識推薦治療藥物,眩暈診治專家共識,中華神經(jīng)科雜志2010年48(5),腦血管病與眩暈,1、1受體阻滯劑,可以改善循環(huán),尤其是后循 環(huán),治療前庭、內(nèi)耳供血不足引起的眩暈,2、抑制腺苷酸環(huán)化酶,減少腦內(nèi)ATP的分解,3、抑制凝血酶產(chǎn)生的前列環(huán)

19、素,降低血小板聚 集和血漿粘滯度增強紅細(xì)胞變形能力,通過增加血供、增加腦內(nèi)ATP、降低血液粘稠度三個機制達到治療眩暈的目的,尼麥角林治療眩暈的作用機制,Alvarez- Guerra M, Bertholom N, Garay RP. Elective blockade by nicergoline of vascular responses elicited by stimulation of alphaI A- sdrenoceptor subtype in the ratJ. Fundam Clin Pharmacol, 1999,13(1):1-4 Benzi G, De Bernar

20、di M, Manzol L, et al. Effect of lysergide and nicergoline on glucose metabolism investigated on the dog brain isolated in situJ. J Pharm Sci, 1972,61:348-352 Nagakawa Y, Akedo Y, Kaku S, et al. Effect of nicergoline on platelet aggregation, plasma viscosity and erythrocyte deformability in geriatric patients wi

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