經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)的可行性報(bào)告確定版

1、“經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)”技術(shù)可行性報(bào)告 -勃利縣人民醫(yī)院泌尿外科 一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級(jí)別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)置情況：勃利縣人民醫(yī)院隸屬七臺(tái)河市衛(wèi)生局，為二級(jí)甲等醫(yī)院，現(xiàn)有開放床位300張，設(shè)有胸泌外科、普外科、神經(jīng)外科、骨外科、兒科、婦產(chǎn)科、五官科、呼吸循環(huán)泌尿內(nèi)科、神經(jīng)消化內(nèi)分泌科、傳染科等。輔助檢查科室包括：心電室、醫(yī)學(xué)影像科室、超聲室、腔鏡室、檢驗(yàn)科等?，F(xiàn)胸泌外科開放床位32張，醫(yī)生7人，護(hù)士8人，其中正高級(jí)1人，副高級(jí)2人，中級(jí)6人，初級(jí)6人。 二、開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案：我科自1995年就已經(jīng)開始開展腎上腺皮質(zhì)瘤切除術(shù)、腎癌根治術(shù)、腎內(nèi)結(jié)石切開取石

2、術(shù)、腎盂輸尿管狹窄成形術(shù)、輸尿管上、中、下段結(jié)石切開取石術(shù)、膀胱癌膀胱全切印第安納可控膀胱術(shù)、膀胱癌膀胱部分切除輸尿管再植術(shù)等手術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)良好，我科室成員已經(jīng)積累了豐富的臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。近年來，泌尿微創(chuàng)外科在我國(guó)已普遍開展，已經(jīng)成為泌尿外科不可或缺的手術(shù)治療手段，尤其在治療腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石采用微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)成為治療的金標(biāo)準(zhǔn)，該項(xiàng)術(shù)式已被患者廣為接受。為了提高我院的治療手段，提高治療技術(shù)水平，提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，改善就醫(yī)環(huán)境，自2006年我院不斷派出泌尿系優(yōu)秀人才前往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)泌尿系微創(chuàng)技術(shù)。我科曾于2006年至2010年先后派三人到北京大學(xué)人民醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生部腔鏡培訓(xùn)基地、哈爾濱

3、醫(yī)科大學(xué)進(jìn)修泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)。我院于2010年引進(jìn)德國(guó)wolf輸尿管鏡系統(tǒng)，包括:輸尿管鏡,成像系統(tǒng)、ems氣壓彈道碎石機(jī)、灌注泵等設(shè)備。進(jìn)修人員回科后先后邀請(qǐng)多位外院老師在我院指導(dǎo)開展泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)手術(shù)，術(shù)后效果良好，目前，我科已成功開展“經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)”約18例，術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間短，反映良好，減輕了患者的痛苦，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)效率。已經(jīng)成為一種不可替代的新型治療泌尿系結(jié)石的手段。使很多患者足不出縣就可以得到滿意的救治。輸尿管鏡碎石取石術(shù)四大優(yōu)勢(shì) ：1、 痛苦?。狠斈蚬茜R是經(jīng)尿道插入膀胱精密度高儀器，發(fā)現(xiàn)結(jié)石利用碎石器或取石鉗，將結(jié)石擊碎取出即可，避免開刀手術(shù)的痛苦。2、

4、更安全：只對(duì)結(jié)石起作用，對(duì)周圍的組織不產(chǎn)生熱效應(yīng)，所以在碎石的過程中，不會(huì)對(duì)周圍的組織造成任何損失。也不會(huì)出現(xiàn)穿孔、出血的危險(xiǎn)和一些傳統(tǒng)手術(shù)帶來的并發(fā)癥。 3、恢復(fù)快：輸尿管取石術(shù)的簡(jiǎn)單的手術(shù)時(shí)間只要30-50分鐘，病人術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，甚至可以在術(shù)后1-2天出院。4、結(jié)石取盡率高：輸尿管鏡取石術(shù)相比較傳統(tǒng)的取石方法更高效，是通過清晰的觀察輸尿管腔內(nèi)的病變來確定結(jié)石的位置和形狀，治療結(jié)石更徹底，結(jié)石取盡率高95%。三、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等：利用輸

5、尿管鏡治療泌尿系結(jié)石是70年代興起的新技術(shù)，它的出現(xiàn)使泌尿系結(jié)石的治療出現(xiàn)了全新的變化。80年代初我國(guó)北京、廣州等地引入了此項(xiàng)技術(shù)，并很快推向全國(guó)。在體外沖擊波碎石技術(shù)開展以前，它和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)成為非手術(shù)治療上尿路結(jié)石的主要方法。在體外沖擊波碎石廣泛開展的今天，輸尿管鏡取石術(shù)在治療上尿路結(jié)石中有其特殊的地位，也仍然是治療輸尿管中下段結(jié)石的主要方法之一，而且對(duì)治療體外沖擊波碎石術(shù)后形成的石街更有其特殊的價(jià)值。根據(jù)輸尿管鏡進(jìn)入的通道不同，輸尿管鏡取石術(shù)有逆行輸尿管鏡取石術(shù)和順行輸尿管鏡取石術(shù)之分，輸尿管鏡經(jīng)尿道膀胱后進(jìn)入輸尿管為逆行輸尿管鏡取石術(shù)，輸尿管鏡經(jīng)腎造瘺口通過腎盂進(jìn)入輸尿管為順行輸尿管

6、鏡取石術(shù)。逆行輸尿管鏡取石術(shù)主要用來治療輸尿管中下段結(jié)石和部分輸尿管上段結(jié)石，順行輸尿管鏡主要用來治療輸尿管上段結(jié)石，需配合經(jīng)皮腎鏡使用。輸尿管鏡取石術(shù)一般需在腰麻下進(jìn)行，使膀胱及輸尿管平滑肌充分松馳，利于輸尿管鏡放入，亦可減少輸尿管損傷。預(yù)先要在輸尿管內(nèi)放置安全導(dǎo)絲并保留至治療結(jié)束，這樣可以保證全部操作過程中都在輸尿管內(nèi)進(jìn)行，減少輸尿管損傷。輸尿管鏡取石術(shù)后一般需留置輸尿管支架管和導(dǎo)尿管37日，有時(shí)也可留置雙豬尾支架，更利于患者的恢復(fù)。 1、適應(yīng)癥： 治療輸尿管中下段結(jié)石; 治療不適宜體外沖擊波碎石或體外沖擊波碎石失敗的輸尿管結(jié)石;作為體外沖擊波碎石的輔助手段，用以處理碎石術(shù)后的石街或停留于

7、輸尿管內(nèi)的較大碎石塊； 為提高碎石成功率于碎石前用輸尿管鏡將結(jié)石推入腎盂。 2、禁忌癥： 全身出血性疾患：輸尿管鏡取石術(shù)的操縱過程中可能會(huì)造成輸尿管黏膜損傷，患有嚴(yán)重出血性疾患的患者可能會(huì)出現(xiàn)較多出血且不易控制，故患有出血性疾患的患者應(yīng)慎用輸尿管鏡取石術(shù); 急性泌尿系感染：急性泌尿系感染時(shí)輸尿管壁可能因炎癥而組織較脆，操縱過程中易造成輸尿管損傷。同時(shí)操縱過程中高壓注水可能會(huì)引城感染擴(kuò)散，故急性感染期間不應(yīng)進(jìn)行輸尿管鏡取石術(shù); 有其他器質(zhì)性尿路阻塞時(shí)：結(jié)石遠(yuǎn)端有輸尿管狹窄等器質(zhì)性病變時(shí)需同時(shí)治療，若不能同時(shí)治療則不應(yīng)選用輸尿管鏡取石術(shù); 既往曾接受過腎手術(shù)：患者因腎周瘢痕粘連，腎臟較固定，不宜選

8、擇順行輸尿管鏡取石術(shù)。 嚴(yán)重的輸尿管畸形。 3、并發(fā)癥： 術(shù)中并發(fā)癥：輸尿管穿孔為0.6%。 長(zhǎng)期的主要并發(fā)癥：輸尿管狹窄0.7。 4、療效判定標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估方法： 經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)后，患者自述無明顯不適感；復(fù)查泌尿系彩超可見腎臟積水情況減輕或消失；復(fù)查血腎功提示腎功損害得到改善或恢復(fù)正常；復(fù)查泌尿系平片提示輸尿管結(jié)石消失，這些評(píng)估方法可作為手術(shù)療效判定的標(biāo)準(zhǔn)。 5、與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較：過去30年來，伴隨著體外碎石設(shè)備的快速發(fā)展，體內(nèi)碎石設(shè)備和纖維導(dǎo)光束及腔內(nèi)鏡技術(shù)等也有顯著提高，輸尿管結(jié)石的治療已發(fā)生了根本性的變化。目前，常用的輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)治療方法，包

9、括體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石取石術(shù)。對(duì)于治療輸尿管結(jié)石，采用何種方法目前仍是有爭(zhēng)議的。我們相信，除禁忌癥以外一般常見的輸尿管結(jié)石首選的治療方法是輸尿管鏡碎石取石術(shù)，分析如下。 體外沖擊波碎石術(shù)的局限性： 體外沖擊波碎石術(shù)，因?yàn)槲?chuàng)，無需麻醉，門診（不住院）即可進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，一度成為輸尿管結(jié)石的第一線治療選擇。然而，自20世紀(jì)80年代在臨床實(shí)踐中證明其明顯的局限性，包括：碎石成功率低，反復(fù)碎石（總處理時(shí)間長(zhǎng)），治療的總成本高，嵌入式石塊和堅(jiān)硬的石頭療效不佳，并不適用于妊娠、肥胖患者等1。 經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)的療效快速： 由于其微創(chuàng)的方法，迅速解除梗阻，結(jié)石清除率高，恢復(fù)快，成本低等優(yōu)勢(shì)，更加有

10、利于臨床醫(yī)生和患者接受。歐洲泌尿外科2011年版尿路結(jié)石的指南中，5000多例使用經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)的輸尿管中段結(jié)石，結(jié)石清除率為95%; 7000多例輸尿管下段結(jié)石3采用經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)的失敗率只有4%。可見，對(duì)于治療輸尿管中下段結(jié)石，經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)顯著優(yōu)于體外沖擊波碎石術(shù)。目前，越來越一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)是在治療輸尿管中下段結(jié)石的首選方法。 輸尿管鏡快速發(fā)展： 隨著新的小口徑半剛性的輸尿管鏡和氣壓彈道輔助設(shè)備技術(shù)的成熟，經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)操作技術(shù)的應(yīng)用將不斷完善繼續(xù)擴(kuò)大應(yīng)用于輸尿管中下段結(jié)石2。有報(bào)道說氣壓彈道治療輸尿管結(jié)石的成功率98.99，而體外震波碎石，

11、輸尿管中下段結(jié)石排凈率只有63.9，經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)為治療輸尿管結(jié)石的首選方法9。 輸尿管結(jié)石的特殊類型的經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)： 在某些特殊情況下，輸尿管鏡取石是一個(gè)非常合適的選擇。某報(bào)告稱43例婦女輸尿管中下段結(jié)石正在使用的輸尿管鏡取石。結(jié)石平均直徑為9.1毫米，整體結(jié)石4清除率86。結(jié)石清除率622例肥胖患者為91%,而體外碎石技術(shù)碎石清除率為81%。 并發(fā)癥顯著降低 ： 兩種治療方法的差異的另一個(gè)方面是治療并發(fā)癥。輸尿管鏡設(shè)備的不斷改進(jìn)和輸尿管鏡碎石技術(shù)的不斷完善，操作經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)的并發(fā)癥，目前發(fā)病率5比過去大大減少了。目前報(bào)道的文獻(xiàn)7經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)的并

12、發(fā)癥發(fā)生率3.6%至9%，嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.6%1.9%。作者們8報(bào)告了1000多例經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)氣壓彈道治療輸尿管結(jié)石，總碎石成功率95.5，用經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)方法進(jìn)行碎石時(shí)，其能量轉(zhuǎn)換的過程中不會(huì)產(chǎn)生熱能，碎石的柄端直接與結(jié)石的表面密切相接觸，只是對(duì)輸尿管黏膜產(chǎn)生輕微而短暫的損傷，不會(huì)造成長(zhǎng)期影響。 四、開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案：（一）勃利縣人民醫(yī)院胸泌外科現(xiàn)有醫(yī)生7人，護(hù)士8人，其中正高級(jí)1人，副高級(jí)2人，中級(jí)6人，初級(jí)6人。提恩思主任醫(yī)師，畢業(yè)于牡丹江醫(yī)學(xué)院，本

13、科學(xué)歷，學(xué)士學(xué)位，具備泌尿外科執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，2006年在北京大學(xué)人民醫(yī)院進(jìn)修泌尿外科，重點(diǎn)學(xué)習(xí)泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)，2011年開始從事“經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)”。目前為止參與例數(shù)約62例，主刀例數(shù)約6例。孫鴻副主任醫(yī)師，畢業(yè)于佳木斯大學(xué)，本科學(xué)歷，學(xué)士學(xué)位，具備泌尿外科執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，2009年在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)進(jìn)修泌尿外科。2011年曾在衛(wèi)生部腔鏡培訓(xùn)基地、廣州醫(yī)學(xué)院海印分院泌尿外科微創(chuàng)中心培訓(xùn)班學(xué)習(xí)泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)。2011年開始從事“經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)”，目前為止參與例數(shù)約68例，主刀例數(shù)約12例。趙云副主任醫(yī)師，畢業(yè)于齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院，大專學(xué)歷，具備泌尿外科執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，2011年開始從事“經(jīng)輸

14、尿管鏡碎石取石術(shù)”，目前為止參與例數(shù)約18例。趙風(fēng)海主治醫(yī)師，畢業(yè)于牡丹江醫(yī)學(xué)院，本科學(xué)歷，學(xué)士學(xué)位，具備泌尿外科執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，2012年于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院進(jìn)修泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)，2011年開始從事“經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)” 目前為止參與例數(shù)約58例。張世巖住院醫(yī)師，畢業(yè)于牡丹江醫(yī)學(xué)院，本科學(xué)歷，學(xué)士學(xué)位，具備泌尿外科執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，2011年開始從事“經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)”， 目前為止參與例數(shù)約18例。郝俊飛住院醫(yī)師，畢業(yè)于牡丹江醫(yī)學(xué)院，本科學(xué)歷，學(xué)士學(xué)位，具備泌尿外科執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，2011年開始從事“經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)”， 目前為止參與例數(shù)約18例。柳松住院醫(yī)師，畢業(yè)于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)

15、，本科學(xué)歷，學(xué)士學(xué)位，具備泌尿外科執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，2011年開始從事“經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)” 目前為止參與例數(shù)約18例。（二）醫(yī)院的診療設(shè)施：(表一)醫(yī)院設(shè)備設(shè)備備注磁共振飛 利 浦1.5tc t東 芝16排ct彩 超美國(guó)ge公司出產(chǎn)的logiq7數(shù)字胃腸機(jī)日產(chǎn)日立hitac大生化奧林巴斯au400血球分析儀希森美康xe5000（三）科室必備診療設(shè)備：（表二）科室設(shè)備設(shè)備備注膀胱鏡檢查室占地20平米，設(shè)有檢查床，多媒體檢查機(jī)一臺(tái)，沈大膀胱鏡一套，奧林巴斯膀胱鏡一套，腹腔鏡模擬演練設(shè)備一套多媒體顯示器德國(guó)wolf出產(chǎn)氣壓彈道碎石機(jī)（ems）瑞士出產(chǎn)輸尿管鏡德國(guó)wolf出產(chǎn)輸尿管鏡灌注泵德國(guó)wolf

16、出產(chǎn)體外碎石機(jī)液電上海產(chǎn)（四）泌尿外科開展的檢查項(xiàng)目：（表三）1、體部ct檢查5、腎盂排泄造影2、泌尿系磁共振檢查6、尿路逆行造影3、泌尿系結(jié)石腹部平片7、大生化檢查4、泌尿系彩超8、膀胱鏡檢查 （五）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： 經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)前，科室都應(yīng)組織實(shí)施術(shù)前評(píng)估，包括患者一般狀況評(píng)估、身體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、心肺功能評(píng)估、肝腎功能評(píng)估等，確定患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到適應(yīng)癥者考慮行經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)，并向患者及其家屬詳細(xì)交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，和手術(shù)可能轉(zhuǎn)開放手術(shù)的可能，取得患者及家屬的理解和支持，減少醫(yī)患矛盾。 （六）應(yīng)急預(yù)案： 1、在經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)的引進(jìn)和開展過程中發(fā)生不良事件時(shí)，都應(yīng)及時(shí)向科室質(zhì)量控制小

17、組組長(zhǎng)（科室主任）匯報(bào)，不得瞞報(bào)、遲報(bào)，或者授意他人瞞報(bào)、遲報(bào)。 2、組長(zhǎng)負(fù)責(zé)不良事件報(bào)告資料的收集、核實(shí)、評(píng)價(jià)、反饋，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科處理。屬醫(yī)療事故的按醫(yī)療事故的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。 3、總結(jié)評(píng)估每一起不良事件，并提出改進(jìn)意見。 4、術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)開放手術(shù)，需再次術(shù)中向患者及其家屬交代，溝通，取得書面簽字同意后方能轉(zhuǎn)開放手術(shù)。 5、術(shù)中患者突發(fā)意外情況死亡者，需及時(shí)上報(bào)科室主任和醫(yī)務(wù)科，并及時(shí)向患者家屬交代，共同探明死亡原因，必要時(shí)移交司法機(jī)關(guān)行尸體解剖解決。 五、結(jié)論 總之，輸尿管鏡碎石取石術(shù)快速、有效地去除中下段輸尿管結(jié)石， 使梗阻快速解除，快速消除病人的痛苦，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快， 已成為治

18、療絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石患者的首選方法。 參考文獻(xiàn)： 1李建昌，張會(huì)清，張英杰等。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石j中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(3)：2512532謝軍.陳光耀.梁健峰.周如鐵.關(guān)登海.何京偉上尿路結(jié)石梗阻性急性腎功能衰竭的急診處置期刊論文-現(xiàn)代醫(yī) 院 2009(5). 3卓文利.徐廷昭.林文洪.吳衛(wèi)真.楊順良.譚建明輸尿管鏡手術(shù)并發(fā)癥分析與防治期刊論文-臨床泌尿外科雜志 2008(12).4方冬生.王書華.朱建偉輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石臨床分析期刊論文- 中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志 2008(2) 5莊紅雨.姜永光.王俊生輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)結(jié)合體外沖擊波碎石治療

19、復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石期刊論文-中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2007(7). 6莊紅雨.姜永光.王俊生輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)結(jié)合體外沖擊波碎石治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石期刊論文-中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2007(7). 7張兵.甄佳學(xué).田力.張俊巖.杜東升.劉宗林輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)的臨床應(yīng)用-附86例報(bào)告期刊論文-遼寧醫(yī)學(xué)雜志 2007(2) 8胡華.付煉.吳躍.譚毅.梁坤.程蜀明輸尿管結(jié)石的輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療期刊論文-臨床泌尿外科雜志 2006(4). 9胡云飛.王玲瓏.楊嗣星.劉修恒.張杰.錢輝軍體外沖擊波碎石術(shù)與輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管下段結(jié)石的療效比較期刊論文-臨床外科雜志 2004(10). 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)審查報(bào)告勃利縣人民醫(yī)院胸泌外科已經(jīng)開展“經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)的科研工作，我院倫理管理委員會(huì)已經(jīng)對(duì)我科開展的項(xiàng)目進(jìn)行了倫