心內(nèi)科護(hù)理病歷

1、護(hù)理病歷一 一般資料科別：心血管內(nèi)科 床號(hào)：12床姓名：李金鳳 性別：女 年齡：65歲 職業(yè)：農(nóng)民 文化程度：初中 民族：漢 信仰：無婚姻狀況：已婚 入院方式： 急診平車 入院日期：2013-1-18收集資料日期：2013-1-18 入院醫(yī)療診斷：冠心病 常駐地址：云南省二:現(xiàn)在健康狀況（一）主訴：發(fā)作性胸痛6小時(shí)（二）現(xiàn)病史：患者于6小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛，巴掌大小，成絞窄性，向肩背部放射，伴大汗、氣短，伴惡心、嘔吐，2小時(shí)后胸痛不緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖示“、avf、v7-v9導(dǎo)聯(lián)st段斜行抬高0.01-0.02mv；v1-v5導(dǎo)聯(lián)st段斜行壓低0.1-0.3 mv”，查心

2、肌酶譜未見明顯異常，予阿司匹林“0.3g、波利維150mg”口服及擴(kuò)管等藥物治療約4小時(shí)后胸痛較前有所緩解?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治，遂來我院，門診以“冠心病”收住。自發(fā)病以來，食納、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，體重?zé)o明顯改變。（三）入院查體t36.9 p100次/分r22次/分bp120/70mmhg 患者神志清，精神狀態(tài)軟，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及，聽診肺部呼吸音清，雙下肺有濕啰音，心律齊，心音低，心尖部可聞及2/6sm雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛，雙下肢無浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)存。（四）輔助檢查輔助檢查及化驗(yàn)結(jié)果：心電圖示：、avf、v7-v9導(dǎo)聯(lián)st段斜行抬高0.01-

3、0.02mv；v1-v5導(dǎo)聯(lián)st段斜行壓低0.1-0.3 mv。影像診斷：雙肺未見明顯異常，心臟增大。心動(dòng)超聲：左室下壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)減低 左室整體收縮功能正常低限 左室大心肌酶譜（五項(xiàng)）示：均明顯升高血、尿、糞常規(guī)示：無陽性結(jié)果三：既往健康狀況1 既往病史：即往體健，無手術(shù)及外傷史，無肝炎、結(jié)核病史。2 個(gè)人史：生于原籍，久居云南，無疫區(qū)疫水接觸史。愛人體健。3 家族史：父母去世，身體好，育二女體健。4 月經(jīng)史： 無。5 過敏史：無藥物、食物、及花粉過敏史。6 嗜好：無煙酒嗜好。四：心理社會(huì)狀況1 精神狀態(tài)：情緒不平穩(wěn)，表情痛苦2 對(duì)疾病健康的認(rèn)識(shí)和理解：能正確對(duì)待自身疾病，對(duì)治療很有信心。缺乏冠

4、心病的預(yù)防保健知識(shí)。3 對(duì)學(xué)習(xí)、工作、生活等心理應(yīng)激反應(yīng)：此次住院對(duì)日常生活無太多影響，能積極配合治療。4 人格類型： 獨(dú)立/依賴 緊張/松弛 主動(dòng)/被動(dòng) 內(nèi)向/外向5 醫(yī)療費(fèi)用支付形式：家庭經(jīng)濟(jì)狀況可，醫(yī)療費(fèi)用部分來自于農(nóng)村新合療。二 目前主要治療冠心病常規(guī)護(hù)理，一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧、心電監(jiān)護(hù)藥物治療：給予支持對(duì)癥和抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)張血管、營養(yǎng)心肌、護(hù)胃治療。二：護(hù)理計(jì)劃病人姓名：李金鳳 床號(hào)： 48 病案號(hào)：156054護(hù)理診斷及診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)?；顒?dòng)無耐力 與心肌氧的的供需失調(diào)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭?？謶?、焦慮 與劇烈疼痛

5、、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。知識(shí)缺乏 缺乏冠心病的預(yù)防保健知識(shí)主訴2日內(nèi)胸痛明顯緩解。能主動(dòng)參與制定活動(dòng)計(jì)劃并按要求進(jìn)行活動(dòng)。主訴1周后活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后無不適反應(yīng)。住院期間未發(fā)生心律失常和心力衰竭，或心律失常、心力衰竭得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。患者能自覺避免心力衰竭的誘發(fā)因素。入院后患者能正確樂觀對(duì)待所患疾病，積極主動(dòng)配合治療?；颊咭恢軆?nèi)能復(fù)述冠心病的預(yù)防保健知識(shí)1. 評(píng)估心前區(qū)不適的程度與性質(zhì)。 2. 每15-30分鐘巡視病房，觀察生命體征，尤其注意心率、心律、血壓變化及患者主訴。 3. 囑患者臥床休息。給予吸氧2l/分。 4. 給予清談食，避免進(jìn)食過飽。 5.定期復(fù)查心電圖及心肌酶變化。 6.遵醫(yī)囑

6、給予擴(kuò)冠、抗凝、等藥物治療，并監(jiān)測其效果及副作用。1.評(píng)估進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)證。2.解的釋合理活動(dòng)的重要性。3.制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案：急性期24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量。4.做好活動(dòng)時(shí)的病情監(jiān)測。1.急性期嚴(yán)密心電監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率和心律的變化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)助處理。2.監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，避免誘發(fā)心律失常。3.嚴(yán)密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快，聽診肺部有無濕羅音等心衰的征兆，以及早處理。4.告知病人避免情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素。1.遵醫(yī)囑給予對(duì)癥治療，給予疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)。2.告知患者不良情緒對(duì)疾

7、病恢復(fù)的不良影響；指導(dǎo)病人保持樂觀平和的心情。3.為患者創(chuàng)造良好的身心修養(yǎng)環(huán)境。1.評(píng)估患者的有關(guān)疾病知識(shí)了解的情況。 2.指導(dǎo)患者心血管病方面的保健知識(shí)，避免誘發(fā)因素。3.對(duì)患者的健康指導(dǎo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，使患者及家屬能正確理解及掌握。 4.建立良好生活方式的重要性。5.每日進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)。6.按時(shí)服藥，不擅自停藥、改藥，要在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)增藥物，并定期監(jiān)測效果及副作用。目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。 患者胸痛、憋氣不適感消失。目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。主訴能正確認(rèn)識(shí)、樂觀對(duì)待該疾病。目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。三：病程記錄 1月18日患者心率100次|分，血壓120|70mmhg,，心前區(qū)劇烈疼痛，巴掌大小，成絞窄性，向肩背部放射，伴大汗、氣

8、短，伴惡心、嘔吐。繼續(xù)給予擴(kuò)血管，補(bǔ)鉀，利尿，營養(yǎng)心肌，抗感染對(duì)癥治療，復(fù)查血常規(guī)，電解質(zhì)及胸片 1月19患者夜間胸悶，不能平臥，活動(dòng)后胸悶較明顯，與心功能不全有關(guān)，心率96次|分，血壓120|80mmhg無雙下肢浮腫，電解質(zhì)回報(bào)白蛋白25.1g|l總蛋白59.9g|l低于正常，囑患者限制水的攝入，并間斷給與利尿，減輕心臟負(fù)荷。 1月22日患者自訴胸悶，氣短乏力較前好轉(zhuǎn)，經(jīng)擴(kuò)血管，利尿強(qiáng)心對(duì)癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)，多次復(fù)查血常規(guī)正常，癥狀已控制，病情平穩(wěn)，停病重。三 小結(jié)：通過本次查房計(jì)劃制定，我對(duì)冠心病的知識(shí)有了全面的了解，針對(duì)患者的病情制定了合理的護(hù)理計(jì)劃，并通過該計(jì)劃對(duì)冠心病患者實(shí)施了有效的護(hù)

9、理，幫助其恢復(fù)健康。其次在此次查房過程中我們更強(qiáng)調(diào)對(duì)病人及其家屬的健康教育和指導(dǎo)，以更好地恢復(fù)患者的健康。在查房的過程中，通過集體討論，拓寬了護(hù)理人員的思路，互相學(xué)習(xí)，交流經(jīng)驗(yàn)，集思廣益，解決疑難病例提出的護(hù)理問題。四 出院指導(dǎo)1. 合理安排飲食，宜低鹽低脂飲食，以清淡為主。每日鹽攝入量為3-5g，少食動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、蛋黃、魚籽等高脂高膽固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心絞痛發(fā)作。多食蔬菜、水果，補(bǔ)充維生素，多食南瓜、玉米、山楂，可幫助降低血脂含量。少飲茶、咖啡等興奮性飲料。2. 合理安排生活，保證充足的睡眠和休息，勞逸結(jié)合，避免過度勞累，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如散步、打太極拳等。3. 保持大便通暢，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心臟負(fù)擔(dān)。4. 教會(huì)患者及家屬測量血壓、脈搏，增強(qiáng)自護(hù)意識(shí)。5. 遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不要隨意停藥、改藥，并注意藥物有無副作用發(fā)生。如硝酸甘油可引起搏動(dòng)性頭痛、體位性低血壓，服藥后盡量臥床休息，以防止低血壓致頭暈、摔倒；阿斯匹林對(duì)胃黏膜有刺激，宜在飯后服用；服用降壓藥時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作緩慢，防止血壓下降引起頭暈。6. 外出時(shí)盡量有人陪伴，隨身攜帶急救藥品，如硝酸甘油