04JCI標(biāo)準(zhǔn)第四版第四章病人評(píng)估AOP

1、第四章病人評(píng)估（AOP）概述在任何情況下，能夠滿足病人醫(yī)療需求的決策，無(wú)是緊急的，還是后續(xù)的，都有有賴于合適而有效的病人評(píng)估，包括急診病人，普通病人、擇期手術(shù)病人，甚至是當(dāng)病情發(fā)生變化時(shí)，都是如此。無(wú)論是在病房、門診、輔助科室，還是在診所，對(duì)病人的評(píng)估都是一個(gè)持續(xù)的、動(dòng)態(tài)的過(guò) 程。病人評(píng)估包括以下三個(gè)主要過(guò)程：收集病人的生理、心理、社會(huì)狀況和既往健康狀況等相關(guān)信息和資料；綜合分析病人的數(shù)據(jù)和信息以確定病人的醫(yī)療健康需求，分析的資料還包括了檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷結(jié)果；制訂治療計(jì)劃，滿足病人確定的醫(yī)療需求。對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)，只有考慮到了病人的具體情況、年齡、健康需求和他/她的具體訴求或者偏好，這

2、樣的評(píng)估才是合適的；在評(píng)估過(guò)程中,只有當(dāng)各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員盡職盡責(zé)、通力協(xié)作、共同完成時(shí)，這樣的評(píng)估才是最有效的。標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)含義和衡量要素編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)衡量要素標(biāo)準(zhǔn)含義AOP1醫(yī)院建立的病人評(píng)估管 理規(guī)程，確認(rèn)所有病人的 醫(yī)療健康需求。1. 醫(yī)院制度和程序規(guī)定住院病人評(píng)估時(shí)應(yīng)獲得哪些信 息資料。2. 醫(yī)院制度和程序規(guī)定門急診病人評(píng)估時(shí)應(yīng)獲得哪些 信息資料。3. 醫(yī)院制度規(guī)定評(píng)估時(shí)應(yīng)記錄哪些信息。無(wú)論因?yàn)楹畏N理由來(lái)到醫(yī)院，無(wú)論是在門診還是在病房，當(dāng)一 個(gè)病人來(lái)到醫(yī)院來(lái)尋求治療時(shí)，都需要進(jìn)行一個(gè)全面的評(píng)估。至于在這階段具體要評(píng)估哪些內(nèi)容，則要根據(jù)所在服務(wù)單元所 提供的服務(wù)性質(zhì)來(lái)確定，例如，在病房治療或在門

3、診治療其評(píng) 估內(nèi)容是不一樣的。醫(yī)院的制度和流程必須明確，評(píng)估過(guò)程如何完成，什么信息需 要采集和記錄。（參見(jiàn)：ACC.1,標(biāo)準(zhǔn)含義）AOP根據(jù)現(xiàn)行法律法規(guī)和行1.每一個(gè)臨床科室的病人評(píng)估都必須包括病史和查體為了不斷評(píng)估病人的需求，醫(yī)院有關(guān)制度要明確規(guī)定醫(yī)生、護(hù)AOP1.2業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，醫(yī)院規(guī)定評(píng)估至少要包括哪些內(nèi)容2.3.4.的內(nèi)容，醫(yī)院要明確規(guī)定，至少哪些評(píng)估要素是必 須的。（ASC.4,ME1）。只有獲得執(zhí)業(yè)許可，符合法律法規(guī)并具有相應(yīng)資質(zhì) 的醫(yī)務(wù)人員才允許對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估；醫(yī)院要對(duì)住院病人評(píng)估至少要包括哪些內(nèi)容進(jìn)行明 確界定；醫(yī)院要對(duì)門診病人評(píng)估至少要包括哪些內(nèi)容進(jìn)行明 確界定。對(duì)每一個(gè)病人

4、的初次評(píng)估應(yīng)包括生理、心理、社 會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素，同時(shí)包括 病人的體格檢查和病史 詢問(wèn)。1.2.3.4.所有住院和門診病人都有符合醫(yī)院制度規(guī)定的初次 評(píng)估，醫(yī)療評(píng)估中的病史詢問(wèn)和體格檢查要與醫(yī)院 規(guī)定的范圍和內(nèi)容一致。每位病人得到適合他們需求的初次心理評(píng)估。 每位病人得到適合他們需求的初次社會(huì)和經(jīng)濟(jì)評(píng) 估。通過(guò)初次評(píng)估得出初步的診斷。士和其他專業(yè)人員，對(duì)病人的評(píng)估至少要包括哪些內(nèi)容。所有科室或?qū)I(yè)的評(píng)估應(yīng)當(dāng)在其執(zhí)業(yè)范圍之內(nèi)進(jìn)行，其執(zhí)業(yè)范 圍已獲得執(zhí)業(yè)許可、符合相關(guān)的法律法規(guī)和資格要求。有資質(zhì) 的人員才可以對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估。醫(yī)院要根據(jù)病房或門診所能提 的供的醫(yī)療服務(wù)來(lái)規(guī)范科室評(píng)估行為。醫(yī)院要規(guī)定所有評(píng)

5、估都 需要完成的基本內(nèi)容，以及根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要完成的?？圃u(píng)估 內(nèi)容。醫(yī)院的制度規(guī)定叫哪些評(píng)估需要由不同專業(yè)人員在不同 的時(shí)間點(diǎn)完成。當(dāng)治療開(kāi)始時(shí)，所有這些評(píng)估的內(nèi)容必須可以 獲得。初次評(píng)估對(duì)明確病人（門診或住院病人）需求和開(kāi)始治療過(guò)程是 很重要的，且能提供足夠信息以便于：了解病人治療需求；為病人選擇最佳的醫(yī)療環(huán)境；得出初步診斷；了解病人以前對(duì)治療的反應(yīng)。為了能提供以上這些信息，對(duì)病人的初次評(píng)估應(yīng)通過(guò)體格檢查 和病史詢問(wèn)來(lái)評(píng)價(jià)病人的健康狀況。通過(guò)心理評(píng)估判斷病人的 情緒狀態(tài)（例如：病人是否具有抑郁、恐懼、易激惹、以及傷害 自己或他人的傾向）。收集病人的社會(huì)信息并不是為了劃分病人 等級(jí)。而是因?yàn)椋?/p>

6、一個(gè)病人的社會(huì)、文化、家庭和經(jīng)濟(jì)狀況 是影響他/她對(duì)疾病和治療反應(yīng)的重要因素。在評(píng)估這些內(nèi)容方面，在了解病人對(duì)治療的愿望和偏好方面，病人家屬可以提供 很大的幫助。對(duì)于住院病人，或者是出院隨診病人，如果由病 人和家屬自己負(fù)擔(dān)住院治療的全部或部分費(fèi)用的話，對(duì)于病人編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)衡量要素標(biāo)準(zhǔn)含義經(jīng)濟(jì)狀況的評(píng)估可作為社會(huì)評(píng)估的一部分或單獨(dú)進(jìn)行評(píng)估。每 個(gè)病人的評(píng)估會(huì)涉及很多不同的專業(yè)人員，最重要的是，這些 評(píng)估是完整的，而且相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員(Mel.7，ME2)在為病人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)能夠獲得這些評(píng)估內(nèi)容。(AOP.1.8.2，ME 1疼痛評(píng)估)AOP1.3通過(guò)初次評(píng)估明確病人 的醫(yī)療和護(hù)理需求， 并記 錄在病

7、史中。1. 通過(guò)初次評(píng)估、記錄的既往史和體檢，以及其他根 據(jù)病人需要所做的評(píng)估，明確病人的醫(yī)療需求。2. 通過(guò)護(hù)士的評(píng)估記錄、醫(yī)療評(píng)估記錄和其他的評(píng)估 記錄，明確病人的護(hù)理需求3. 病歷中記錄已明確的醫(yī)療需求4. 病歷中記錄已明確的護(hù)理需求5. 制度和流程支持在所有地點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估的一致性。病人初次評(píng)估的主要結(jié)果是病人的醫(yī)療、護(hù)理需求得以明確， 使治療得以開(kāi)始。為達(dá)到這個(gè)目的，醫(yī)院規(guī)定初次醫(yī)療、護(hù)理 和其它方面評(píng)估的范圍和內(nèi)容(AOP1.1)，以及完成評(píng)估的時(shí)間框架(AOP.1.4)和對(duì)其文件記錄的要求(AOP.1.5)。治療初期是 以醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估為主，同時(shí)也可以由其他專業(yè)人員進(jìn)行附加 評(píng)估，包

8、括特殊評(píng)估(AOP1.8)和個(gè)性化評(píng)估(AOP1. 7)。這些評(píng) 估必須集成一體，并且明確最迫切的治療需求。在緊急情況下，病人的初次醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估可能僅限于病人直 觀的需求和狀況。而且，如果術(shù)前沒(méi)有時(shí)間為急診手術(shù)病人記 錄完整的病史和體檢時(shí)，則必須在手術(shù)前把術(shù)前診斷和簡(jiǎn)要病 情記錄下來(lái)。AOP1.3.1急診病人的初次評(píng)估應(yīng) 根據(jù)病人需求和病情決 定。1. 對(duì)于急診病人，醫(yī)療評(píng)估要與病人的病情和需求相 符合。2. 對(duì)于急診病人，護(hù)理評(píng)估要與病人的病情和需求相 符合。3. 如進(jìn)行緊急手術(shù)，在手術(shù)前至少要有簡(jiǎn)要病情和術(shù) 前診斷的記錄。AOP1.4評(píng)估在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間 框架內(nèi)完成。1. 為各科室和各項(xiàng)

9、服務(wù)建立合適的病人評(píng)估完成時(shí)間 框架。2. 在本院規(guī)定的時(shí)間范圍內(nèi)元成評(píng)估。3. 病人在外院進(jìn)行的評(píng)估結(jié)果要在病人入院時(shí)進(jìn)行回顧和/或核實(shí)。(AOP.1.4. 1 對(duì)在30天以上的院外 評(píng)估結(jié)果則需要更新或重新評(píng)估。(MCI.6，ME 1)為了盡快給予病人正確的治療，病人的初次評(píng)估必須盡快完成。 醫(yī)院要規(guī)定完成病人評(píng)估的時(shí)間框架，尤其是醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估。精確的時(shí)間框架取決于許多因素，包括醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象，治療 的復(fù)雜程度和持續(xù)時(shí)間，及治療過(guò)程中的疾病的轉(zhuǎn)歸。永遠(yuǎn)記 住，醫(yī)院完全可以根據(jù)區(qū)域或者服務(wù)的不同規(guī)定不同的病人評(píng) 估完成時(shí)間。編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)衡量要素標(biāo)準(zhǔn)含義當(dāng)病人入院時(shí)發(fā)現(xiàn)，病人已經(jīng)在外院完成了部分

10、或全部評(píng)估， 如果從院外評(píng)估至病人入院的這個(gè)時(shí)間段合適的話，其結(jié)果可 以直接采納，但要對(duì)院外評(píng)估發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行回顧和/或確認(rèn)。但在下列情況下，則必須重新對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估：院外評(píng)估發(fā)現(xiàn) 的情況比較嚴(yán)重、病情相當(dāng)復(fù)雜、計(jì)劃中的治療和護(hù)理（這時(shí) 需要重新確認(rèn)或弄清病人的診斷、手術(shù)前需要拍片檢查）、病情發(fā)生了重大變化（例如血糖得到了控制、檢驗(yàn)危急值需要復(fù)查 確認(rèn)等。）AOP1.4.1初次醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估結(jié) 果在病人入院后 24小時(shí) 內(nèi)或根據(jù)病情或醫(yī)院制 度，在更短的時(shí)間內(nèi)提前 完成。評(píng)估結(jié)果記錄于病歷中， 使相關(guān)人員及時(shí)獲得病 人的全面信息。1.2.3.4.初次醫(yī)療評(píng)估在病人入院 24小時(shí)內(nèi)，或根據(jù)病情或

11、 醫(yī)院制度在更短的時(shí)間內(nèi)實(shí)施。初次護(hù)理評(píng)估在病人入院 24小時(shí)內(nèi)，或根據(jù)病情或 醫(yī)院制度在更短的時(shí)間內(nèi)實(shí)施。在病人入院前或在本院看門診之前完成的初次醫(yī)療 評(píng)估有效期為30天，否則病史需更新并重新對(duì)病人 進(jìn)行體格檢查。任何30天內(nèi)完成的評(píng)估，自完成評(píng)估后到病人入院 時(shí)，病人所有的重大病情變化必須記錄于病歷中。初次醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估應(yīng)當(dāng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，而且能被所有相關(guān)醫(yī)務(wù)人員使用。當(dāng)病人病情需要，初次醫(yī)療和/或護(hù)理評(píng)估能夠盡早完成并及早應(yīng)用于治療。因此，對(duì)于急診病人 的評(píng)估必須立即完成，而且，醫(yī)院制度也可以規(guī)定其他某些特 定病人的初次評(píng)估必須小于 24小時(shí)（具體時(shí)間要求由醫(yī)院制定） 完成。

12、1. 評(píng)估的結(jié)果記錄于病人病歷中。2. 相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在需要時(shí)能及時(shí)從病歷或其他規(guī)定記錄中獲得評(píng)估信息。（MCI.7 ，ME2）病人入院以前，如果已經(jīng)在院外由醫(yī)生進(jìn)行了評(píng)估或者本院門 診事先進(jìn)行治療時(shí)完成了評(píng)估，采用這些評(píng)估結(jié)果的最長(zhǎng)有效 期為30天。如果院外評(píng)估至入院的時(shí)間大于30天，則必須重新進(jìn)行病史采集和體格檢查。即使院外病人評(píng)估是在入院前評(píng) 估在30天內(nèi)完成的，病人所有重大的病情變化必須在入院時(shí)記 錄于病歷中。病史的更新和體格檢查應(yīng)當(dāng)由具備資質(zhì)的人員完 成（見(jiàn)AOP.4解釋）。評(píng)估結(jié)果用于整個(gè)病人治療過(guò)程，以評(píng)價(jià)病人病情進(jìn)展情況和 決定是否需要再次評(píng)估。因此，必須完整準(zhǔn)確地記錄醫(yī)療、護(hù)

13、理和其他有意義的評(píng)估結(jié)果，以利于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員快速和方便AOP1.5編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)衡量要素標(biāo)準(zhǔn)含義AOP1.5.1在麻醉或手術(shù)治療前完 成初次醫(yī)療評(píng)估記錄。AOP1.6對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)和功能康復(fù) 需求進(jìn)行篩查，并在需要 時(shí)對(duì)病人進(jìn)行進(jìn)一步評(píng) 估和治療。2.12.3.4.5.6.所有住院和門急診病人 必須進(jìn)行疼痛篩查，當(dāng)有 疼痛發(fā)生時(shí)要得到評(píng)估1.2.3. 醫(yī)療評(píng)估記錄要在病人入院 24小時(shí)內(nèi)完成。4. 護(hù)理評(píng)估記錄要在病人入院 24小時(shí)內(nèi)完成。1. 對(duì)于擇期手術(shù)病人，要在術(shù)前完成醫(yī)療評(píng)估。（參見(jiàn)ASC .7 ，ME2）在手術(shù)前手術(shù)病人的醫(yī)療評(píng)估結(jié)果須有記錄。有資質(zhì)的人員制定篩查標(biāo)準(zhǔn)，判斷病人是否需要進(jìn) 一步

14、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。篩查病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)要作為初次評(píng)估的一部分。 對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。 有資質(zhì)的人員制定功能恢復(fù)篩查標(biāo)準(zhǔn)，判斷病人是 否需要進(jìn)一步的功能恢復(fù)評(píng)估。（見(jiàn)IPSG 6，ME1跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估）篩查病人是否需要進(jìn)一步功能康復(fù)評(píng)估要作為是初次評(píng)估的一部分。（IPSG.6，ME2）對(duì)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)需要進(jìn)一步康復(fù)評(píng)估的病人，通知康復(fù) 醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。要對(duì)所有病人進(jìn)行疼痛篩查。當(dāng)確定病人有疼痛時(shí)，病人可以轉(zhuǎn)到院外或在院內(nèi) 對(duì)其進(jìn)行疼痛綜合評(píng)估，一個(gè)合適的疼痛評(píng)估應(yīng)包 括病人的年齡，疼痛程度、疼痛性質(zhì)（如：疼痛特 地從病歷或其他規(guī)定記錄中獲取所需信息，并將信息用于病人 的治療。尤其重要的是，病

15、人的醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估必須在入院后 24小時(shí)內(nèi)完成。這也并不排除在病歷中可以單獨(dú)使用內(nèi)容更加 詳細(xì)的評(píng)估表，只是同樣要求在為病人提供治療時(shí)可以得到這 些評(píng)估表格。病人的醫(yī)療評(píng)估結(jié)果和所有診斷檢查結(jié)果，必須在麻醉前或麻 醉實(shí)施前記錄于病歷中。通過(guò)運(yùn)用篩查標(biāo)準(zhǔn)，從初次醫(yī)療和/或護(hù)理評(píng)估收集的信息可能 顯示需要對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)或功能狀態(tài)，包括跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行進(jìn)一步或者更深入的評(píng)估。更深入的評(píng)估需要明確：哪些病人 需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；哪些病人需要康復(fù)或其他相關(guān)的服務(wù)，這些康 復(fù)服務(wù)可以能夠使病人盡自己最大的努力進(jìn)行自主活動(dòng)。判斷病人是否需要進(jìn)營(yíng)養(yǎng)或功能恢復(fù)服務(wù)最有效的辦法是使用 篩查標(biāo)準(zhǔn)。例如，在初次護(hù)理評(píng)估表

16、格中要包含篩查標(biāo)準(zhǔn)。專 業(yè)人員制定的篩查標(biāo)準(zhǔn)，要對(duì)所有情況都能夠進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng) 估，必要時(shí)，為病人提供任何所要求的治療。例如，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 的篩選標(biāo)準(zhǔn)可以由使用標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士制定，配餐人員提供相關(guān)飲 食干預(yù)措施，營(yíng)養(yǎng)學(xué)家根據(jù)病人的其他需求，制訂完整的營(yíng)養(yǎng) 方案。在初次評(píng)估和任何再評(píng)估時(shí)，有篩查流程來(lái)判斷病人是否有疼 痛。當(dāng)確定病人有疼痛時(shí)，病人能得到在本院或轉(zhuǎn)診到外院進(jìn) 行治療。各科室對(duì)疼痛的治療范圍則應(yīng)根據(jù)其提供的服務(wù)來(lái)確 定。AOP1.7編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)衡量要素標(biāo)準(zhǔn)含義征）、疼痛頻度、疼痛部位和疼痛持續(xù)時(shí)間。3.要按照醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)和病人需求記錄疼痛評(píng)估,以便于例行的再次評(píng)估和隨訪AOP1.8醫(yī)院為來(lái)院治

17、療的某些 特殊人群提供個(gè)性化的 初次評(píng)估。1.2.醫(yī)院要有書面的標(biāo)準(zhǔn)界定，哪些病人屬于特殊人群, 對(duì)這些特殊人群要進(jìn)行附加的、個(gè)性化的進(jìn)一步評(píng) 估。對(duì)這些特殊人群的評(píng)估流程進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷模軌?反映出這類人群的特殊需求。對(duì)在院內(nèi)接受疼痛治療的病人，要進(jìn)行更為全面的綜合疼痛評(píng) 估。一個(gè)合適的疼痛評(píng)估應(yīng)包括病人的年齡，疼痛程度、疼痛 性質(zhì)（如：疼痛特征）、疼痛頻度、疼痛部位和疼痛持續(xù)時(shí)間。 要按照醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)和病人需求記錄疼痛評(píng)估，以便于例行 的再評(píng)估和隨訪。對(duì)某些特殊病人群體的初次評(píng)估需要求作一引起調(diào)整。此種調(diào) 整基于該病人群體的特點(diǎn)或特殊的狀況而定。每個(gè)醫(yī)院必須識(shí) 別這些特殊病人群體和他們的

18、狀況，并對(duì)評(píng)估作某些相應(yīng)的調(diào) 整。尤其當(dāng)醫(yī)院為以下病人群體提供服務(wù)時(shí)，醫(yī)院要進(jìn)行個(gè)性 化的評(píng)估：兒童青少年年老體弱者臨終病人嚴(yán)重疼痛或慢性疼痛病人產(chǎn)婦懷孕中止妊娠的婦女情緒異常或精神疾病疑似藥物和/或酒精依賴受虐待和受歧視者接受化療或者放療的病人免疫抑制病人對(duì)疑似藥物和/或酒精依賴病人的評(píng)估及受虐待和受坡視病人 的評(píng)估會(huì)受到來(lái)這幫特殊病人群體文化的影響，對(duì)于這些評(píng)估編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)衡量要素標(biāo)準(zhǔn)含義不能過(guò)于主動(dòng)，而應(yīng)該根據(jù)這類病人群體的需求和病人的狀況, 采用一種能夠被這些人的文化所能接納和保密的方式進(jìn)行評(píng) 估。根據(jù)當(dāng)?shù)仃P(guān)于此類病人和情況的法律、法規(guī)以及專業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 來(lái)調(diào)整對(duì)這類病人評(píng)估的程序，如果有必要而

19、且合適的話，要 有家屬的參與。AOP1.9根據(jù)病人的需求，對(duì)臨終 病人及其家人進(jìn)行評(píng)估 和再評(píng)估1.2.3.根據(jù)病人和家屬的需求，對(duì)病人/家屬的評(píng)估和再評(píng) 估至少包括標(biāo)準(zhǔn)含義中 a）至i）各要素。對(duì)臨終病人的評(píng)估與再評(píng)估結(jié)果能夠指導(dǎo)治療和服 務(wù)。（見(jiàn) AOP.2 ME2 .對(duì)臨終病人的評(píng)估與再評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。對(duì)臨終病人的評(píng)估和再評(píng)估必須個(gè)體化， 求。當(dāng)病人病情有需要時(shí)，應(yīng)當(dāng)評(píng)估：與疾病或治療過(guò)程有關(guān)的癥狀如惡心、呼吸窘迫等 導(dǎo)致軀體癥狀加重或緩解的因素 現(xiàn)有癥狀的處理和病人的反應(yīng) 病人和家屬的精神狀況，有無(wú)宗教信仰 病人和家屬的精神需求， 如絕望、痛苦、負(fù)疚感和諒解 病人和家屬的心理狀況

20、，如家庭關(guān)系、家庭環(huán)境是否適 合治療，應(yīng)對(duì)機(jī)制，以及病人和家屬對(duì)疾病的反應(yīng) 病人、家屬，甚至包括其他陪護(hù)人員，對(duì)精神支持和臨 時(shí)休息等服務(wù)需求，或其他服務(wù)的需求對(duì)可供選擇的其他服務(wù)環(huán)境或其他服務(wù)級(jí)別的需求 生存風(fēng)險(xiǎn)因素，如家屬對(duì)病人死亡的應(yīng)對(duì)機(jī)制和潛在的 病理性悲傷反應(yīng)滿足病人及家屬的需AOP1.10初次評(píng)估要明確病人是 否需要其他的特殊評(píng)估初次評(píng)估包括岀院計(jì)劃 的需求。1. 當(dāng)判定病人需要其他特殊評(píng)估時(shí)，將病人轉(zhuǎn)科到相關(guān)科室或轉(zhuǎn)診到院外機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估（見(jiàn)ACC.3, MED2. 院內(nèi)完成的特殊評(píng)估，需完整記錄于病歷中。1.醫(yī)院應(yīng)有制度明確哪些病人的出院計(jì)劃需要特別關(guān) 注。（見(jiàn) ACC-t3，M

21、E2）a)b)c)d)e)f)g)h)i)通過(guò)初次評(píng)估可以發(fā)現(xiàn)某些病人需要其它的評(píng)估如牙齒、聽(tīng)力、視力以及其他需求等。如果醫(yī)院或社區(qū)能夠提供此類評(píng)估時(shí)， 則為有上述需求的病人提供這類特殊評(píng)估服務(wù)。為了確保治療的連續(xù)性，有些病人的出院計(jì)劃需要提前制訂, 慎重考慮。醫(yī)院要建立一種機(jī)制去確認(rèn)，并制訂一系列的標(biāo)準(zhǔn)，AOP1.11編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)衡量要素標(biāo)準(zhǔn)含義AOP2為了判斷病人對(duì)治療的 反應(yīng)，安排后續(xù)治療或者 岀院，對(duì)所有住院病人都 要進(jìn)行再評(píng)估，至于對(duì)病 人再評(píng)估的頻度或間隔 時(shí)間，則需要根據(jù)病情和 治療來(lái)確定。1.2.3.4.5.6.AOP3有資質(zhì)的專業(yè)人員才能 對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估和再評(píng)2. 上述病人的出院

22、計(jì)劃應(yīng)在病人入院后盡早制訂。（見(jiàn)ACC.3, ME4）對(duì)病人進(jìn)行再評(píng)估以判斷病人的治療效果。（見(jiàn)ASC.5. 3，ME1;MMU.7, ME1;COP. 5ME3;和 ACS.7. 3， ME1 和 2）對(duì)病人進(jìn)行再評(píng)估以制訂病人的出院或繼續(xù)治療計(jì)劃。（見(jiàn) ACC.3, ME 2 和 3 ;和 COP.7. ME 2）對(duì)病人進(jìn)行再評(píng)估的時(shí)間間隔，要符合病人狀況、 治療計(jì)劃、個(gè)體需求或醫(yī)院制度和程序規(guī)定。醫(yī)生應(yīng)對(duì)急性期病人每天進(jìn)行一次評(píng)估，包括周末 和節(jié)假日。醫(yī)院制度明確哪些情況下、哪種類型的病人或病人 群體，再評(píng)估的頻率可以低于每天一次，并規(guī)定其 再評(píng)估的時(shí)間間隔。再評(píng)估結(jié)果要記錄在病歷中。1

23、.醫(yī)院要明確進(jìn)行病人評(píng)估和再評(píng)估人員的資質(zhì)要 求。例如生活不能自理的病人、需要特別照顧的老年人、喪失活動(dòng) 能力的病人等，在出院后都需要繼續(xù)治療和護(hù)理，由于這類病 人出院以后的生活和護(hù)理等安排頗費(fèi)周折，需要時(shí)間，所以需 要特別關(guān)注，而且這類病人在入院以后就要立即對(duì)出院后的各 種需求提前評(píng)估，盡快完成出院計(jì)劃。所有與治療相關(guān)的再評(píng)估，是為了了解治療決策是否恰當(dāng)、治 療是否有效的關(guān)鍵。在病人治療過(guò)程中需要不斷進(jìn)行再評(píng)估， 再評(píng)估的間隔時(shí)間要按照治療計(jì)劃和病人的需求進(jìn)行，并符合 醫(yī)院相關(guān)管理制度的要求。 病人再評(píng)估的結(jié)果要記錄于病歷中， 供所有與治療相關(guān)的人員使用。醫(yī)生對(duì)病人的再評(píng)估是病人治 療過(guò)程中

24、不可或缺的重要組成部分，醫(yī)生對(duì)急性病人（指住院 時(shí)間較短的急性病、外傷、術(shù)后恢復(fù)病人等），或慢性病人的病 情突然發(fā)生明顯變化以后，至少每天要進(jìn)行一次評(píng)估，（每天）也包括了周末。對(duì)病人的再評(píng)估要按要求進(jìn)行，并把評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中：按照常規(guī)間隔要求（例如：護(hù)士要根據(jù)病情定時(shí)記錄病人 生命體征）醫(yī)生對(duì)急性期病人每天進(jìn)行一次評(píng)估或根據(jù)醫(yī)院制度規(guī)定少于每天一次；對(duì)病情出現(xiàn)明顯變化作出反應(yīng)時(shí)；當(dāng)病人的診斷改變，需要對(duì)治療計(jì)劃做相應(yīng)改變時(shí)； 判斷藥物治療和其它治療是否有效、病人能否轉(zhuǎn)院或出 院。病人的評(píng)估和再評(píng)估非常重要，它要求評(píng)估者受過(guò)專業(yè)教育、 培訓(xùn)，具有專門的知識(shí)和技能。因此，進(jìn)行各種評(píng)估的專業(yè)人編

25、號(hào)標(biāo)準(zhǔn)衡量要素標(biāo)準(zhǔn)含義估。2. 只有具有相關(guān)執(zhí)照、符合相關(guān)法律法規(guī)或資質(zhì)證書 的人員才能進(jìn)行評(píng)估。3. 有資質(zhì)的人員才能進(jìn)行緊急情況的評(píng)估。4. 有資質(zhì)的人員才能進(jìn)行護(hù)理評(píng)估。5. 對(duì)有資質(zhì)進(jìn)行評(píng)估和再評(píng)估人員的職責(zé)要求必須以書面形式加以規(guī)定。（見(jiàn)SQE.1.1， ME12 和SQE.10, ME 1）員的資格要求和職責(zé)必須以書面形式加以規(guī)定。特別要對(duì)那些 進(jìn)行緊急情況評(píng)估的人員或護(hù)理評(píng)估的人員資格進(jìn)行明確規(guī) 定。每一專科都要根據(jù)規(guī)定實(shí)施評(píng)估，這些規(guī)定要符合執(zhí)業(yè)范 圍、許可證、相關(guān)法律法規(guī)、資質(zhì)證書的要求。AOP4負(fù)責(zé)病人治療的醫(yī)生、 護(hù) 士和其它相關(guān)人員協(xié)同 分析和綜合病人評(píng)估資 料。1.

26、分析、綜合病人評(píng)估的數(shù)據(jù)和信息。（見(jiàn)COP. 1，ME1）2. 負(fù)責(zé)病人治療的相關(guān)人員要參與該過(guò)程。一個(gè)病人可能在院內(nèi)和院外接受不同部門和人員的多種評(píng)估。 因此，在病歷中可能會(huì)有各種信息、檢查結(jié)果和其它資料（見(jiàn)AOP.1.4.1）。當(dāng)與病人治療相關(guān)的所有人員協(xié)同分析評(píng)估結(jié)果，并將這些信 息綜合，形成對(duì)病人狀況的全面描述時(shí)，病人能從中獲得最大 的益處。通過(guò)這種合作，可以明確病人的需求，確立治療的優(yōu) 先順序及作出治療決策。這種評(píng)估結(jié)果的整合將有利于所提供 醫(yī)療服務(wù)的相互協(xié)調(diào)（見(jiàn)COP.2）。當(dāng)病人的需求并不復(fù)雜時(shí)，合作的過(guò)程可能是簡(jiǎn)單和非正式的； 當(dāng)病人的需求復(fù)雜或不明確時(shí)，可能需要正式的治療小組

27、會(huì)議、病情討論和查房。病人及其家屬，和委托代理人應(yīng)參與決策過(guò) 程。AOP4.1明確病人最緊急或最重要的治療需求1. 根據(jù)評(píng)估結(jié)果明確病人需要優(yōu)先處理的治療需求。2. 在合適的情況下將評(píng)估結(jié)果和已經(jīng)明確的診斷結(jié)果告知病人及其家屬（見(jiàn)PFR.2. 1，ME1）3. 還要告知病及其家屬與其有關(guān)的診療計(jì)劃，以及需 要優(yōu)先實(shí)施的診療措施，病人和家屬應(yīng)參與診療計(jì)劃制訂和優(yōu)先診療措施確定的過(guò)程。（見(jiàn)PFR.2. 1，ME 2 和 4，ACC. 1.2，ME 5）。實(shí)驗(yàn)室服務(wù)（AOP5-AOP5.11）AOP5醫(yī)院提供實(shí)驗(yàn)室服務(wù)， 以 滿足病人需求，且所有檢 驗(yàn)服務(wù)項(xiàng)目要符合現(xiàn)行1. 實(shí)驗(yàn)室服務(wù)符合地方/國(guó)家

28、標(biāo)準(zhǔn)、法律法規(guī)的要求。2. 為病人提供充分、正規(guī)和便利的實(shí)驗(yàn)室服務(wù)，滿足 病人需求。醫(yī)院根據(jù)病人群體、所提供的服務(wù)和臨床工作者的需求，建立 實(shí)驗(yàn)室服務(wù)系統(tǒng)，包括臨床病理服務(wù)。實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的組織和提 供必須符合地方/國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)及國(guó)家法律法規(guī)的要求。編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)衡量要素標(biāo)準(zhǔn)含義的法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。3.4.5.有急診檢驗(yàn)服務(wù)，包括正常工作時(shí)間外的檢驗(yàn)服務(wù)。 院外實(shí)驗(yàn)室的選擇要根據(jù)可接受的記錄及是否符合 相關(guān)的法律法規(guī)。告訴病人，轉(zhuǎn)診醫(yī)生和院外實(shí)驗(yàn)室之間的關(guān)系GLD.6.1，ME 1）實(shí)驗(yàn)室服務(wù)，包括急診檢驗(yàn)，可由醫(yī)院內(nèi)部提供，也可由與醫(yī) 院有協(xié)議的院外實(shí)驗(yàn)室提供，或兩者共同提供。在正常工作時(shí) 間以外，實(shí)驗(yàn)

29、室也應(yīng)為急診病人提供檢驗(yàn)服務(wù)。院外檢驗(yàn)服務(wù)要方便病人，醫(yī)院可根據(jù)檢驗(yàn)科主任或其他檢驗(yàn) 員工的建議選擇院外實(shí)驗(yàn)室。院外實(shí)驗(yàn)室必須符合現(xiàn)行的法律 法規(guī)，并且有在檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性、及時(shí)性方面的記錄，而且 是醫(yī)院能夠認(rèn)可的。當(dāng)院外實(shí)驗(yàn)室由轉(zhuǎn)診醫(yī)生擁有時(shí)，應(yīng)告知 病人。AOP5.1制訂實(shí)驗(yàn)室安全程序，遵 照實(shí)施并有記錄。1.2.3.4.醫(yī)院有實(shí)驗(yàn)室安全管理計(jì)劃，安全計(jì)劃對(duì)檢驗(yàn)科內(nèi) 部及檢驗(yàn)科外部與檢驗(yàn)操作有關(guān)的所有潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了闡述。（見(jiàn)FMS.4和FMS.5）檢驗(yàn)科的安全管理計(jì)劃是全院安全管理計(jì)劃的重要 組成部分，每年至少要有一份檢驗(yàn)科安全報(bào)告 提交到醫(yī)院安全管理委員會(huì)，當(dāng)有檢驗(yàn)安全事故發(fā) 生要隨時(shí)報(bào)

30、告。（見(jiàn)FMS. 4，ME 2） 有書面制度和程序規(guī)定對(duì)感染性物質(zhì)和有害物品的 操作和處置。（見(jiàn)FMS.5, ME 2）已經(jīng)確認(rèn)的安全風(fēng)險(xiǎn)在相關(guān)的程序中有闡明，并配 備有合適的安全防護(hù)設(shè)備。（見(jiàn)FMS. 5，ME5） 員工有接受安全管理程序和操作的崗前培訓(xùn)。（見(jiàn)FMS. 11， ME 1 and GLD. 5.4）員工有接受關(guān)于新流程和新獲得或新發(fā)現(xiàn)的有害物 品處置的在崗培訓(xùn)。（見(jiàn)SQE.8, MEs3和4）檢驗(yàn)科應(yīng)根據(jù)在科室范圍內(nèi)可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)物品制訂相 應(yīng)的主動(dòng)安全管理計(jì)劃。安全計(jì)劃應(yīng)包括安全操作程序、配備 安全防護(hù)設(shè)施（例如：洗眼器、有害液體飛濺處理程序和工具， 以及其他類似的安全

31、防護(hù)措施。）安全防護(hù)對(duì)象包括本科室的工 作人員，進(jìn)行檢驗(yàn)科的其他人員和在現(xiàn)場(chǎng)的病人。檢驗(yàn)科的安 全管理體系應(yīng)與全院的安全管理體系相協(xié)調(diào)。檢驗(yàn)科安全管理體系包括：有書面的制度和操作規(guī)程支持日常運(yùn)作，并符合相關(guān)的 標(biāo)準(zhǔn)和法規(guī).有書面的制度和操作規(guī)程指導(dǎo)感染性物質(zhì)和有害物品的 操作和處理。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室操作需要和危害物品種類，配備相應(yīng)的安全 防護(hù)設(shè)施。所有實(shí)驗(yàn)室工作人員要接受安全程序和操作的崗前培 訓(xùn)。5.6.編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)衡量要素標(biāo)準(zhǔn)含義對(duì)于新流程、新獲得或發(fā)現(xiàn)的有害危險(xiǎn)物品進(jìn)行在職教 育。AOP5.2由具備資格和經(jīng)驗(yàn)的專 業(yè)人員進(jìn)行檢驗(yàn)和檢驗(yàn) 結(jié)果解釋。1. 明確由誰(shuí)進(jìn)行檢驗(yàn)操作、由誰(shuí)進(jìn)行檢驗(yàn)指導(dǎo)或檢驗(yàn)

32、監(jiān)督檢查。2. 由經(jīng)過(guò)恰當(dāng)培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)豐富的人員從事檢驗(yàn)操作 （見(jiàn) SQE.4, ME 1）。3. 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)豐富的人員解釋檢查結(jié)果。（見(jiàn)SQE.4，ME 1）4. 人員配備的數(shù)量要滿足病人的需求。5. 檢驗(yàn)監(jiān)督人員要有相應(yīng)的資歷和經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)院的政策必須明確由檢驗(yàn)科的工作人員實(shí)施檢驗(yàn)操作，在床 旁進(jìn)行篩查檢驗(yàn)的工作人員必須經(jīng)過(guò)授權(quán)，并指定檢驗(yàn)指導(dǎo)員 或監(jiān)督員。檢驗(yàn)監(jiān)督員和技術(shù)人員有相應(yīng)的足夠培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)、 技能，并有崗前培訓(xùn)。并根據(jù)技術(shù)人員所受的培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)分配 工作任務(wù)。此外，有足夠的人員快速地為病人進(jìn)行檢查，并配 備必要的人員為病人提供全天候服務(wù)及急診服務(wù)。AOP5.3根據(jù)醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間及

33、時(shí)發(fā)放檢驗(yàn)報(bào)告。1. 醫(yī)院規(guī)定檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間。2. 對(duì)急診或緊急檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的及時(shí)性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3. 在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)報(bào)告結(jié)果，以滿足病人需求。（見(jiàn)ASC.7. 2）醫(yī)院規(guī)定檢查報(bào)告的發(fā)放時(shí)限。根據(jù)病人需求、提供醫(yī)學(xué)服務(wù) 的種類和臨床一線醫(yī)務(wù)人員者的要求，規(guī)定檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放的時(shí) 間應(yīng)在醫(yī)院規(guī)定的限制范圍之內(nèi)，而對(duì)報(bào)告時(shí)間的限制要包括 急診、下班時(shí)間段和周末等情況。對(duì)于來(lái)自急診科、手術(shù)室和 ICU等科室的急診檢驗(yàn)結(jié)果要特別關(guān)注，并建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)程序。 此外，在外院進(jìn)行的檢驗(yàn)結(jié)果也應(yīng)在醫(yī)院事先制訂或合同規(guī)定 的時(shí)間范圍內(nèi)發(fā)出。（參見(jiàn)AOP.5.3.1）AOP5.3.1有檢驗(yàn)危急值報(bào)告的流 程1. 各方

34、協(xié)作制疋危急值管理制度和報(bào)告流程；2. 定義各檢驗(yàn)項(xiàng)目的危急值范圍；3. 定義危急值的結(jié)果由誰(shuí)來(lái)報(bào)告，向誰(shuí)報(bào)告；4. 明確在病歷中需記錄的內(nèi)容；5. 監(jiān)督危急值報(bào)告的執(zhí)行情況，并通過(guò)監(jiān)督結(jié)果調(diào)整 流程。檢驗(yàn)危急值報(bào)告屬于病人安全管理方面的一個(gè)重要內(nèi)容。當(dāng)檢 驗(yàn)值明顯超出了正常范圍時(shí)，說(shuō)明病人處于高度風(fēng)險(xiǎn)的狀況或 者可能危及病人生命。醫(yī)院應(yīng)制定規(guī)范的檢驗(yàn)危急值報(bào)告系統(tǒng)， 明確地定義醫(yī)務(wù)人員如何發(fā)現(xiàn)危急值，如何記錄危急值、如何 溝通和處理危急值。醫(yī)院制定一個(gè)危急情況下如何進(jìn)行急診化驗(yàn)的管理流程，以指 導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在緊急或需要立即處理的情況下，如何申請(qǐng)及接收編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)衡量要素標(biāo)準(zhǔn)含義急診檢驗(yàn)報(bào)告。該流程

35、中也包括了在所有檢查項(xiàng)目中，明確哪 些項(xiàng)目需要建立危急值，各項(xiàng)目危急值的范圍，以及危急值的 報(bào)告方和接收方法，并監(jiān)督執(zhí)行情況。AOP5.4定期檢查、保養(yǎng)和校準(zhǔn)所 有的實(shí)驗(yàn)室設(shè)備，并保留 所有相關(guān)記錄。1. 制定并執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室設(shè)備管理程序。（見(jiàn)FMS.8, ME1）2. 該程序包括設(shè)備的選擇和獲得。3. 該程序包括編制設(shè)備目錄清單和設(shè)立設(shè)備臺(tái)賬。（見(jiàn)FMS.8, ME2）4. 該程序包括設(shè)備的檢查和測(cè)試。（見(jiàn)FMS.8, ME 3）5. 該程序包括設(shè)備的校準(zhǔn)和保養(yǎng)維護(hù)。（見(jiàn)FMS.8,ME4）6. 該程序包括設(shè)備的監(jiān)測(cè)和跟蹤。（見(jiàn)FMS.8, ME 4）7. 詳細(xì)記錄所有對(duì)設(shè)備的測(cè)試、保養(yǎng)和校準(zhǔn)。

36、（見(jiàn)FMS.8.1，ME 1）檢驗(yàn)科的員工確保所有的檢驗(yàn)設(shè)備，包括床旁檢測(cè)設(shè)備，其功 能都在可接受的范圍內(nèi)，并保證操作者的安全。實(shí)驗(yàn)室設(shè)備管 理程序包括：實(shí)驗(yàn)室設(shè)備的選擇和獲得；編制設(shè)備目錄清單和設(shè)立設(shè)備臺(tái)賬；通過(guò)檢查、測(cè)試、校準(zhǔn)和保養(yǎng)來(lái)評(píng)估設(shè)備的使用情況；對(duì)檢驗(yàn)設(shè)備實(shí)施監(jiān)控，有設(shè)備危害警示、實(shí)行設(shè)備召回、 對(duì)設(shè)備安全事件，設(shè)備故障和失效建立報(bào)告制度，并采取相應(yīng)的措施；記錄設(shè)備管理活動(dòng)。根據(jù)檢驗(yàn)設(shè)備的使用情況，定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行測(cè)試、維護(hù)和校驗(yàn)， 上述情況都要記錄。AOP5.5定期提供、評(píng)估基本試劑 和其它物資的供應(yīng)，確保 結(jié)果的準(zhǔn)確度和精密度。1. 明確基本的試劑和物品。（見(jiàn)FMS.5, ME1

37、）2. 基本試劑和物品能隨時(shí)可得，并且有當(dāng)這些試劑或 物品供應(yīng)不足時(shí)的處理流程。3. 根據(jù)制造商的指導(dǎo)和包裝說(shuō)明，儲(chǔ)存和發(fā)放所有的 試劑。（見(jiàn) FMS. 5，ME2）4. 實(shí)驗(yàn)室有書面指南，按要求評(píng)估所有試劑的精確度。5. 所有試劑和溶液須貼上準(zhǔn)確和完整的標(biāo)簽。（見(jiàn)FMS.5, ME 7）醫(yī)院要明確為病人提供實(shí)驗(yàn)室服務(wù)所必須的試劑和物品。訂購(gòu) 或保障基本試劑和其它必需品的流程必須有效。根據(jù)操作規(guī)程 儲(chǔ)存和發(fā)放所有的試劑。定期評(píng)價(jià)所有試劑以確保檢驗(yàn)結(jié)果的 精密度和準(zhǔn)確度。書面操作規(guī)程確保所有試劑和溶液的標(biāo)簽準(zhǔn) 確和完整。AOP5.6標(biāo)本的采集、核對(duì)、處理、 安全運(yùn)送和丟棄等流程1. 有程序指導(dǎo)檢

38、驗(yàn)醫(yī)囑的開(kāi)具。2. 有程序指導(dǎo)標(biāo)本的采集和核對(duì)。（見(jiàn)IPSG.1，ME4）制定并執(zhí)行以卜流程開(kāi)具檢驗(yàn)醫(yī)囑；編號(hào)衡量要素標(biāo)準(zhǔn)含義得到遵守。3.4.5.6.AOP5.7使用已確定的臨床檢驗(yàn) 結(jié)果的正常值和參考范 圍，解釋和報(bào)告臨床實(shí)驗(yàn) 結(jié)果。1.2.3.4.AOP5.8有資質(zhì)的人員來(lái)負(fù)責(zé)管 理臨床檢驗(yàn)或病理檢查 服務(wù)。2.3.4.5.有程序指導(dǎo)標(biāo)本的運(yùn)輸、儲(chǔ)存和標(biāo)本的防腐處理。 有程序指導(dǎo)標(biāo)本的接收和追溯。以上程序得到執(zhí)行。送到院外機(jī)構(gòu)或?qū)嶒?yàn)室進(jìn)行檢測(cè)的標(biāo)本服務(wù)時(shí)，同 樣要遵守以上流程。每個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目都有參考值范圍。檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)，應(yīng)同時(shí)包括參考值范圍.外送的檢驗(yàn)結(jié)果也應(yīng)提供參考值范圍。參考值范圍應(yīng)

39、該與醫(yī)院的地理位置和人口學(xué)特征相 適應(yīng)。根據(jù)需要復(fù)審并更新參考值范圍。在全院范圍內(nèi)進(jìn)行的所有檢驗(yàn)服務(wù)，包括檢驗(yàn)科和 其他實(shí)驗(yàn)室，都必須是在檢驗(yàn)科主任 （可以是一位， 或多位）的指導(dǎo)和監(jiān)督下開(kāi)展工作。（見(jiàn)GLD.5,ME 1）有關(guān)檢驗(yàn)科主任制定、實(shí)施和完善相關(guān)的管理制度 和操作規(guī)程的職責(zé)得到明確的界定和履行。有關(guān)檢驗(yàn)科主任的行政監(jiān)督職責(zé)得到界定和履行。有關(guān)檢驗(yàn)科主任實(shí)施和維護(hù)質(zhì)控程序的職責(zé)得到界 定和履行。有關(guān)檢驗(yàn)科主任負(fù)責(zé)推薦院外檢驗(yàn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的職責(zé)得到界定和履行。（見(jiàn)GLD.3. 3，ME4）有關(guān)檢驗(yàn)科主任對(duì)院內(nèi)和院外所有的檢驗(yàn)服務(wù)實(shí)施 監(jiān)督或確認(rèn)的職責(zé)得到界定和履行。（見(jiàn)GLD.3. 3，M

40、E 3）采集并核對(duì)標(biāo)本；運(yùn)輸、儲(chǔ)存并對(duì)標(biāo)本做防腐處理；接收，登記并追蹤標(biāo)本；標(biāo)本送到院外機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)時(shí)，同樣要遵守以上流程。實(shí)驗(yàn)室為每個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定參考區(qū)間或正常值范圍。這些檢驗(yàn) 正常值范圍，也就是參考值，應(yīng)作為檢驗(yàn)報(bào)告的一部分保存在 病歷中；現(xiàn)用的這些參考值要有清單，并經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)科主任批準(zhǔn); 院外檢驗(yàn)項(xiàng)目也必須提供參考值。參考值必須適合醫(yī)院的地理 位置和人口學(xué)特征。當(dāng)檢驗(yàn)方法改變時(shí)，應(yīng)復(fù)審和更新參考值。臨床檢驗(yàn)科主任由受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)和管理 經(jīng)驗(yàn)，符合法定資質(zhì)的人員擔(dān)任。檢驗(yàn)科主任對(duì)檢驗(yàn)科的設(shè)備 設(shè)施、所有檢驗(yàn)服務(wù)（包括床旁檢測(cè)和院外檢測(cè)）負(fù)責(zé)管理和 監(jiān)督。對(duì)外送檢測(cè)項(xiàng)目的質(zhì)量

41、監(jiān)督并不要求對(duì)其檢測(cè)活動(dòng)進(jìn)行 日常監(jiān)督，而是通過(guò)確認(rèn)對(duì)方在人員培訓(xùn)、試劑及物品供應(yīng)等 管理是否符合本院的要求，以確保全院范圍內(nèi)所有檢驗(yàn)項(xiàng)目在 規(guī)章制度和操作程序上的一致性。在檢驗(yàn)科內(nèi)的日常監(jiān)督可以 由科主任，或各檢驗(yàn)室的組長(zhǎng)負(fù)責(zé)。負(fù)責(zé)病理診斷和咨詢的專業(yè)技術(shù)人員必須具有醫(yī)師資格。病理 科及其二級(jí)學(xué)科服務(wù)必須由有資質(zhì)的合適人員負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān) 督。檢驗(yàn)科主任的職責(zé)包括：制定、執(zhí)行和完善相關(guān)制度和程序；行政監(jiān)督；6.編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)衡量要素標(biāo)準(zhǔn)含義完善所有必需的質(zhì)量控制程序；推薦院外檢驗(yàn)服務(wù)機(jī)構(gòu)；監(jiān)督并審核所有的檢驗(yàn)服務(wù)；AOP5.9有實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控程序，遵照 執(zhí)行并記錄。1. 有臨床實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)控程序。2. 該程

42、序包括檢驗(yàn)方法的有效性監(jiān)測(cè)。3. 該程序包括對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的日常監(jiān)測(cè)。4. 該程序包括發(fā)現(xiàn)缺陷時(shí)的快速矯正。5. 該程序包括結(jié)果和糾正措施的記錄。6. 標(biāo)準(zhǔn)含義中有關(guān)質(zhì)控程序a）e）闡述的各要素都得到了執(zhí)行。完善的質(zhì)量控制體系是提供優(yōu)質(zhì)病理和檢驗(yàn)服務(wù)所必須的。質(zhì) 量控制體系包括：a）檢驗(yàn)方法的有效性包括精確度、準(zhǔn)確度和報(bào)告范圍；b）由有資質(zhì)的檢驗(yàn)人員對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量每天進(jìn)行監(jiān)測(cè)；C）發(fā)現(xiàn)質(zhì)量缺陷時(shí)能夠快速矯正；d）試劑的檢測(cè)（見(jiàn)AOP.5. 5）；e）結(jié)果和糾正措施的記錄。室間質(zhì)控是通過(guò)與其它使用同一種方式的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行比較，來(lái) 判斷一個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果的正確程度。通過(guò)該測(cè)試能發(fā)現(xiàn)室內(nèi) 質(zhì)控不能發(fā)現(xiàn)的

43、某些操作問(wèn)題。因此，如果可以的話，實(shí)驗(yàn)室 應(yīng)當(dāng)參加獲經(jīng)批準(zhǔn)的室間質(zhì)控。如果沒(méi)有獲經(jīng)批準(zhǔn)的室間質(zhì)控， 院內(nèi)與院外實(shí)驗(yàn)室之間可以通過(guò)互相交換檢驗(yàn)標(biāo)本來(lái)達(dá)到相同 的目的。實(shí)驗(yàn)室要保留參加室間質(zhì)控的各種結(jié)果。所有檢驗(yàn)項(xiàng) 目都應(yīng)進(jìn)行室間質(zhì)控，病理檢查在條件允許的情況下應(yīng)通過(guò)其 他方法達(dá)到類似室間質(zhì)控的目的。AOP5.9.1實(shí)驗(yàn)室有室間質(zhì)控程序。1. 所有的臨床檢驗(yàn)室都必須參加室間質(zhì)控程序，病理 檢查應(yīng)通過(guò)其他方法到室間質(zhì)控的目的。2. 連續(xù)保存參與室間質(zhì)控的記錄。AOP5.10醫(yī)院應(yīng)定期檢查所有院 外實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)控結(jié)果。1. 醫(yī)院規(guī)定獲得院外實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)類型和頻率；2. 由有資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)實(shí)施檢驗(yàn)質(zhì)控

44、程序，并指定專 人負(fù)責(zé)審核院外實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)控結(jié)果；3. 負(fù)責(zé)人或指定人員根據(jù)質(zhì)控的結(jié)果采取相應(yīng)措施；4. 每年要報(bào)告院外檢驗(yàn)質(zhì)量控制情況，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與 院外檢查機(jī)構(gòu)簽約或續(xù)約提供參考信息。當(dāng)醫(yī)院使用院外實(shí)驗(yàn)室提供檢驗(yàn)服務(wù)時(shí)，要能定期接到對(duì)方的 質(zhì)控結(jié)果，并由有資質(zhì)的人員檢查這些結(jié)果。AOP有有需要時(shí)，醫(yī)院能夠邀1.醫(yī)院保留有一份特殊診斷領(lǐng)域的專家名單。醫(yī)院要確認(rèn)診斷領(lǐng)域的專家，如寄生生物學(xué)，病毒學(xué)、毒理學(xué)編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)衡量要素標(biāo)準(zhǔn)含義5.11請(qǐng)到診斷領(lǐng)域的專家。2.需要時(shí)，可以及時(shí)與特殊診斷領(lǐng)域的專家在取得聯(lián) 系。等領(lǐng)域的專家，當(dāng)有需要能夠保持與他們的接洽。醫(yī)院要保留 有這類專家名冊(cè)。放射科和影像診斷

45、服務(wù)（A0P6-A0P 6. 10）AOP6醫(yī)院提供放射和影像診 斷服務(wù)，以滿足病人需 求，并且這些服務(wù)要符合 現(xiàn)行的地方和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 及法律法規(guī)。1. 放射和其他影像診斷服務(wù)符合本地和國(guó)家相應(yīng)的標(biāo) 準(zhǔn)、法律和法規(guī)的規(guī)定。2. 醫(yī)院提供充足、定期和方便的放射和影像診斷服務(wù)， 以滿足病人需求。3. 醫(yī)院提供正常工作時(shí)間外的急診放射和影像診斷服 務(wù)。醫(yī)院要根據(jù)自身的病人量、提供醫(yī)療服務(wù)的類型和臨床一線醫(yī) 務(wù)人員的需求提供放射和醫(yī)學(xué)影像服務(wù)，放射和影像診斷服務(wù) 須符合地方和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、法律和法規(guī)的要求。放射和影像診斷服務(wù)，包括急診的服務(wù)，可由本院、經(jīng)醫(yī)院批 準(zhǔn)的院外機(jī)構(gòu)提供，或由院內(nèi)外共同完成。在正常工

46、作時(shí)間以 外的時(shí)段，急診病人隨時(shí)可得到放射和其他醫(yī)學(xué)學(xué)影像服務(wù)。為了確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性，院外的醫(yī)學(xué)影像服務(wù)要方便病人， 并能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)發(fā)放檢查報(bào)告。根據(jù)放射科主任或其他負(fù) 責(zé)放射和影像診斷服務(wù)人員的建議來(lái)選擇院外放射服務(wù)機(jī)構(gòu)。院外放射和影像診斷服務(wù)必須符合現(xiàn)行的法律法規(guī)，并且有準(zhǔn) 確、及時(shí)服務(wù)的可接受記錄。當(dāng)院外放射機(jī)構(gòu)由轉(zhuǎn)診醫(yī)生擁有 時(shí)，必須告知病人。AOP6.1醫(yī)學(xué)影像服務(wù)可以由醫(yī) 院提供，也可通過(guò)妥善的 安排由院外提供。1. 院外放射服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇，應(yīng)當(dāng)根據(jù)放射科主任的 建議，該機(jī)構(gòu)提供及時(shí)服務(wù)的可接受記錄，是否符 合相關(guān)的法律法規(guī)。2. 告訴病人有關(guān)轉(zhuǎn)診醫(yī)師與院外放射和/或影像診

47、斷服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系。（見(jiàn)GLD.6.1，ME 1）AOP6.2有放射安全程序，遵照?qǐng)?zhí) 行并記錄。1. 有放射安全程序并符合實(shí)可能際遇到的風(fēng)險(xiǎn)和危 害。（見(jiàn) FMS.4和 FMS.5）2. 該程序與醫(yī)院的安全管理程序相協(xié)調(diào)。3. 書面的制度和操作規(guī)程要符合相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)、法律和 法規(guī)。4. 書面的制度和操作規(guī)程規(guī)定對(duì)感染性物質(zhì)和有害危 險(xiǎn)物品的操作和廢棄處理。（見(jiàn)FMS.5, ME 2）5. 有合適的放射防護(hù)設(shè)備。（見(jiàn)FMS. 5，ME 5）醫(yī)院有一套主動(dòng)放射安全程序，該程序包含了所有的放射和影 像診斷服務(wù)，例如：腫瘤放療和心導(dǎo)管檢查。可能遇到的意外 風(fēng)險(xiǎn)和危害在放射安全程序中都要有所反映。安全程

48、序要重點(diǎn) 強(qiáng)調(diào)的是安全操作和預(yù)防措施，主要對(duì)象是本科室的員工、其 他員工和病人。放射安全程序要與醫(yī)院的安全管理程序相協(xié)調(diào)。 放射安全管理程序包括：有書面的制度和操作規(guī)程確保符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和法律法規(guī)。 書面的制度和操作規(guī)程指導(dǎo)對(duì)感染性和危險(xiǎn)性物品的處理和編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)衡量要素標(biāo)準(zhǔn)含義6. 放射和影像診斷人員工要受過(guò)安全程序和操作的崗前培訓(xùn)。（見(jiàn) FMS.11，ME1 和 GLD.5. 4， Mes 1.2）7. 放射和影像診斷人員要接受新程序和有害危險(xiǎn)物品的教育。（見(jiàn)SQE.8, MEs 3和4丟棄處置。根據(jù)操作安全需要和可能遇到危險(xiǎn)物品，配備相應(yīng)的安全防 護(hù)設(shè)施。所有放射和影像診斷人員都要接受放射安全

49、程序和操作方面 的崗前培訓(xùn)。對(duì)新程序、新獲得或發(fā)現(xiàn)確認(rèn)的有害危險(xiǎn)物品進(jìn)行在職教育。AOP6.3由接受過(guò)足夠的訓(xùn)練和 崗前培訓(xùn)、技能熟練、經(jīng) 驗(yàn)豐富的專業(yè)技術(shù)人員 進(jìn)行影像診斷，解釋結(jié)果 并發(fā)放檢查報(bào)告。1. 明確由誰(shuí)進(jìn)行放射和影像診斷操作、由誰(shuí)負(fù)責(zé)影像 診斷報(bào)告的書寫，由誰(shuí)負(fù)責(zé)科室的工作指導(dǎo)和監(jiān)督 檢查。2. 由經(jīng)過(guò)恰當(dāng)訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)豐富的人員從事影像診斷操 作和影像報(bào)告的書寫。（見(jiàn)SQE 4，ME1）3. 由經(jīng)過(guò)恰當(dāng)訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)豐富的人員來(lái)解釋檢查結(jié) 果。（見(jiàn) SQE 4，ME1）4. 適當(dāng)?shù)娜藛T審核和發(fā)出影像檢查報(bào)告。5. 人員配備的數(shù)量能夠滿足病人需求。6. 監(jiān)督人員經(jīng)過(guò)適當(dāng)資格且經(jīng)驗(yàn)豐富。醫(yī)

50、院要規(guī)定，在放射科或其他醫(yī)學(xué)影像診斷科室，誰(shuí)有權(quán)進(jìn)行 影像診斷操作；誰(shuí)負(fù)責(zé)發(fā)出影像診斷報(bào)告，授權(quán)給誰(shuí)執(zhí)行床旁 影像診斷操作，誰(shuí)有資格對(duì)影像報(bào)告進(jìn)行審核，以及由誰(shuí)負(fù)責(zé) 整個(gè)科室的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督。監(jiān)督人員和專業(yè)技術(shù)人員有適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)、和足夠經(jīng)驗(yàn)和技能， 并受過(guò)相應(yīng)的崗前培訓(xùn)。根據(jù)技術(shù)人員的培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)指派他們 的工作任務(wù)。此外，有足夠的人員為病人快速地進(jìn)行檢查并解 釋和給出結(jié)果，并且配備必要的人員為病人提供全天侯服務(wù)及 急診服務(wù)。AOP6.4醫(yī)院規(guī)定發(fā)放放射和影 像診斷報(bào)告的時(shí)間。1. 醫(yī)院規(guī)定醫(yī)學(xué)影像檢查的報(bào)告時(shí)間。2. 對(duì)急診醫(yī)學(xué)影像報(bào)告的及時(shí)性進(jìn)行監(jiān)控。3. 在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告放射和影像診斷結(jié)果以滿足

51、病人的需求。（見(jiàn)ASC.7，ME2）醫(yī)院規(guī)定放射診斷檢查結(jié)果的報(bào)告時(shí)間。根據(jù)病人、提供的服 務(wù)和臨床工作者的需求，規(guī)定出報(bào)告的時(shí)間范圍，包括急診、 下班后和周末。對(duì)醫(yī)學(xué)影像診斷質(zhì)量的監(jiān)督過(guò)程中要特別關(guān)注 急診報(bào)告的及時(shí)性，如來(lái)自急診科，手術(shù)室，ICU的緊急影像診 斷報(bào)告。院外機(jī)構(gòu)提供的放射或其他醫(yī)學(xué)影像檢查服務(wù)，其檢 查結(jié)果報(bào)告時(shí)間要符合醫(yī)院的相關(guān)制度或根據(jù)合同約定要求發(fā) 放報(bào)告。（見(jiàn) IPSG.2，ME1）AOP6.5所需放射和影像診斷設(shè)備應(yīng)定期檢查、維護(hù)保養(yǎng)1.規(guī)定并實(shí)施放射和影像診斷設(shè)備管理程序（見(jiàn)FMS.8, ME 1）放射和影像診斷工作人員要確保所有設(shè)備的功能要在可接受的 范圍內(nèi)并且保障操作人員的安全。放射和影像診斷設(shè)備安全管編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)衡量要素標(biāo)準(zhǔn)含義和校準(zhǔn)，并保留相關(guān)活動(dòng) 的記錄。2. 該程序包括選擇和獲得設(shè)備。3. 該程序包括編制設(shè)備目錄清單并建立設(shè)備臺(tái)賬。（見(jiàn)FMS.8, ME 2）4. 該程序包括檢查和測(cè)試設(shè)備。5. 該程序包括校準(zhǔn)和保養(yǎng)設(shè)備。6. 該程序包括對(duì)設(shè)備的監(jiān)督和跟蹤。（見(jiàn)FMS.8 ,ME5）7. 設(shè)備的測(cè)試、維護(hù)保養(yǎng)和校準(zhǔn)都必須有相關(guān)記錄