護理文書書寫與案例分析課件

1、護理文書書寫與典型案例分析,主講：何麗英 2017年8月18日,PPT模板下載： 行業(yè)PPT模板： 節(jié)日PPT模板： PPT素材下載： PPT背景圖片： PPT圖表下載： 優(yōu)秀PPT下載： PPT教程： Word教程： Excel教程： 資料下載： PPT課件下載： 范文下載： 試卷下載： 教案下載：,主要內(nèi)容：,一、護理文書的內(nèi)容 二、護理文書的重要性 三、護理記錄的重點 四、哪些是必須記錄的內(nèi)容 五、記錄中應反映哪些問題 六、護理文書常見問題分析 七、案例分析,一、護理文書的內(nèi)容,體溫單 醫(yī)囑單 護理記錄單 危重患者護理記錄單 一般患者護理記錄單 手術(shù)患者護理記錄單 （輸液記錄）,醫(yī)療病歷

2、與護理病歷關(guān)系,護理、醫(yī)療病歷同為病案，共同承擔舉證倒置的作用。 原則上，應考慮醫(yī)護記錄的一致性。 醫(yī)生可以參考護士的記錄，因護士與病人接觸多 護士參考醫(yī)生，因醫(yī)生的專業(yè)描述更準確。,郴州市第三人民醫(yī)院兒科,二、護理文書的重要性,既是醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，又是臨床護理、教學、科研的第一手資料，也是醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù) 護理病歷書寫水平代表護士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平。 病歷書寫質(zhì)量反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。,舉證倒置于2002年4月1日實行 護理記錄能證明護士執(zhí)業(yè)中無過錯，是重要的法律依據(jù)?；颊叩闹髟V、觀察到的體征、治療護理措施的依據(jù)。如果只記錄給藥情況，未記錄患者癥狀，患者反映無癥狀給

3、藥，糾紛時就可能敗訴。,郴州市第三人民醫(yī)院兒科,值得思考的幾句話：,護理記錄涉及護士執(zhí)業(yè)安全?！安∪俗≡浩陂g發(fā)生的糾紛時，病歷是唯一被法庭接受的文件”！ 護理記錄上的每個字都是責任，每句話都是證據(jù)！ 如果某事沒有被記錄即沒有發(fā)生。,郴州市第三人民醫(yī)院兒科,因此，護理記錄應客觀、真實、準確、及時、完整的反映患者的情況，并應提升到一個法律的高度認識。,郴州市第三人民醫(yī)院兒科,三、護理記錄的重點,記錄的重點是護理行為，包括： 1、護理措施 2、病情觀察 3、護患溝通 4、健康指導 5、執(zhí)行醫(yī)囑 （但執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容，特別長期給藥者應體現(xiàn)整體人文觀念）,郴州市第三人民醫(yī)院兒科,1、護理措施,即針

4、對病人所做的實際護理活動 如：體溫測量由每日兩次改為每日四次；給予溫水擦浴；頭枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。 原則上，只要有護理措施就應有護理效果 如：給予護理30分鐘后體溫降至37.5 ，病人已顯 得安靜，并入睡。,郴州市第三人民醫(yī)院兒科,2、病情觀察,1、患者或家屬主訴的患者的不適感覺； 2、觀察到、檢查到的患者的病情變化； 3、各種疾病的初期癥狀、合并癥； 4、各器官功能障礙的癥狀。,郴州市第三人民醫(yī)院兒科,四、哪些是必須記錄的內(nèi)容,1、使用護理治療后，仍不能解除的癥狀 2、各種疾病初期癥狀、征象及合并癥的先兆 3、各器官功能出現(xiàn)障礙的癥狀與征象 4、經(jīng)治療護理后，改善或惡化的癥狀與征

5、象 5、情緒特別不穩(wěn)定，中度焦慮不安，過度沮喪者 6、意外事件的發(fā)生經(jīng)過，如墜床、自殺等 7、病人請假外出的時間，返回病房的時間及當時的病情與情境。,郴州市第三人民醫(yī)院兒科,五、記錄中應反映的問題,1、能反映患者病情變化與治療護理過程。 2、能反映護理人員病情觀察的客觀資料 3、反映針對病情、患者狀況，采取并修正護理措施的過程。 4、能反映護理人員準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑的過程。 5、能反映出實施的醫(yī)療、護理措施的效果。,郴州市第三人民醫(yī)院兒科,六、護理文書常見問題分析,與病人實際情況不相符 格式不規(guī)范 漏項,（一）體溫單常見問題,郴州市第三人民醫(yī)院兒科,執(zhí)行醫(yī)囑實際未具體到分鐘 執(zhí)行無效醫(yī)囑 執(zhí)行

6、口頭醫(yī)囑不規(guī)范 取消醫(yī)囑，改如何表示 護士簽名的格式不規(guī)范，字跡太潦草，簽名不及時， 或未親自簽名,（二）醫(yī)囑單常見問題,郴州市第三人民醫(yī)院兒科,首次護理記錄書寫不完整 病人轉(zhuǎn)科記錄不規(guī)范 轉(zhuǎn)入護理記錄太簡單 缺乏連續(xù)性、及時性、完整性 記錄語言不準確或不清楚 語言表述不恰當 無重點、無意義、缺乏個性化,（三）護理記錄常見問題,郴州市第三人民醫(yī)院兒科,醫(yī)護記錄不相符，或記錄單互相矛盾 主觀與客觀混淆不清 編造記錄內(nèi)容 通知醫(yī)生未作處理如何記？ 告知患者或家屬自己做的操作如何記？ 如何記錄患者的主訴內(nèi)容？ 健康教育如何記錄？,（三）護理記錄常見問題,郴州市第三人民醫(yī)院兒科,（七）典型案例分析病例

7、資料：,某某科，某某床，某某患者，男，3歲，因嘔吐10余次，于11月29號入院。診斷：嘔吐查因：急性胃腸炎？腸梗阻待排？ 體查：T38.2，HR125次/分，R28次/分，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，嗜睡，精神欠佳，唇無發(fā)紺，腹平軟，手足部未見明顯皮疹。 病程進展情況:實驗室危急值回報示：WBC27.13109/L血小板計數(shù)4701 109/L 。,郴州市第三人民醫(yī)院兒科,中性粒細胞百分比：85.5，淋巴細胞百分比：10.4，血電解質(zhì)示鈉離子：130.56ol/L，氯離子98.6mmol/L。 11月29日23:00患者有發(fā)抖現(xiàn)象，予中心吸氧、心電監(jiān)護，30日02:20左右患兒出現(xiàn)面色青紫，呼吸急促，

8、心率減慢，抽搐，即予清理呼吸道、安定肌注、氯化鈉擴容，心肺復蘇搶救40分鐘后患者死亡。,郴州市第三人民醫(yī)院兒科,1.患兒以嘔吐為主訴入院，伴有發(fā)熱、腹痛癥狀，其母親有類似病史，在詢問病史時不仔細、不全面，導致漏診，沒有請上級醫(yī)生鑒診。 2.患兒感染指標高，呈嗜睡狀態(tài)，未完善相關(guān)檢查（CT），未做洗胃，嘔吐物未取樣送檢。,存在問題：,郴州市第三人民醫(yī)院兒科,郴州市第三人民醫(yī)院兒科,患兒有嘔吐、嗜睡現(xiàn)象，未繼續(xù)觀察和記錄患兒嘔吐、意識情況,郴州市第三人民醫(yī)院兒科,觀察到的癥狀、問題無記錄，無匯報，缺乏連續(xù)性,3. 病情觀察方面：患者出現(xiàn)面色蒼白、精神差、嘔吐頻繁、呈嗜睡狀，未及時監(jiān)測生命體征，觀察

9、神志瞳孔，未做早期預警評分，病情觀察只看見表面，未進一步、深層次思考，沒有預見性地評估患者危險因素，未采用SBAR模式向醫(yī)生溝通病情，提出自己的建議，巡視過于機械，流于表面，過份依賴監(jiān)測儀器。 4.文書方面：未做好入院評估，未重視病史的收集，評估相關(guān)問題時，未及時告知醫(yī)生，做好搶救準備；護理記錄中未體現(xiàn)病情觀察的痕跡及所施行的措施；沒有反應患者的主要癥狀的動態(tài)變化、用藥后的效果，沒有準確反映病情變化。,存在問題：,郴州市第三人民醫(yī)院兒科,1.入院做好評估，重視病史的收集，評估出相關(guān)問題時，及時告知醫(yī)生。 2.重視患者的主訴，不錯過任何可疑病情變化，特別出現(xiàn)與原診斷不符的癥狀、體征時，應做進一步的持續(xù)動態(tài)觀察，生命體征、瞳孔變化意識變化精神狀態(tài)一般情況：皮膚與粘膜、嘔吐物、治療后反應等，并把病情向醫(yī)生反映。,郴州市第三人民醫(yī)院兒科,解決問題：,3.應進行有目的的病情觀察，主動發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，在觀察中應多思考幾個為什么。如本案例患兒有嘔吐、發(fā)熱、嗜睡等，應該想到引起這些癥狀的原因很多，這時就需要運用理論知識去分析。 4.病情觀察中要做到腿、手、眼、腦勤。 5.醫(yī)護之間要多加強交流，把觀察到的情況及時反饋、溝通和核實。 6.兒科患者表達能力差，不能具體述說病情，護士應重點觀察并兒的精神狀態(tài)、飲食量、大小便性狀及顏色、啼哭胡聲音等。,郴州市第三人民醫(yī)院兒