上消化道出血臨床指南

1、精品課件,1,上消化道出血,（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）,精品課件,2,定義,病因,臨床癥狀,診斷及治療,02,03,04,01,CONTENTS,目錄,精品課件,3,定 義,上消化道出血 Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血 大量出血 短期內(nèi)失血量1000ml或失去循環(huán)血容量的20% 表現(xiàn)：嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。 Treitz韌帶 十二指腸空腸區(qū)的上后壁有一束由肌纖維和結(jié)締組織構(gòu)成的十二指腸懸肌，固定于右膈腳上，十二指腸懸肌和包繞于其下端表面的腹膜皺襞共同構(gòu)成十二指腸懸韌帶，又叫

2、Treitz韌帶。手術(shù)中，Treitz韌帶可以認為是空腸起始的部位。,精品課件,4,精品課件,5,病 因,上消化道疾病 門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病 上消化道鄰近器官或組織疾病 全身性疾病,精品課件,6,食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學損傷等） 胃十二指腸疾病： 消化性潰瘍 Zollinger-Ellison綜合征 急性胃黏膜損害 胃癌 胃血管異常(血管瘤、動靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動脈破裂又稱Dieulafoy病等) 其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤),上消化道疾病,精品課件,7,消化性潰瘍 居消化道出

3、血首位，年輕人好發(fā)。 球部潰瘍更易出血，提示病變具有高度活動性。 常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解。 一般為靜脈出血，表現(xiàn)黑便，少量僅表現(xiàn)糞潛血陽性，量大可嘔血。 內(nèi)窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，結(jié)合活檢可鑒別良惡性。,精品課件,8,胃竇潰瘍并活動性出血,精品課件,9,十二指腸球部潰瘍并出血,精品課件,10,胃潰瘍并血痂附著,精品課件,11,精品課件,12,食管炎,精品課件,13,食管潰瘍,精品課件,14,精品課件,15,胃腸間質(zhì)瘤,精品課件,16,膽道出血 胰腺疾病累及十二指腸 動脈瘤破入食管、胃或十二指腸 縱隔腫瘤或膿腫破入食管,上消化道鄰近器官或組

4、織的疾病,精品課件,17,膽道出血,精品課件,18,血管性疾?。哼^敏性紫癜，遺傳性出血性毛細血管擴張等 血液?。貉巡?、ITP、白血病 尿毒癥 結(jié)締組織病 急性感染：流行性出血熱，鉤體病等 應激相關(guān)胃黏膜損傷,全身性疾病,精品課件,19,驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來勢兇猛，出血量大，色鮮紅反復發(fā)作； 有慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒或肝硬化病史； 體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張、肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮??；,門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂 或門脈高壓性胃病,精品課件,20,出血后肝細胞損害加重、黃疸、腹水、肝昏迷等； 預后差，死亡率高； 亦可因消化性

5、潰瘍、急性糜爛性胃炎、門脈高壓性胃病等引起。,精品課件,21,食管胃靜脈曲張分級（型） 按食管靜脈曲張的形態(tài)及出血的危險程度分輕、中、重3級： 輕度（G1）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征； 中度（G2）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，無紅色征； 重度（G3）：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，有紅色征或不論是否有紅色征，食管靜脈曲張呈串珠狀、節(jié)結(jié)狀或瘤狀。,精品課件,22,串珠樣食管靜脈擴張,精品課件,23,精品課件,24,精品課件,25,精品課件,26,胃底靜脈曲張,精品課件,27,精品課件,28,食管癌與食管靜脈曲張的鑒別診斷,精品課件,29,

6、發(fā)病概率 消化性潰瘍和食管靜脈曲張是上消化道出血最常見的病因 年齡因素 青少年：消化性潰瘍并出血或十二指腸憩室并出血 青、中年：消化性潰瘍并出血，肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血，Dieulafoy潰瘍等； 老年：消化性潰瘍并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAID等,精品課件,30,臨床表現(xiàn),嘔血、黑便 失血性周圍循環(huán)衰竭 氮質(zhì)血癥 發(fā)熱 血象,精品課件,31,嘔血與黑糞,是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度 嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊 需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別,精品課件,32,咯血與嘔血的鑒別 咯血 嘔血 病因 肺

7、結(jié)核 支氣管擴張 消化性潰瘍、肝硬化、 肺癌 肺膿腫 心臟病等 膽道出血 出血前癥狀 喉部癢感 胸悶 咳嗽 上腹部不適、惡心、 嘔吐等 出血方式 咯出 嘔出，可為噴射狀 血色 鮮紅 棕黑、暗紅、偶鮮紅 血中混有物 痰 泡沫 食物殘渣、胃液 反應 堿性 酸性 黑便 除非咽下，否則沒有 有柏油樣便，嘔吐 停止后仍持續(xù)數(shù)日 出血后痰性狀 常有血痰數(shù)日 無痰,精品課件,33,失血性外周循環(huán)衰竭,是上消化道大出血很重要的臨床表現(xiàn) 程度隨出血量多少而異 表現(xiàn)：脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可

8、出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應遲鈍、意識模糊 老年人死亡率高,精品課件,34,失血量估計,精品課件,35,精品課件,36,休克指數(shù)與失血量評估,精品課件,37,出血是否停止的判斷,反復嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便； 外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善； 紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降； 網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高； 在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；,提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止,精品課件,38,氮質(zhì)血癥,可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 腸源性：出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高； 腎前性：失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球濾過率下降，氮質(zhì)儲留

9、； 如出血糾正，血容量補足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭；,精品課件,39,出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，2448小時達高峰，34天后恢復正常。 在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。,精品課件,40,血 象,失血性貧血 早期可無明顯變化，經(jīng)34小時以上才出現(xiàn)貧血； 正細胞正色素性貧血； 出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止； 出血后25小時，因應激反應，白細胞可達1020109 /L，血止后23天恢復正常；,精品課件,41,發(fā) 熱,大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38，可持續(xù)35天； 機制：循環(huán)血量減少、周圍循

10、環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高； 發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。,精品課件,42,診斷,排除消化道以外的出血因素 排除來自呼吸道出血: 大量咯血時, 可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。 排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查 排除進食引起黑便:如動物血、炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等,精品課件,43,與下消化道出血鑒別,鑒別要點 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有潰瘍病 多有下腹部疼痛 肝,膽疾患病史 塊及排便異常 或有嘔血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部悶脹,疼 中、下腹不適或 痛或絞痛,惡心 下墜, 欲排大便 出血方

11、式 嘔血伴柏油樣便 便血,無嘔血 便血特點 柏油樣便,稠或 暗紅或鮮紅,稀 成形,無血塊. 多不成形,大量出 血時可有血塊,精品課件,44,出血的病因,病史 實驗室檢查 胃鏡:首選;推薦急診胃鏡檢查(24-48hr) X線鋇餐：一般在出血停止1周后進行 其他:選擇性動脈造影、放射性核素顯像、 剖腹探查,精品課件,45,黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血-肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血； 反復規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血-消化性潰瘍并出血； 劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血-食管賁門撕裂癥,精品課件,46,厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物-胃癌 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或

12、膽道病史-膽道出血,精品課件,47,治療,精品課件,48,既往消化道疾病以及消化道出血病史 此次發(fā)病時的消化道癥狀 出血的特點 既往治療消化道疾病以及此次發(fā)病后使用的藥物 對消化系統(tǒng)有影響的藥物使用情況，ex：阿司匹林、氯吡格雷 抗凝藥物的使用情況 生活習慣 并發(fā)癥 其他相關(guān)病史,病史詢問,精品課件,49,血流動力學狀態(tài)：心動過速、脈搏細弱、低血壓或直立性低血壓、缺氧的臨床表現(xiàn)、末梢濕冷、意識狀態(tài)改變 腹部查體：腸鳴音是否活躍、腹部是否有壓痛、移動性濁音 慢性肝臟疾病或門脈高壓的體征：肝大、脾大、肝掌、蜘蛛痣、水母狀臍周靜脈突起、外周興水腫 直腸指診：直腸肛周情況及是否有血便或黑便,全面查體,

13、精品課件,50,一般治療,臥床休息 保持安靜平臥位、下肢抬高 保持呼吸道通暢，必要時吸氧 頭偏向一側(cè),避免嘔血時血液吸入引起窒息 監(jiān)測血壓、脈搏 測血常規(guī)、紅細胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等,精品課件,51,病情觀察,嘔血與黑糞情況 神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況 肢體是否溫暖、皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時尿量 定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮 必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護,精品課件,52,嚴重消化性潰瘍、EGVB、侵蝕大血管的惡性腫瘤出血、并發(fā)慢性肝病 難以糾正的低血壓 鼻胃管抽出物可見紅色或咖啡樣胃內(nèi)容物 心動過速 血紅蛋白進

14、行性下降或1.5,危險性上消化道出血的預測指標,精品課件,53,糾正失血性休克,積極補充血容量 立即配血、大號針靜脈輸液或中心靜脈穿刺置管輸液、測量中心靜脈壓 復蘇液體包括生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品，通常主張先輸入晶體液，合并感染的患者應禁用或慎用人工膠體,精品課件,54,存在以下情況時可考慮輸血： 收縮壓30mmHg 血紅蛋白120bpm 需要基于全面的臨床狀況決定是否輸血，要有輸血過多與輸血不足同樣有害的意識,緊急輸血指征:,精品課件,55,輸血時需要配合晶體液或膠體液 輸庫存血較多時，每輸600ml血時應靜脈補充葡萄糖酸鈣10ml 對活動性出血和血流動力學穩(wěn)定的患者不要輸血 對

15、活動性出血和血小板計數(shù)1.5倍正常值的患者，給予新鮮冰凍血漿,精品課件,56,對于EGVB患者，血容量恢復需謹慎，過度輸血或輸液可能導致繼續(xù)或再出血 庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血 注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫 老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量,精品課件,57,液體復蘇及輸血治療需要達到以下目標： 收縮壓90-120mmHg 脈搏40ml/L 血Na+80g/L 血細胞比容25-30% 血乳酸恢復正常,精品課件,58,基礎(chǔ)治療,嚴重的急性上消化道出血聯(lián)合用藥方案為： 靜脈應用生長抑素+質(zhì)子泵抑制劑 當高度懷疑靜脈曲張性出血時，在此基礎(chǔ)上聯(lián)用： 血管升壓素+抗生素,

16、精品課件,59,藥物治療,抑酸藥物 急性上消化道大出血緊急處理： 埃索美拉唑 80mg iv，以8mg/H持續(xù)微泵或輸液 常規(guī)用法： 埃索美拉唑 40mg ivdrip Q12h 法莫替丁 20mg+生理鹽水20ml iv bid 雷尼替丁 50mg稀釋后緩慢靜脈推注（10min），Q6-8h 抑酸藥物的最佳抑酸水平： 胃內(nèi)PH4每天達8h以上 胃內(nèi)PH6每天達20h以上,精品課件,60,pH對止血過程的影響,止血過程為高度pH敏感性反應 酸性環(huán)境不利止血 pH 7.0 止血反應正常 pH 6.8 以下 止血反應異常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時間延長 pH 5.4 以下 血小板不能聚

17、集及凝血 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,精品課件,61,止凝血治療 輸注新鮮冰凍血漿 止血敏：降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮； 止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用； 維生素K：為肝臟合成凝血因子、所必需的物質(zhì) 去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以8mg加入生理鹽水100ml-200ml冰生理鹽水中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。,精品課件,62,生長抑素及其類似物 生長抑素是由多個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等，是EGVB首選藥物之一，也被用于急性非靜脈曲張出血的治療。 使用方法：

18、 首劑量250ug快速靜脈滴注或緩慢推注，繼以250ug/h靜脈泵入，療程5天。 高危患者，500ug/h生長抑素持續(xù)靜脈泵入或滴注。 難以控制的急性上消化道出血，可重復250ug沖擊劑量快速靜脈滴注，最多3次,精品課件,63,奧曲肽是人工合成的8肽生長抑素類似物。 使用方法： 急性出血期，50ug快速靜脈滴注，繼以25-50ug/h持續(xù)靜脈給藥，療程5天。 伐普肽是新進人工合成的生長抑素類似物。 使用方法： 50ug靜脈滴注后，50ug/h維持。,精品課件,64,抗菌藥物 預防性應用抗生素可顯著減少細菌感染，減少全因死亡率、細菌感染率、再出血事件和住院事件。,精品課件,65,血管升壓素及類似

19、物 靜脈使用血管升壓素的療效已在一些臨床實驗中得到證實，它可顯著控制靜脈曲張的出血，但不能降低病死率，且不良反應較多（心臟及外周器官缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血等）。為減少不良反應，高劑量血管升壓素使用時間不應超過24h。 垂體后葉素 0.-0.4u/min微泵，最高加至0.8u/min，治療同時應根據(jù)患者心血管疾病情況聯(lián)合輸入硝酸酯類藥物，并控制收縮壓90mmHg。 特利加壓素 2mg/4h，出血停止后1mg/次，bid，一般維持5天。,精品課件,66,食管囊 (3545mmHg),胃囊 (5070mmHg),優(yōu)點:止血確實,缺點: 痛苦 并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等) 早期再出血率高,三腔二囊管壓迫止血,精品課件,67,三腔二囊管的應用,精品課件,68,三腔二囊管的應用,精品課件,69,使用方法,精品課件,70,進行氣囊壓迫時： 8-24h放氣一次 拔管時機應在血止后24h，一般先放氣觀察24h，仍無出血即可拔管。,精品課件,71,內(nèi)鏡治療 硬化劑注射 皮圈套扎