中國(guó)紅十字基金會(huì)東方天使基金資助申請(qǐng)表重型再障性貧血...

1、中國(guó)紅十字基金會(huì)東方天使基金資助申請(qǐng)表申請(qǐng)人近期生活照片（5吋）申請(qǐng)人姓名： 性別：身份證號(hào)碼： 監(jiān)護(hù)人姓名：與申請(qǐng)人關(guān)系： 家庭電話： 手機(jī)： 戶籍所在地： ?。ㄊ?、區(qū)） 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村通訊地址： ?。ㄊ?、區(qū)） 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村郵編： 申報(bào)日期：年 月 日 申 報(bào) 須 知1. 東方天使基金資助申請(qǐng)表由中國(guó)紅十字基金會(huì)（簡(jiǎn)稱中國(guó)紅基會(huì)）東方天使基金辦公室印制并負(fù)責(zé)解釋； 2. 凡14周歲（含）以下、具有中國(guó)國(guó)籍的貧困家庭患重型再生障礙性貧血，且符合以下兩種情況的兒童，可提交本資助申請(qǐng)表：（1）計(jì)劃或即將進(jìn)行atg治療或造血干細(xì)胞移植；（2）在進(jìn)行atg治療后一個(gè)月內(nèi)，或?qū)嵤┰煅杉?xì)胞

2、移植手術(shù)后100天內(nèi)。3. 申請(qǐng)人申報(bào)資料由申請(qǐng)人法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填報(bào)，并保證所有資料的真實(shí)性和完整性；4. 申請(qǐng)人申報(bào)資料須經(jīng)戶籍所在地縣級(jí)以上（含縣級(jí)）紅十字會(huì)審核后寄至東方天使基金辦公室；5. 東方天使基金辦公室負(fù)責(zé)對(duì)申請(qǐng)資料進(jìn)行終審，合格資料存檔待評(píng)審，不合格資料通知申請(qǐng)人重新辦理或補(bǔ)齊資料后再申報(bào)；6. 本申請(qǐng)表的遞交并不代表一定能獲得資助。在確定資助前已實(shí)施atg治療超過一個(gè)月（30天）或?qū)嵤┰煅杉?xì)胞移植手術(shù)后超過100天的，將不予資助。申請(qǐng)后兩個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行atg治療或造血干細(xì)胞移植的，需在確定治療前補(bǔ)充提交最新病情診斷證明及患兒監(jiān)護(hù)人書面說明。申請(qǐng)時(shí)間按補(bǔ)充提交相關(guān)資料之日計(jì)算。

3、申請(qǐng)資料一經(jīng)遞交不予退回；7. 批準(zhǔn)資助的患兒，中國(guó)紅基會(huì)將寄發(fā)書面資助告知書，申請(qǐng)人必須按資助告知書要求簽署回執(zhí)并提交相關(guān)資助資料，辦理資助手續(xù)后才能獲得資助；8. 東方天使基金只給予一次性資助（定向捐助除外），同一申請(qǐng)人獲得一次資助后，東方天使基金將不再接受重復(fù)申請(qǐng)；9. 對(duì)申報(bào)資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，東方天使基金將不予資助；如已獲資助，將依法追回所獲全部資助款；10. 獲得資助的申請(qǐng)人監(jiān)護(hù)人有責(zé)任和義務(wù)為東方天使基金辦公室提供必要的文字、照片、影像等資料，配合相關(guān)宣傳和采訪活動(dòng)，并同意使用申請(qǐng)人照片、影像等資料。我確認(rèn)已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報(bào)規(guī)定

4、。 申請(qǐng)人或其監(jiān)護(hù)人簽名：年 月 日東方天使基金資助申請(qǐng)表申請(qǐng)人姓名性別出生年月日民族家 庭成 員情 況姓名年齡與申請(qǐng)人關(guān)系身份證號(hào)工作或?qū)W習(xí)單位家 庭經(jīng) 濟(jì)狀 況戶籍性質(zhì)a農(nóng)業(yè) b非農(nóng)業(yè)家庭人口總數(shù)主要收入來源家庭年收入人均年收入申請(qǐng)東方天使基金資助理由 申請(qǐng)人或其監(jiān)護(hù)人簽名： 年 月 日申請(qǐng)人醫(yī)療情況簡(jiǎn)述1.申請(qǐng)人確診為重型再生障礙性貧血的時(shí)間： 年 月 日，確診醫(yī)院： ，確診病型： ；2.目前就治醫(yī)院： ； 3.治療方式：聯(lián)合免疫抑制劑治療（atg）（ ）;造血干細(xì)胞移植（ ）；4.治療花費(fèi)情況： ；5.完成治療還需要多少費(fèi)用： ；6.家庭經(jīng)濟(jì)情況： ；7.申請(qǐng)人是否有醫(yī)療保險(xiǎn)？如有，具體報(bào)銷情況如何？1.能證明申請(qǐng)人與其父母（或法定監(jiān)護(hù)人）關(guān)系的材料：戶口簿和身份證（復(fù)印件）。如戶口簿無法證實(shí)監(jiān)護(hù)關(guān)系的，須提供申請(qǐng)人出生證明或派出所開具的監(jiān)護(hù)關(guān)系證明原件；2.由三級(jí)甲等且具備進(jìn)行聯(lián)合免疫抑制劑治療（atg）或造血干細(xì)胞移植手術(shù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的申請(qǐng)人最新病情診斷證明原件、病歷摘要（包括治療方案、進(jìn)行 atg治療的時(shí)間）。如已完成骨髓配型，需同時(shí)提交配型報(bào)告復(fù)印件。3.以上證明材料另附，與本申請(qǐng)表一起申報(bào)。申請(qǐng)人所需提供的身份及病情診斷證明材料村委會(huì)(居委會(huì))意 見單位公