人民醫(yī)院電子病歷質(zhì)控方法與流程、流程圖

1、*人民醫(yī)院電子病歷質(zhì)控方法與流程概述： 電子病歷的應用，使傳統(tǒng)的病歷質(zhì)量事后監(jiān)督轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑疤嵝雅c事中監(jiān)督；將傳統(tǒng)的病案“終末質(zhì)控”轉(zhuǎn)變?yōu)椤碍h(huán)節(jié)質(zhì)控”，在管理上提高了一個層次。 醫(yī)院質(zhì)量控制人員通過網(wǎng)絡對全院各科室的患者從入院直至出院的診治情況進行全程實時質(zhì)量檢查控制的質(zhì)控模式，它以“電子病歷”為質(zhì)控主體，同時也包含了傳統(tǒng)的文書“終末質(zhì)控”的全部內(nèi)容。目的：要求實現(xiàn)質(zhì)量控制管理人員可以隨機抽取、實時監(jiān)控每一份病歷資料書寫內(nèi)容的完整性、邏輯性和病歷完成的時限，做到事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核，以達到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。質(zhì)控的需求：監(jiān)控主題：內(nèi)容監(jiān)控、時限監(jiān)控、流程監(jiān)控。 對住院志、首次病程記錄、日

2、常病程記錄、手術(shù)病程記錄、出院記錄等建立了一系列的質(zhì)量監(jiān)控體系。 監(jiān)控方式：自動監(jiān)控、手動監(jiān)控。 通過監(jiān)控內(nèi)容表和入院時間、醫(yī)囑時間等時間點，建立自動監(jiān)控體系，及時提醒醫(yī)生需要完成的內(nèi)容和時限。同時質(zhì)控管理人員，可以隨時抽查病歷，手動監(jiān)控病歷質(zhì)量，填寫未完成、或超時限的病歷記錄，及時提醒醫(yī)生。 監(jiān)控時間：事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核。病歷質(zhì)控的流程管理（一）、建立科學合理的組織機構(gòu)機構(gòu)組織： 建立四級病歷質(zhì)量管理體系。第一級：科室各治療小組負責本小組病歷質(zhì)量全 面管理。第二級：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長并任命成員。第三級：病案室設病歷質(zhì)量管理辦公室，病案室主任任主任，由主任指定相關(guān)

3、專業(yè)人員為成員。第四級：醫(yī)務科負責對病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的檢查、監(jiān)督執(zhí)行及公示獎懲。（二）、明確各級質(zhì)控組織的職能（1）科室各質(zhì)量管理小組對本小組所有病歷進行考核。（2）科室病歷質(zhì)量管理組指定高年資醫(yī)師為質(zhì)檢醫(yī)師，負責所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。（3）病案室對各科5%的運行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的質(zhì)量進行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項目確認表，并對住院處及科室考核結(jié)果做出匯總。 （4）醫(yī)務科對所有運行病歷與出院病歷進行隨機抽查，在抽查的同時，也要對病案室的考核結(jié)果進行評價。醫(yī)務科將各科室存在的缺陷進行反饋，同時提出整改建議。

4、（三）、明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標準（1）按照選定項目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標準、制定方法的原則進行。電子病歷時限監(jiān)控項目類型名稱項目名稱監(jiān)控時限(/h)起點終點住院志住院志24護士站轉(zhuǎn)進時間住院志住院志上級醫(yī)生審簽1護士站轉(zhuǎn)進時間住院志入院診斷1護士站轉(zhuǎn)進時間住院志入院診斷上級醫(yī)生審簽48護士站轉(zhuǎn)進時間階段小結(jié)階段小結(jié)720入科或上次階段小結(jié)時間死亡記錄死亡記錄上級醫(yī)生審簽1醫(yī)囑下達時間死亡記錄死亡記錄24醫(yī)囑下達時間死亡記錄死亡討論記錄1醫(yī)囑下達時間搶救記錄搶救記錄上級醫(yī)生審簽1醫(yī)囑下達時間搶救記錄搶救記錄6醫(yī)囑下達時間出院記錄出院記錄上級醫(yī)師審簽1醫(yī)囑下達時間出院記錄出院記錄1醫(yī)囑下達時間

5、首次病程記錄首次上級醫(yī)生查房記錄審簽48護士站轉(zhuǎn)進時間首次病程記錄首次病程記錄8護士站轉(zhuǎn)進時間首次病程記錄首次上級醫(yī)生查房記錄1護士站轉(zhuǎn)進時間病程記錄上級醫(yī)師查房記錄審簽1護士站轉(zhuǎn)進時間病程記錄病程記錄1上次病程簽名時間病程記錄上級醫(yī)師查房記錄1護士站轉(zhuǎn)進時間手術(shù)有關(guān)記錄術(shù)后上級醫(yī)師查房記錄審簽1手術(shù)醫(yī)囑下達時間手術(shù)有關(guān)記錄手術(shù)記錄24手術(shù)醫(yī)囑下達時間手術(shù)有關(guān)記錄術(shù)后當日記錄24手術(shù)醫(yī)囑下達時間手術(shù)有關(guān)記錄術(shù)后次日記錄1手術(shù)醫(yī)囑下達時間手術(shù)有關(guān)記錄術(shù)后第3日記錄1手術(shù)醫(yī)囑下達時間手術(shù)有關(guān)記錄術(shù)后上級醫(yī)師查房記錄1手術(shù)醫(yī)囑下達時間接班記錄交班記錄1醫(yī)囑下達時間接班記錄接班記錄1轉(zhuǎn)出醫(yī)囑下達時間轉(zhuǎn)

6、入記錄轉(zhuǎn)入記錄24轉(zhuǎn)入醫(yī)囑下達時間同意書同意書1表單表單1轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄1電子病歷病情時限監(jiān)控病情監(jiān)控項目臨控時限（/h）普通病程記錄120普通上級醫(yī)師查房記錄審簽168普通上級醫(yī)師查房記錄168報病危病程記錄24報病危上級醫(yī)師查房記錄審簽24報病危上級醫(yī)師查房記錄24報病重病程記錄48報病重上級醫(yī)師查房記錄審簽72報病重上級醫(yī)師查房記錄72其他病程記錄72其他上級醫(yī)師查房記錄審簽168其他上級醫(yī)師查房記錄168（2）明確檢查標準的法律依據(jù)：病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例（3）把握檢查的重點和難點1 檢查重點是醫(yī)療核心制度

7、落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度 2 醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況 3 各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務的文字記錄 4 立足工作實際、要充分理解相關(guān)文件的精神，結(jié)合醫(yī)院的實際情況確定標準。項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準病案首頁住院處3打印位置準確,內(nèi)容屬實打印位置不準或字跡不清內(nèi)容不真實或矛盾有空項臨床科室7準確填寫首頁各項,不能有空項入院/出院診斷錯誤或未填寫無相關(guān)醫(yī)師簽字手術(shù)信息未填寫或填寫錯誤(術(shù)后)出院情況未填寫,有空項/漏項血型書寫錯誤或未填寫病理診斷未填寫或書寫錯誤項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準出院記錄5內(nèi)容完整真實,出院情況及用藥具體

8、詳細未在出院24小時內(nèi)完成出院記錄書寫出院記錄所述內(nèi)容和病歷不一致自動出院病歷無出院當天病程記錄無出院后注意事項,出院治療的具體用藥,病情轉(zhuǎn)歸,隨診等內(nèi)容死亡病歷有死亡討論記錄,死因記錄明確,有搶救過程輔助檢查及檢驗5檢查合理及時,申請單填寫準確齊全,結(jié)果在病程中有記錄住院48小時后無血/尿常規(guī)化驗結(jié)果缺對診斷治療起決定作用的檢查報告缺輸血前相關(guān)檢查記錄缺少在醫(yī)囑中有記錄的某項檢查報告單報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范知情同意 書5及時正確填寫,履行告知義務,保證患者或家屬自愿簽字支持缺病危、病重、手術(shù)、麻醉、輸血、各種穿刺、有創(chuàng)檢查、操作及重大治療知情同意書使用自費藥品、材料、檢查、治療等自費項目時缺有患者或家屬簽字的同意書使用200元以上的 貴重檢查、藥品、耗材等缺有患者或家屬簽字的同意書（四）、建立合理的質(zhì)控流程合理的質(zhì)控流程要做到科學、合理、合法、公平的原則。（五）、明確評價獎懲措施1 病歷分級標準2 病歷獎懲標準3 病歷評比結(jié)果公示扎蘭屯市人民醫(yī)院_年_月病歷質(zhì)量考評情況匯總(非手術(shù)科室) 名次科室病歷份數(shù)甲級病歷乙級病歷丙級病歷合計金額平均分份數(shù)甲級病歷率份數(shù)扣分總數(shù)扣金額數(shù)份數(shù)扣分總數(shù)扣金額數(shù)123456789無合計（六）、建立及時的反饋途徑及時與科室進行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進的保