顯性旁道體表心電圖定位

1、第1章 顯性旁道體表心電圖定位WPW綜合征幾個(gè)概念 預(yù)激波（波）定向（圖1-1）n 將具有預(yù)激特征的QRS綜合波起始部40ms規(guī)定為波n 波正向用“+”表示，指波位于基線以上n 波負(fù)向用“”表示，指波位于基線以下n 波在等電位線用“”表示，指與有明確預(yù)激導(dǎo)聯(lián)同步記錄的QRS波無波、波雙相或波起始時(shí)偏離基線而在QRS開始之前又回到基線圖1-1 波極性判斷模式圖 左：波正向用“+”表示 中：波負(fù)向用“”表示 右：波在等電位線用“”表示旁道位置對預(yù)激程度（波大小）的影響（圖1-2）n 左側(cè)旁道預(yù)激程度小，波窄小，QRS波窄，甚至有旁道前傳但看不到預(yù)激，因旁道離竇房結(jié)遠(yuǎn)n 右側(cè)旁道預(yù)激程度大，波寬大，

2、QRS波寬，因旁道離竇房結(jié)近圖1-2 旁道與竇房結(jié)的位置關(guān)系 左側(cè)旁道離竇房結(jié)（SN）遠(yuǎn)，右側(cè)旁道離竇房結(jié)（SN）近旁道傳導(dǎo)速度 / 房室結(jié)傳導(dǎo)速度對預(yù)激程度（波大?。┑挠绊憂 房室結(jié)傳導(dǎo)快/旁道傳導(dǎo)慢時(shí)預(yù)激程度小，反之預(yù)激程度大，由于房室結(jié)傳導(dǎo)受植物神經(jīng)因素影響大，而旁道傳導(dǎo)基本不受植物神經(jīng)因素影響，因此同一預(yù)激綜合征患者不同時(shí)間的心電圖會有區(qū)別n 阻斷或延緩房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物、刺激迷走神經(jīng)等抑制房室結(jié)傳導(dǎo)后使預(yù)激程度加大或房室完全經(jīng)旁道傳導(dǎo)，有助于診斷和旁道定位胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波移行n 胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波移行概念主要用于右側(cè)顯性旁道定位n 冠狀面上QRS波移行指胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波的R/S振幅比例的

3、變化n 以胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波R/S振幅比=1的導(dǎo)聯(lián)為移行導(dǎo)聯(lián)n 如果某個(gè)導(dǎo)聯(lián)R/S振幅比1，而后面相鄰的導(dǎo)聯(lián) R/S振幅比1，則規(guī)定QRS波移行是在這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)之間關(guān)于旁道位置的定義旁道位置分區(qū)是以X線影像為主，而不是真正的解剖，僅對希氏束旁旁道結(jié)合局部雙極心內(nèi)電圖，分區(qū)如下（圖1-3）右側(cè)游離壁n 右前側(cè)壁（RAL）：三尖瓣環(huán)12點(diǎn)附近 (9：3012：30)n 正右側(cè)壁（RL）： 三尖瓣環(huán)9點(diǎn)附近 (8:309:30)n 右后側(cè)壁（RPL）：三尖瓣環(huán)6點(diǎn)附近 (6:008:30)間隔部n 前間隔u 右側(cè)希氏束旁（RPH）：右室側(cè)，靶點(diǎn)圖有可分辨的希氏束電位u 左側(cè)希氏束旁（LPH）：左室側(cè)，靶

4、點(diǎn)圖有可分辨的希氏束電位n 中間隔u 右中間隔（RMS）：冠狀竇口上緣以上，右側(cè)希氏束旁以下u 左中間隔（LMS）：冠狀竇口上緣以上，左側(cè)希氏束旁以下n 后間隔u 右后間隔（RPS）：三尖瓣環(huán)6點(diǎn)冠狀靜脈竇口上緣以下u 左后間隔（LPS）：左側(cè)距冠狀靜脈竇口1.5cm以內(nèi)的局限區(qū)域，向上不超過冠狀靜脈竇上緣u 心中靜脈（MCV） 左側(cè)游離壁n 正前壁（LA）： 二尖瓣環(huán)正上方n 左前側(cè)壁（LAL） 二尖瓣環(huán)正側(cè)壁以遠(yuǎn)，但不到二尖瓣環(huán)正前方n 正左側(cè)壁（LL）： 二尖瓣環(huán)正側(cè)壁n 左后側(cè)壁（LPL）：左后間隔與正左側(cè)壁之間圖1-3 房室旁道解剖的解剖位置 心臟左前斜觀，將房室環(huán)分為間隔部、右側(cè)游

5、離壁、左側(cè)游離壁。間隔部分為前間隔、中間隔、后間隔，前間隔分為右側(cè)希氏束旁（RPH）和左側(cè)希氏束旁（LPH），中間隔分為左中間隔（LMS）和右中間隔（RMS），后間隔（PS）分為右后間隔（RPS）、左后間隔（LPS）和心中靜脈（MCV），右側(cè)游離壁自上至下依次分為右前側(cè)壁（RAL）、正右側(cè)壁（RL）、右后側(cè)壁（RPL），左側(cè)游離壁自前至后依次分為正前壁（LA）、左前側(cè)壁（LAL）、正左側(cè)壁（LL）、左后側(cè)壁（LPL）（MV：二尖瓣環(huán)；TV：三尖瓣環(huán)；HIS：希氏束；AVN：房室結(jié)）顯性旁道體表心電圖定位（圖1-4）圖1-4 顯性旁道體表心電圖定位流程圖 右后間隔至左后間隔有一小箭頭，代表完全符

6、合右后間隔心電圖特點(diǎn)而成功消融部位在左后間隔；左側(cè)游離壁旁道定位本圖主要根據(jù)I、aVL導(dǎo)聯(lián)波和QRS波形態(tài)，事實(shí)上與II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)波和QRS波形態(tài)關(guān)系也較密切，越偏前的旁道II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)波和QRS波越高。(、均代表波極性)心電圖定位圖例1右側(cè)游離壁 （圖1-5）圖1-5 右側(cè)游離壁旁道 A、B、C圖分別為右后側(cè)壁（7點(diǎn)）、正右側(cè)壁（9點(diǎn)）和右前側(cè)壁（10點(diǎn)）顯性旁道12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖。V1導(dǎo)聯(lián)QRS均呈rS形態(tài)。隨旁道位置自后至前變化，胸前導(dǎo)聯(lián)R波移行減慢，移行導(dǎo)聯(lián)分別為V2、V3和V4導(dǎo)聯(lián)； aVF導(dǎo)聯(lián)波左圖（）、中圖和右圖（），II導(dǎo)聯(lián)波左圖（）、中圖（）、右圖（） 2

7、右前間隔（圖1-6）圖 1-6 右前間隔顯性旁道 A、B、C均為右前間隔顯性旁道（希氏束旁）12導(dǎo)聯(lián)心電圖 A圖 V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈QS、（）符合右側(cè)間隔旁道，胸前導(dǎo)聯(lián)移行慢和aVF、II導(dǎo)聯(lián)（）均支持旁道位置在前；B圖 V1導(dǎo)聯(lián)呈rS形態(tài)，提示右側(cè)游離壁旁道，但是對于aVL導(dǎo)聯(lián)QRS呈QS形態(tài)的右側(cè)旁道均是右前間隔旁道；C圖(本書第章病例) V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈rS形態(tài)（r波寬畸形）和V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈Rs形態(tài)提示旁道位于右后側(cè)壁，II導(dǎo)聯(lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)波和QRS波均為正向提示旁道位于右前側(cè)壁，事實(shí)上該心電圖所示旁道位于右前間隔。肢體導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)呈這種矛盾關(guān)系時(shí)旁道多位于右前間隔3右中間隔旁道（圖1-

8、7）圖1-7 右中間隔顯性旁道 A圖V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈QS形態(tài)、胸前導(dǎo)聯(lián)移行在V2導(dǎo)聯(lián)提示旁道位于右中后間隔，aVF導(dǎo)聯(lián)（）、II導(dǎo)聯(lián)（）支持中間隔。B圖V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈QS、波（），符合右側(cè)間隔旁道，移行導(dǎo)聯(lián)在V3導(dǎo)聯(lián)、aVF導(dǎo)聯(lián)波（）、II導(dǎo)聯(lián)波（）符合中間隔旁道。4右后間隔顯性旁道（圖1-8）圖1-8 右后間隔顯性旁道 A、B、C均是右后間隔顯性旁道心電圖，B圖V1導(dǎo)聯(lián)波（）、A圖和C圖V1導(dǎo)聯(lián)波（），QRS主波均向下，符合右側(cè)間隔旁道，胸前導(dǎo)聯(lián)R波移行在V2導(dǎo)聯(lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)波（）均符合右后間隔旁道。5圖類似右后間隔旁道，但是成功消融部位在左后間隔（圖1-9） 圖1-9 左后間隔特殊心電圖

9、 主要特點(diǎn)是V1導(dǎo)聯(lián)QRS較窄、波（），胸前導(dǎo)聯(lián)移行在V2導(dǎo)聯(lián)。6左后間隔旁道（圖1-10）圖1-10 左后間隔顯性旁道 圖A預(yù)激程度小，V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈rsr形態(tài)是左后間隔較特異的心電圖表現(xiàn)。圖B V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈R，符合左側(cè)旁道，I、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS呈R、波（）和aVF導(dǎo)聯(lián)波（）符合左后間隔旁道。該心電圖II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS呈QS、波寬負(fù)向，對左側(cè)旁道這種形態(tài)不排除心外膜旁道的可能性。7左中間隔旁道（圖1-11）圖1-11 左中間隔旁道 圖A V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈R形態(tài)符合左側(cè)旁道，I、aVL導(dǎo)聯(lián)波（）提示旁道位于左室間隔， II、III導(dǎo)聯(lián)波（）進(jìn)一步提示旁道位于左中間隔；圖B V

10、1導(dǎo)聯(lián)QRS呈rS形態(tài)，r和S波均較窄，這多見于左室間隔旁道，aVF導(dǎo)聯(lián)波（）和II導(dǎo)聯(lián)波（）提示旁道位于左中間隔。圖C 預(yù)激程度小、V1導(dǎo)聯(lián)波在等電位線、QRS波振幅狠小，這種V1形態(tài)多見于左側(cè)間隔部位旁道；對于左側(cè)旁道，如果I、aVL導(dǎo)聯(lián)波和QRS波均為正向，旁道位于左側(cè)間隔部，因該心電圖II、aVF導(dǎo)聯(lián)波均為正向，因此該旁道應(yīng)位于左后間隔偏上的間隔位置，消融成功部位在左中間隔（希氏束與左后間隔中點(diǎn)）8左側(cè)希氏束旁旁道（圖1-12）圖1-12 左側(cè)希氏束旁旁道 V1導(dǎo)聯(lián)波正向提示左側(cè)旁道，V1主波向下，V2主波向上，I、aVL波正向提示間隔旁道。、aVF導(dǎo)聯(lián)波正向，提示旁道偏前，接近希氏束位置（實(shí)際成功消融部位在左側(cè)希氏束下房）。9左側(cè)游離壁旁道（圖1-13） 圖1-13 左側(cè)游離壁顯性旁道 A、B、C右分別為左后側(cè)壁、正左側(cè)壁、左前側(cè)壁顯性旁道，V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈Rs（左、右）或R（中），自左后至左前aVL和I導(dǎo)聯(lián)波由