心臟超聲診斷報(bào)告單如何書寫

1、心臟超聲診斷報(bào)告單如何書寫？心臟超聲診斷報(bào)告單的格式和內(nèi)容（1）病人資料：如姓名、性別、年齡、門診號(hào)、住院號(hào)和超聲號(hào)。（2）儀器及記錄方式：使用儀器的品牌及機(jī)型，記錄方式包括黑白打印、彩色打印、VCR記錄或光盤記錄，工作站等。（3）常規(guī)的檢測(cè)和測(cè)量：切面超聲，必檢內(nèi)容包括主動(dòng)脈、右心室、左心室、室間隔、左室后壁、肺動(dòng)脈的舒張末內(nèi)徑、左房的收縮末內(nèi)徑。輔檢內(nèi)容包括右室流出道、右室壁舒張末厚度，左室收縮未內(nèi)徑、左室收縮末內(nèi)徑。功能指標(biāo)包括左室射血分?jǐn)?shù)等。M型超聲與切面超聲指標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)相近。功能指標(biāo)還包括左室短軸縮短率。多普勒超聲，包括心內(nèi)各瓣口及心室流出道的頻譜多普勒血流速度，各瓣口返流或心內(nèi)分流

2、的速度及壓差，彩色多普勒血流顯像定量返流或分流程度。（4）特殊檢查和測(cè)量：如復(fù)雜先心病，經(jīng)食道超聲，負(fù)荷超聲，三維超聲，心肌造影等的相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)。（5）描述主要超聲所見。（6）結(jié)論。（7）醫(yī)生簽名和日期。如何描述超聲所見描述超聲所見是報(bào)告單的重要內(nèi)容之一，它是超聲診斷的依據(jù)。我們建議以病變?yōu)橹行倪M(jìn)行系統(tǒng)描述。在多種病變同時(shí)存在的情況下，按病變的程度輕重依次描述。首先病變的描述以直接特征為主，依次為切面圖像特征，頻譜多普勒特征和彩色血流顯像的特征。第二是間接特征和附加改變。第三是功能改變。如何書寫超聲結(jié)論病因診斷，如先心病、風(fēng)心病等。如同時(shí)存在，以主要病變?yōu)橹?。病理解剖診斷，如二尖瓣狹窄、室間隔

3、缺損。并發(fā)癥診斷，如心包積液。附壁血栓、室壁瘤形成、左向右分流等。功能診斷，如左室收縮功能減低、肺動(dòng)脈高壓等。如無(wú)法明確病因及病理解剖診斷，只做形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)及功能診斷。成人M型超聲心動(dòng)圖正常值：主動(dòng)脈內(nèi)徑：男33-36mm；女28-32mm；左心房?jī)?nèi)徑：男28-32mm；女19-33mm；左心室舒張期末內(nèi)徑：男4555mm，女3550mm；左心室收縮期末內(nèi)徑：男2537mm；女20-35mm；右心室內(nèi)徑：10-20mm；肺動(dòng)脈內(nèi)徑：18-22mm；二尖瓣E峰-室間隔距離(EPSS)：2-7mm；室間隔厚度：6-11mm；左室后壁厚度：7-11mm；右室前壁厚度：3-5mm；主動(dòng)脈搏幅：8

4、-12mm；室間隔搏幅：3-8mm；左室后壁：8-12mm；肺動(dòng)脈a波深度：1.2-3；二尖瓣口開放直徑：16-20mm；主動(dòng)脈口開放直徑：16-26mm；二尖瓣斜率：80-200mm/s；主動(dòng)脈瓣上升速度：(36983.6)mm/s；左室后壁上升速度：(408)mm/s；左室后壁下降速度：(6614)mm/s；成人二維超聲心動(dòng)圖正常值：1、胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面：主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑：14-26mm；竇上升主動(dòng)脈內(nèi)徑：21-34mm；左房?jī)?nèi)徑：最大前后徑，25-35mm；最大上下徑，31-55mm；左房面積：9.0-19.3cm2；2、胸骨旁心底短軸切面：右室流出道：19-22mm；肺動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑：1

5、1-22mm；主肺動(dòng)脈內(nèi)徑：24-30mm；左肺動(dòng)脈內(nèi)徑：10-14mm；右肺動(dòng)脈內(nèi)徑：8-16mm；主動(dòng)脈瓣口面積：3.0cm2；3、心尖四腔心切面：左房?jī)?nèi)徑上下徑：31-51mm；左房?jī)?nèi)徑左右徑：25-44mm；二尖瓣環(huán)左右徑：19-31mm；右心房?jī)?nèi)徑（均為收縮末期徑）：上下徑34-49mm；右心房面積：11.3-16.7cm2；右心房左右徑：32-45mm；三尖瓣環(huán)左右徑：17-28mm；左室內(nèi)徑（均為舒張期）左室舒張期長(zhǎng)徑：70-84mm；左室舒張期橫徑：37-54mm；左室舒張面積：21.2-40.2cm2；右室內(nèi)徑（均為舒張期）右室舒張長(zhǎng)徑：55-78mm；右室舒張橫徑：33-4

6、3mm；右室舒張面積：5.4-14.6cm2；4、心尖左室二腔切面測(cè)量：左室舒張期長(zhǎng)徑：68-94mm；左室舒張期橫徑：38-61mm；左室舒張期面積：19.4-48cm2；5、胸骨上窩主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面測(cè)量：主動(dòng)脈內(nèi)徑：22-27mm；右肺動(dòng)脈內(nèi)徑：18-24mm；6、劍突下切面測(cè)量：下腔靜脈內(nèi)徑（呼氣末）近心端內(nèi)徑：12-23mm；遠(yuǎn)心端內(nèi)徑：11-25mm；7、胸骨旁左室短軸切面二尖瓣水平切面：二尖瓣口面積：4-6cm2；頻譜多普勒測(cè)量正常值：二尖瓣口血流：成人：60-130cm/s；兒童：80-140cm/s；三尖瓣口血流：成人：30-70cm/s；兒童：50-80cm/s；主動(dòng)脈瓣口血流：成人：10