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文檔簡介

1、執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)健康體檢表體檢醫(yī)院名稱： 體檢日期： 年 月 日姓 名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份證號(hào)工作單位出 生 地民族婚否即往病史家 族 史加蓋體檢醫(yī)院公章身 高 厘米體重千克 眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：年 月 日矯正視力眼 疾色 覺耳鼻喉聽 力左右醫(yī)師意見：簽名：年 月 日耳 疾鼻及鼻竇嗅 覺咽喉口腔粘 膜醫(yī)師意見：簽名：年 月 日牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓 / mmHg醫(yī)師意見：簽名：年 月 日發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其 他外科身 高厘米體重千克醫(yī)師意見：簽名：皮 膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊 柱四肢肛 門生殖器其 他輔助檢查

2、結(jié)果胸 片醫(yī)師簽名：心 電 圖醫(yī)師簽名：肝 功 能檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常 一般或較弱 有慢性病 傳染病傳染期 精神病發(fā)病期 身體殘疾說明：一、如選擇上述結(jié)果，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他： 二、如選擇上述結(jié)果之一者，請(qǐng)具體說明： 體檢醫(yī)院蓋章 醫(yī)師簽名： 體檢日期：年月日 填報(bào)日期：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見（對(duì)申請(qǐng)人的身體健康狀況是否適宜或勝任擬聘任的工作崗位提出意見）執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章負(fù)責(zé)人簽名： 填報(bào)日期：年月日注：1、體檢醫(yī)院應(yīng)為二級(jí)及以上醫(yī)院。 2、表中內(nèi)容要如實(shí)工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。3、X線、心電圖、肝功、血常規(guī)、尿常規(guī)報(bào)告單等請(qǐng)粘貼在本表或A4紙上。 4、執(zhí)業(yè)

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