中風康復病歷

1、中風康復病歷安良鎮(zhèn)衛(wèi)生院病例首頁科別：中醫(yī)科 病房： 2 床號： 2 住院號： 門診號：主訴：左側肢體活動不便1年余。現(xiàn)病史：1年前患者早晨起床后發(fā)現(xiàn)左側肢體活動不便，但無頭疼、頭暈癥狀，急到郟縣第二人民醫(yī)院醫(yī)院就診，查頭部sct示：腦梗塞，經(jīng)住院治療10天（具體藥物及劑量不詳）后，癥狀好轉出院，但仍感覺左側肢體無力?，F(xiàn)患者為求得中醫(yī)中藥及針灸理療的康復治療，遂來我科住院治療，以“腦梗塞后遺癥”收住?，F(xiàn)患者右側肢體活動不便，納可，眠可，二便尚能自理。既往史：既往體?。粺o“高血壓、糖尿病、心臟病”病史；否認有“肝炎、結核”等傳染病史，預防接種隨當?shù)剡M行，無外傷、輸血及獻血史，無藥物及食物過敏史。

2、個人史：生于原籍，無疫區(qū)居住史，無疫水疫源接觸史，無外地長期居住史，無煙酒及其他不良嗜好?；橛罚哼m齡結婚，愛人體健，夫妻關系和睦，育有1兒1女均體健。 家族史：父母已故，死因不詳，否認家族性遺傳性病史。中醫(yī)望、聞、切診：神志清，精神差，面色蒼白。舌質暗紅，苔薄白，脈細澀。體 格 檢 查t：36.6 p：80次/分 r：20次/分 bp：140/80mmhg 1 續(xù) 頁姓名： 性別：男 年齡：51 歲 床號 ：202 住院號：2017 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神一般，扶入病房，平臥位，查體合作。舌質暗紅，苔薄白，脈細澀。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、出血點及蜘蛛痣，淺表淋巴結無腫大。頭顱大

3、小形態(tài)正常，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反應靈敏。耳廓無畸形，外耳道無溢膿及出血。鼻無畸形，各鼻竇無壓痛?？诖缴n白，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙側呼吸運動度對等，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心尖搏動于左鎖骨中線第4肋間，心率80次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大，墨菲氏征陰性。無腸型及胃腸蠕動波。腸鳴音正常。肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱四肢無畸形。關節(jié)無紅腫及壓痛。雙下肢無水腫。生殖系統(tǒng)檢查：二陰未查，排泄物未見。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射：

4、右巴氏征（+） ?？茩z查：記憶力，計算力正常，定向力可，左上肢肌力4級、左下肢肌力4級，右巴氏征（+）。輔 助 檢 查1.血常規(guī)：拒查2.尿常規(guī)：拒查3.心電圖：拒查初步診斷：中醫(yī)診斷：中風氣虛血瘀西醫(yī)診斷：腦梗塞后遺癥住院醫(yī)師：主治醫(yī)師： 2 續(xù) 頁姓名： 性別：男 年齡：51 歲 床號 ：202 住院號：2017 2012年8月14日14:00 首次病程記錄患者，男，51歲，以“左側肢體活動不便1年余”為主訴入院。1年前患者早晨起床后發(fā)現(xiàn)左側肢體活動不便，但無頭疼、頭暈癥狀，急到郟縣第二人民醫(yī)院醫(yī)院就診，查頭部sct示：腦梗塞，經(jīng)住院治療10天（具體藥物及劑量不詳）后，癥狀好轉出院，但仍感

5、覺左側肢體無力?，F(xiàn)患者為求得中醫(yī)中藥及針灸理療的康復治療，遂來我科住院治療，以“腦梗塞后遺癥”收住?，F(xiàn)患者左側肢體活動不便，納可，眠可，二便尚能自理。查體：t36.6 p80次/分 r20次/分 bp140/80mmhg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，形體適中，扶入病房，查體合作。舌質暗淡，苔薄白，脈細澀。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、出血點及蜘蛛痣，淺表淋巴結無腫大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反應靈敏。耳廓無畸形，外耳道無溢膿及出血。鼻無畸形，各鼻竇無壓痛?？诖綗o紫紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙側呼吸運動度對等

6、，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。心尖搏動于左鎖骨中線第4肋間，心率 80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾未觸及腫大，墨菲氏征陰性。無腸型及胃腸蠕動波。腸鳴音正常。肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱四肢無畸形。左上肢肌力4級，左下肢肌張力4級。關節(jié)無紅腫及壓痛。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射正常存在，病理反射未引出。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者為中年男性，突發(fā)中風氣血淤滯，脈絡痹阻至一側肢體偏廢不用，病久氣虛，氣虛則運血無力，血不能榮，故血瘀成淤，阻滯脈絡不通，均為“氣虛血瘀”之象，苔薄白，脈細弱，故辨證為“氣虛血瘀”型。治療以補氣活血，通經(jīng)活絡為宜。

7、西醫(yī)診斷依據(jù)：左上肢肌力4級，左下肢肌張力4級。中醫(yī)鑒別診斷：中風以卒然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失語，或僅以喎僻不遂為特征。中風與厥證：厥證以卒然昏仆，不省人事，四肢厥冷為特征，發(fā)作后可在短時間內蘇醒。嚴重者也有欲仆或暈旋仆倒的表現(xiàn)。西醫(yī)鑒別診斷：ct片可明確診斷。初步診斷：中醫(yī)：中風氣虛血瘀；西醫(yī)：1.腦出血后遺癥2高血壓。診療計 3 續(xù) 頁姓名： 性別：男 年齡：51 歲 床號 ：202 住院號：2017 劃：1康復科護理常規(guī)。2二級護理。3低鹽低脂飲食。4積極完善各項相關檢查，明確診斷，指導治療。5西醫(yī)治療以配合口服改善腦循環(huán)藥。6中醫(yī)治療以補氣活血、通經(jīng)活絡，口服中藥，配合

8、針刺、口服中藥、平衡功能訓練、運動療法等促進肢體早日康復。7.針刺取穴：肩廖、臂臑、曲池、外關、合谷、血海、梁丘、足三里、陰陵泉、三陰交、懸鐘、太沖等，每日一次，留針30分鐘，15分鐘行針一次，平補平瀉手法。8.對癥治療及預防并發(fā)癥。_2012年8月15日08:00 主治醫(yī)師查房記錄今晨主治醫(yī)師查房，患者生命體征平穩(wěn)，查右側肢體活動不便。納可，二便可。主治醫(yī)師查房后示：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者為中年男性，突發(fā)中風氣血淤滯，脈絡痹阻至一側肢體偏廢不用，病久氣虛，氣虛則運血無力，血不能榮，故血瘀成淤，阻滯脈絡不通，均為“氣虛血瘀”之象，苔薄白，脈細弱，故辨證為“氣虛血瘀”型。治療以補氣活血，通經(jīng)活絡

9、為宜。西醫(yī)診斷依據(jù)：左上肢肌力4級，左下肢肌張力4級。中醫(yī)鑒別診斷：中風以卒然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失語，或僅以喎僻不遂為特征。中風與厥證：厥證以卒然昏仆，不省人事，四肢厥冷為特征，發(fā)作后可在短時間 當歸15g 川穹25g 赤芍10g 桃仁12g 紅花20g 地龍10g 全蟲10g 川斷10g 杜仲10g 伸筋草20g 透骨草20g 日一劑。水煎400ml.早晚溫服。主治醫(yī)師以上醫(yī)囑已遵囑執(zhí)行。 _/_ 2012年8月18日 8:00今晨查房，患者神志清，精神可，舌質淡，苔薄白，脈細弱，查左上肢肌 4 續(xù) 頁姓名： 性別：男 年齡：51 歲 床號 ：202 住院號：2017 力4

10、級，左下肢肌張力4級，生命體征平穩(wěn)，治療方案不變，以上醫(yī)囑已尊囑執(zhí)行，繼續(xù)觀察，并囑其康復鍛煉。 _ 2012年8月20日 8:00今晨查房，患者無不適主訴，生命體征平穩(wěn)，患者及家人要求出院在家休養(yǎng)，經(jīng)請示上級醫(yī)師批準，予以辦理。 _ 5 續(xù) 頁姓名： 性別：男 年齡：51 歲 床號 ：202 住院號：20172012年8月20日08:00 出院記錄患者，男，51歲，郟縣農(nóng)民，以“左側肢體活動不便1年余”為主訴，于2012年8月14日14時入院。經(jīng)治好轉，于今日出院，共住院7天。 入院情況：患者因“左側肢體活動不便1年余”為主訴來診。入院查體：查體t36.6 p80次/分 r20次/分 bp140/80mmhg。一般狀況可，心肺腹未及異常。?？茩z查：記憶力，計算力正常，定向力可，左上肢肌力4級、左下肢肌力4級，右巴氏征（+）。入院診斷:入院診斷：中醫(yī)診斷：中風氣虛血瘀西醫(yī)診斷