神華愛心行動申請表

1、神華愛心行動申請表 “神華愛心行動”項目申報須知一、資助對象為家庭經(jīng)濟困難的0-14歲先天性心臟病患病兒童。二、患病兒童家庭需提供以下材料：1、在“神華愛心行動”申報須知上簽字確認已閱讀。（附件2）2、按要求填寫“神華愛心行動”項目申報表格并加蓋公章。(附件3)3、提供患病兒童家庭戶口薄復印件、監(jiān)護人和患病兒童身份證復印件、聯(lián)系方式。4、提供患病兒童最新2寸免冠照片1張，六寸生活照1張。5、提供醫(yī)保復印件或相應證明復印件。6、提供低保證明復印件及編號。非低保戶農(nóng)村籍提供當?shù)剞r(nóng)村村委會出具家庭經(jīng)濟情況證明并蓋章。非低保戶城市籍有工作提供所在單位出具收入證明并蓋章；城市籍無工作單位提供城市居委會出

2、具家庭情況證明并蓋章。7、先心病有縣級以上醫(yī)院出具的診斷證明。以上資料不完整的，提供相關(guān)書面說明材料，由“神華愛心行動”項目辦公室審核。三、患病兒童的所有申報資料由其法定監(jiān)護人負責填報，并保證所有資料的真實性和完整性，經(jīng)各地民政部門對資料進行審核并蓋章確認。四、對申報資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，將追索其所獲得的全部醫(yī)療資助，情節(jié)嚴重者將對之采取行政或法律手段進行訴訟。五、申請表的遞交并不代表已經(jīng)獲準得到醫(yī)療救助，申報資料的審核和審批工作由項目辦公室負責。六、申請人自愿承擔患病兒童的診斷、治療方案認定、治療風險及救助過程中產(chǎn)生的救助款以外的費用。醫(yī)院和患者之間的關(guān)系僅為醫(yī)患關(guān)系。項目辦公

3、室對醫(yī)療救助過程中產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛免責。七、得到醫(yī)療資助的患病兒童監(jiān)護人有責任和義務提供必要的反饋材料和照片等，在維護患兒權(quán)益前提下同意使用照片、錄像等資料用于公益目的宣傳。八、救助款項僅用于患病兒童在項目指定合作醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費用，救助款項在醫(yī)院結(jié)算不直接支付給個人或家庭。 九、“神華愛心行動”是由神華公益基金會聯(lián)合中國社工協(xié)會兒助會發(fā)起的公益項目，不向患病兒童家庭收取任何申請費用。神華公益基金會利益相關(guān)方不受本項目資助。未盡事宜由項目辦公室負責解釋?；疾和O(jiān)護人閱讀后簽字： 時 間： “神華愛心行動”項目辦公室 二一一年七月3-1“神華愛心行動”項目申報及審批表兒童姓名性 別2寸照片黏貼年

4、 齡民 族身份證號就讀學校病情診斷救治醫(yī)院戶籍住址戶籍（城/鄉(xiāng)）監(jiān)護人姓名與兒童關(guān)系身份證號受教育程度監(jiān)護人通訊地址監(jiān)護人實際住址監(jiān)護人聯(lián)系手機1、 2、 3、監(jiān)護人聯(lián)系座機電話（區(qū)號） 監(jiān)護人親屬聯(lián)系電話1、 2、座機（區(qū)號） 家庭上年度收入總計接受過其他資助情況家庭主要財產(chǎn)和債務情況收入主要來源房產(chǎn)及估值其它項目收入家電及估值債務情況交通工具估值低保證號碼（附復印件，帖后）低收入證明情況（附證明原件，帖后）我聲明以上所填寫內(nèi)容真實。兒童法定監(jiān)護人簽名：3-2“神華愛心行動”項目申報及審批表兒童姓名身份證號合作醫(yī)院診斷意見 （醫(yī)院蓋章）主管醫(yī)生簽字： 年 月 日鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道辦事處審核意見 （蓋

5、章） 審核人簽字： 年 月 日縣（市、區(qū)）級民政部門審核意見 （蓋章） 審核人簽字： 年 月 日項目執(zhí)行辦公室審核意見 （蓋章） 審核人簽字： 年 月 日項目辦公室審核意見 審核人簽字： 年 月 日備注:“神華愛心行動”項目資助兒童告知書（先心病） 小朋友你好：得知你患病的消息后，我們非常關(guān)心。經(jīng)“神華愛心行動”項目辦公室研究決定，給予你醫(yī)療資助。這筆錢是神華公益基金會捐贈的善款，用于資助你在治療中的部分費用。在申請過程中，不向你的家庭收取任何申請費用。請珍惜愛心人士為你們付出的愛心及每一分錢，切莫濫用藥物。請你閱讀以上內(nèi)容，并告知你的家人。如果你沒有得到救助資金，或者不知道資金使用的詳細情況，請你在出院二個月后致電我我們將對你的治療情況進行隨訪，請將你的長期聯(lián)系方式留給