圍手術(shù)期急性心肌缺血與心肌梗死PPT演示課件

1、圍手術(shù)期急性心肌缺血與心肌梗死,圍手術(shù)期心肌缺血與心肌梗死perioperative myocardial ischemic and infarction,冠心病在我國(guó)的發(fā)病率有增加的趨勢(shì)，已成為主要死因。 手術(shù)病人中冠心病病人也相應(yīng)增多。由于麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷和其它因素影響，冠心病病人在圍手術(shù)期可發(fā)生急性心肌缺血、甚至急性心肌梗死（AMI），手術(shù)危險(xiǎn)性大于一般病人。因此，及時(shí)、有效地診斷和處理圍手術(shù)期急性心肌缺血可明顯改善患者的預(yù)后。,病因和發(fā)病機(jī)制 病理生理 監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn) 防治 預(yù)后,圍手術(shù)期急性心肌缺血,病因與發(fā)病機(jī)制,心肌氧供減少 冠脈血流下降 冠脈血液攜氧能力降低 心肌氧需增加 心率增

2、快 心肌收縮力增強(qiáng) 室壁張力增加,病因與發(fā)病機(jī)制,心肌氧供減少 冠脈血流下降 冠狀動(dòng)脈血氧含量下降 心肌氧需增加 心率增快 心肌收縮力增強(qiáng) 室壁張力增加,冠狀動(dòng)脈狹窄 主動(dòng)脈舒張壓降低 心率增快,病因與發(fā)病機(jī)制,心肌氧供下降 冠狀動(dòng)脈灌流量下降 冠狀動(dòng)脈血氧含量下降 心肌氧需增加 心率增快 心肌收縮力增強(qiáng) 室壁張力增加,冠狀動(dòng)脈狹窄 主動(dòng)脈舒張壓降低 心率增快,CAD： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 冠狀動(dòng)脈痙攣,1.灌注壓 2.冠脈的阻力 圍術(shù)期降低冠脈張力，避免冠脈痙攣，對(duì)確保心肌的血流供應(yīng)至關(guān)重要。,影響冠脈血流的因素:,病因與發(fā)病機(jī)制,心肌氧供下降 冠脈血流下降 冠脈血液攜氧能力降低 心肌氧需增加

3、 心率增快 心肌收縮力增強(qiáng) 室壁張力增加,1.血紅蛋白含量減少 2.血氧飽和度下降 3.氧離曲線(xiàn)異常,病因與發(fā)病機(jī)制,心肌氧供下降 冠狀動(dòng)脈灌流量下降 冠狀動(dòng)脈血氧含量下降 心肌氧需增加 心率增快 心肌收縮力增強(qiáng) 室壁張力增加,1.增加心肌氧耗 2.影響心肌血流的自動(dòng)調(diào)節(jié),病因與發(fā)病機(jī)制,心肌氧供下降 冠狀動(dòng)脈灌流量下降 冠狀動(dòng)脈血氧含量下降 心肌氧需增加 心率增快 心肌收縮力增強(qiáng) 室壁張力增加,與心肌氧耗呈正相關(guān) 正性肌力藥物的應(yīng)用,病因與發(fā)病機(jī)制,心肌氧供下降 冠狀動(dòng)脈灌流量下降 冠狀動(dòng)脈血氧含量下降 心肌氧需增加 心率增快 心肌收縮力增強(qiáng) 室壁張力增加,前負(fù)荷 后負(fù)荷 ,冠狀動(dòng)脈分布區(qū),

4、病因和發(fā)病機(jī)制 病理生理 監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn) 防治 預(yù)后,圍手術(shù)期急性心肌缺血,在靜息狀態(tài)時(shí)，心肌攝氧量已達(dá)最大，所以在圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，必須增加氧供以滿(mǎn)足需要。當(dāng)氧需超過(guò)氧供時(shí)，供需之間失去平衡，即可發(fā)生心肌缺血(myocardial ischemic )甚至心肌梗死(acute myocardial infarction )。,病理生理,病因和發(fā)病機(jī)制 病理生理 監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn) 防治 預(yù)后,圍手術(shù)期急性心肌缺血,癥狀：胸骨后壓榨性疼痛、放射痛，3-5分鐘 體征：BP高，HR快，焦慮、出汗、第三或第四心音奔馬律。 特殊監(jiān)測(cè)方法： ECG、TEE、PCWP,急性心肌缺血監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn),

5、心電圖（ECG） 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE) 血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)（PCWP）,急性心肌缺血監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn) 特殊監(jiān)測(cè)方法,多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測(cè) T波的變化 ST段的變化 心肌缺血ECG診斷標(biāo)準(zhǔn) 心肌梗死ECG診斷依據(jù),急性心肌缺血監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)ECG,多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測(cè)是臨床檢測(cè)圍手術(shù)期心肌缺血最有效、最簡(jiǎn)單的方法。 單用標(biāo)準(zhǔn)肢導(dǎo)為18%33% ，標(biāo)與V5導(dǎo)聯(lián)發(fā)現(xiàn)心肌缺血的敏感度可達(dá)80%96%，,多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測(cè) T波的變化 ST段的變化 心肌缺血ECG診斷標(biāo)準(zhǔn) 心肌梗死ECG診斷依據(jù),急性心肌缺血監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn) ECG,如果該血管完全性阻塞，則T波高尖；如果阻塞不完全或供血不足，則T波低平或倒置；如果

6、原有T波異常，則不易確定該T波變化的意義。 原來(lái)低平或倒置的T波可能轉(zhuǎn)為T(mén)波向上，這可掩蓋缺血性T波變化，即所謂T波假性正常化。,多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測(cè) T波的變化 ST段的變化 心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn) 心肌梗死診斷依據(jù),急性心肌缺血監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn) ECG,冠脈完全阻塞時(shí)，同一導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。超急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血。如果16h溶栓或其它方法使閉塞冠脈重新開(kāi)放，則心肌細(xì)胞死亡很少，ST段可能恢復(fù)正常。,多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測(cè) T波的變化 ST段的變化 心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn),急性心肌缺血監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn) ECG,J點(diǎn)后0.06s ST段水平或下垂壓低至少0.1mV；J點(diǎn)后0.08s ST段弓背向上壓低至少0.

7、2mV；ST段上升至少0.15mV。 心肌缺血的心電圖其它表現(xiàn)有T波倒置，QT間期延長(zhǎng)，QRS波增寬，新出現(xiàn)的心律失常或傳導(dǎo)異常。,多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測(cè) T波的變化 ST段的變化 心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn),急性心肌缺血監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn) ECG,心肌缺血的心電圖其它表現(xiàn)有T波倒置，QT間期延長(zhǎng)，QRS波增寬，新出現(xiàn)的心律失常或傳導(dǎo)異常。,心肌缺血最早、最敏感的體征是二維超聲心動(dòng)圖，如TEE可檢出區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常(RWMA)及MI的并發(fā)癥。冠狀血流下降25%就可引起RWMA，而無(wú)ECG變化；冠狀血流下降50%才可引起ECG呈心肌缺血性變化。,急性心肌缺血監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn) -經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE),心肌缺血在

8、TEE上表現(xiàn)：,新的RWMAs 收縮期室壁增厚減少 心室擴(kuò)張,急性心肌缺血監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)-經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE),TEE的缺點(diǎn)或問(wèn)題,費(fèi)用昂貴 不能獲取插入TEE前的變化 術(shù)中實(shí)時(shí)分析TEE圖像可降低準(zhǔn)確率 TEE可能會(huì)分散麻醉醫(yī)生注意力,監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)-經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE),急性心肌缺血監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)-經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE),肺毛細(xì)血管楔壓,監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)-血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè),PCWP是心肌缺血早期、敏感的指標(biāo)，但是其敏感性與特異性不如ECG和TEE。(0.71.6kPa),急性心肌梗死監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn): 1、癥狀：疼痛、發(fā)熱、胃腸道癥狀、心律失常、低血壓、休克、心力衰竭,

9、呼吸困難 2、體征：血壓低心率快心音異常，休克或衰竭。,心電圖（ECG） 心肌損傷酶譜 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE) 血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)（PCWP） 放射性核素檢查 冠狀動(dòng)脈造影,急性心肌梗死監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn) 特殊監(jiān)測(cè)方法,急性心肌梗死監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn),心電圖（ECG)：最常用的監(jiān)測(cè)方法。 1.面向心梗區(qū)：導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寛而深的Q波，ST弓背向上，T波倒置。 2.背向心梗區(qū)：導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)高而尖的R波，ST壓低，T波直立增高。,肌酸磷酸激酶 CPK 肌鈣蛋白 LDH,急性心肌缺血監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌損傷酶譜,僅CPK本身升高不具有診斷意義。CPK-MB濃度或CPK-MB/CPK指數(shù)升高具有較高的敏感性和特異性。C

10、PK-MB升高的時(shí)間過(guò)程為：46h內(nèi)升高，1824h達(dá)到峰值，如不發(fā)生進(jìn)一步的心肌損傷，23d內(nèi)恢復(fù)正常。通常每812h檢測(cè)一次CPK-MB同工酶，直至確診。,肌酸磷酸激酶 CPK 肌鈣蛋白 LDH,急性心肌缺血監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌損傷酶譜,具有更高的敏感性和特異性。肌鈣蛋白I與T升高的時(shí)間過(guò)程為：212h內(nèi)升高，1024h達(dá)到峰值，如不發(fā)生進(jìn)一步的心肌損傷，514d內(nèi)恢復(fù)正常。肌鈣蛋白對(duì)排除術(shù)后即刻AMI，或CPK-MB正常但臨床高度懷疑有AMI存在的病人具有特殊的診斷意義。,肌酸磷酸激酶 CPK 肌鈣蛋白 LDH,監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌損傷酶譜,通常LDH1是一種非特異性同工酶，急性腎梗死、AM

11、I、溶血、溶血性貧血均可使LDH增高。特異性同工酶LDH1/LDH2比值超過(guò)1，提示AMI。,監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌損傷酶譜,AMI時(shí)血清酶學(xué)變化特點(diǎn),SwanGanz四腔漂浮導(dǎo)管,監(jiān)測(cè)CVP、PAP、PCWP、CO、CI 及時(shí)、全面獲得血流動(dòng)力學(xué)變化的全部資料 了解病人的循環(huán)情況 指導(dǎo)藥物治療,監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)-血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè),心臟指數(shù) 肺毛細(xì)血管楔壓 心率收縮壓乘積,監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)-血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè),心臟指數(shù)( CI，L/minm2 )：正常值2.74.3，一般均2.2；若CI2.2，反映CO降低。,心臟指數(shù) 肺毛細(xì)血管楔壓 心率收縮壓乘積,監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)-血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè),PCWP是心肌缺血早期、

12、敏感的指標(biāo)，但是其敏感性與特異性不如ECG和TEE。,心臟指數(shù) 肺毛細(xì)血管楔壓 心率收縮壓乘積,監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)-血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè),了解心肌供氧與需氧之間是否平衡。這項(xiàng)指標(biāo)可間接地反映心肌耗氧量，正常時(shí)不超過(guò)12000。如將RPP乘 PCWP，則得到三聯(lián)指數(shù)（triple index, TI）。此指標(biāo)較RPP反映心肌耗氧量更準(zhǔn)確，一般不應(yīng)超過(guò)150000。,利用壞死心肌細(xì)胞中鈣離子能結(jié)合放射性焦磷酸鹽或壞死心肌細(xì)胞的肌凝蛋白可與其特異抗體結(jié)合的特點(diǎn)，靜脈注射99mTc焦磷酸鹽或11Iin-抗肌凝蛋白單克隆抗體，進(jìn)行熱點(diǎn)掃描或照相；利用壞死心肌血供斷絕和瘢痕組織中無(wú)血管以致201T1或99mTcMI

13、BI不能進(jìn)入細(xì)胞的特點(diǎn)，靜脈注射這種放射性核素進(jìn)行冷點(diǎn)掃描或照相，均可顯示心肌梗死的部位和范圍。,監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)-放射性核素檢查,冠狀動(dòng)脈造影仍是發(fā)現(xiàn)CAD和CAD定量的標(biāo)準(zhǔn)方法。該檢查可獲得血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、心臟與冠狀血管的解剖以及室壁異常運(yùn)動(dòng)等信息。臨床表現(xiàn)明顯阻塞癥狀時(shí)，冠狀動(dòng)脈管腔狹窄一般已達(dá)70%以上。,監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)-冠狀動(dòng)脈造影,必須至少具備下列標(biāo)準(zhǔn)中的兩條，才能診斷為AMI： （1）典型的缺血性胸痛病史； （2）典型ECG動(dòng)態(tài)改變； （3）血清心肌壞死標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。,心肌梗死監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn),病因和發(fā)病機(jī)制 病理生理 監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn) 防治 預(yù)后,圍手術(shù)期急性心肌缺血,術(shù)前評(píng)

14、估 術(shù)前用藥 術(shù)中麻醉處理原則 麻醉藥物與麻醉方法的選擇 術(shù)后處理 治療,圍術(shù)期心肌缺血-防治,術(shù)前確定有心肌缺血者： 是否需進(jìn)一步治療：利弊的權(quán)衡 -受體阻滯劑,冠狀血管成形術(shù),CABG 確定術(shù)中診療方案：盡早防治 計(jì)劃術(shù)后處理方案 ：ICU、疼痛等,防治術(shù)前評(píng)估,不少學(xué)者提出各種危險(xiǎn)因子來(lái)評(píng)價(jià)或預(yù)測(cè)心肌缺血相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)認(rèn)為下列為危險(xiǎn)因子： 缺血性心臟病史、充血性心臟病史、腦血管病史、糖尿病史（術(shù)前接受胰島素）、慢性腎功能障礙、未控制的高血壓、左室肥厚、外周血管疾病、應(yīng)用洋地黃、高齡、體力嚴(yán)重受限、高危手術(shù)。,防治術(shù)前評(píng)估,有心肌梗死史者手術(shù)后易再發(fā)生心肌梗死。原則上擇期手術(shù)應(yīng)盡量延遲至

15、心肌梗死6個(gè)月以后施行。 心肌梗死病人具有下列危險(xiǎn)因素中三個(gè)或三個(gè)以上者，圍手術(shù)期易發(fā)生心血管意外：有心絞痛；大于70歲；患有糖尿病；心電圖上有Q波；有需治療的室早。,防治術(shù)前評(píng)估,安定類(lèi)藥 鎮(zhèn)痛藥 顛茄類(lèi)藥物 受體阻滯藥 硝酸酯類(lèi)藥,防治術(shù)前用藥,加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 誘導(dǎo)力求平順 保證滿(mǎn)意的通氣 維護(hù)心血管功能相對(duì)穩(wěn)定 維持接近正常的血容量,防治術(shù)中麻醉處理原則,1.選擇適當(dāng)?shù)穆樽硭幬锱c 麻醉方法 2.調(diào)控圍術(shù)期氧供氧需的 相關(guān)因素,防治術(shù)中麻醉處理原則,麻醉藥物 麻醉方法,防治麻醉藥物與麻醉方法的選擇,維持心肌氧的供耗平衡 1.避免心率增快和血壓下降 2.可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈 3.無(wú)冠脈竊血作用,麻醉藥物

16、 麻醉方法,防治麻醉藥物與麻醉方法的選擇,許多麻醉藥可直接抑制心肌或外周血管作用，加重心肌缺血。 苯二氮卓類(lèi)可擴(kuò)張外周血管作用而導(dǎo)致顯著低血壓。 阿曲庫(kù)銨可引起單位時(shí)間內(nèi)劑量相關(guān)性的組胺釋放，導(dǎo)致低血壓與心動(dòng)過(guò)速。潘庫(kù)溴銨可引起心動(dòng)過(guò)速，從而可能誘發(fā)CAD病人心肌缺血。維庫(kù)溴銨、哌庫(kù)溴銨等影響較小，可以?xún)?yōu)先選用。,麻醉藥物 麻醉方法,防治麻醉藥物與麻醉方法的選擇,一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于手術(shù)范圍小、精神不易緊張的病人，可采用局部麻醉、神經(jīng)叢阻滯或椎管內(nèi)麻醉，而對(duì)于手術(shù)廣泛、創(chuàng)傷性大和精神易緊張的病人，則采用全身麻醉更為安全。必須指出，麻醉實(shí)施的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)比麻醉選擇更為重要。 應(yīng)重視麻醉管理。,麻醉藥物

17、麻醉方法 全麻 區(qū)域麻醉,防治麻醉藥物與麻醉方法的選擇,一般是選用效能較弱的靜脈麻醉藥（如咪唑安定）使病人意識(shí)消失，強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如芬太尼）產(chǎn)生鎮(zhèn)痛，肌松藥產(chǎn)生肌肉松弛，必要時(shí)輔以強(qiáng)效吸入麻醉藥（恩氟烷或異氟烷）。 應(yīng)根據(jù)手術(shù)進(jìn)程適時(shí)調(diào)整麻醉深度。對(duì)于不能耐受麻醉加深的病人，應(yīng)在手術(shù)區(qū)局部輔以神經(jīng)阻滯。,麻醉藥物 麻醉方法 全麻 區(qū)域麻醉,防治麻醉藥物與麻醉方法的選擇,只要能防止病人心動(dòng)過(guò)速與血壓波動(dòng)，即可應(yīng)用區(qū)域麻醉。 持續(xù)區(qū)域麻醉技術(shù)硬膜外隙阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，適用于下肢手術(shù)；而腹腔或胸腔大手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用硬膜外麻醉與全身淺麻醉可能最大地發(fā)揮兩種麻醉的優(yōu)點(diǎn)。,麻醉藥物 麻醉方法 全麻 區(qū)

18、域麻醉,防治麻醉藥物與麻醉方法的選擇,TEA抗心肌缺血機(jī)制 1.降低心肌做功,減少心肌耗氧 2.擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈, 改善心肌血流分布 3.抑制應(yīng)激反應(yīng)，阻斷疼痛“缺血-疼痛-缺血”的惡性循環(huán) TEA擴(kuò)張狹窄冠脈，防止血液淤滯血栓形成,防治治療,藥物治療 再灌注治療,目的維持心肌氧平衡 1.控制心動(dòng)過(guò)速 2.降低前負(fù)荷 3.降低后負(fù)荷,防治治療,藥物治療 再灌注治療,1.硝酸酯類(lèi)藥 2.受體阻滯劑 3.鈣拮抗劑 4.抗血小板治療 ：NSAIDs 5.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 6.抗凝治療 7.洋地黃制劑 8.葡萄糖-胰島素-鉀溶液 9.大劑量鎮(zhèn)痛藥/麻醉 10.硬膜外鎮(zhèn)痛,防治治療,藥物治療 再灌注治

19、療,1.硝酸酯類(lèi)藥作用機(jī)制 a.降低左室前負(fù)荷和舒張末壓 b.降低心肌氧耗 c.能擴(kuò)張心外膜下大的冠狀動(dòng)脈和并行血管，增加冠脈的灌注,防治治療,藥物治療 再灌注治療,2.受體阻滯藥-抗缺血機(jī)制 a.降低心率 b.延長(zhǎng)舒張期，增加心內(nèi)膜下血流 c.降低心肌收縮力、降低心肌氧耗 d.逆轉(zhuǎn)冠脈竊流 e.抗心律失常作用,防治治療,藥物治療 再灌注治療,2.受體阻滯藥常用藥物 艾司洛爾（Esmolol）：超短效、 選擇性1受體阻滯劑 美托洛爾（Metprolol）：選擇性 1受體阻滯藥 t1/2 =3.7h 高度稀釋?zhuān)┝刊B加，從深靜脈（頸內(nèi)或鎖骨下）緩慢給藥,防治治療,藥物治療 再灌注治療,1.硝酸酯類(lèi)藥應(yīng)用指征 動(dòng)脈壓超過(guò)基礎(chǔ)壓20 PCWP16mmHg ST段改變大于1mm 區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常 急性左或右室功能失常 冠狀動(dòng)脈痙攣,防治治療,藥物治療 再灌注治療,3.鈣拮抗劑臨床應(yīng)用 a.擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，防治冠脈痙攣，增加冠脈血流，改善心肌缺血 b.不明顯抑制心肌收縮力 c.減慢房室