心肺復(fù)蘇-氣管插管

1、操作流程一、基礎(chǔ)生命支持（BLS）操作流程（一）基礎(chǔ)生命支持（BLS）操作流程假設(shè)心肺復(fù)蘇模型人為一個(gè)非目擊的成人心臟停搏，醫(yī)生實(shí)施搶救、護(hù)士協(xié)助，醫(yī)護(hù)配合按照CABD的程序共同完成操作，醫(yī)護(hù)每人完成一次CABD。1當(dāng)發(fā)現(xiàn)有人突然倒地或者意識(shí)喪失應(yīng)立即施救。操作者（醫(yī)生）判斷四周環(huán)境安全，牢固樹立安全第一和自我保護(hù)意識(shí)，然后才開始實(shí)施現(xiàn)場心肺復(fù)蘇。同時(shí)看表，記住開始搶救的時(shí)間（計(jì)時(shí)員開始計(jì)時(shí)）。2醫(yī)生先到達(dá)患者身邊，將患者取仰臥位，置于地面或硬板上，擺好體位。位于右側(cè)，雙膝跪地，就地?fù)尵?；盡量靠近患者身體，雙膝與肩同寬。判斷是否昏迷的方法為拍肩、呼喚，湊近病人耳旁5公分、對著左右兩個(gè)耳朵大聲呼

2、喊，確認(rèn)意識(shí)喪失。判斷要快，只能用510秒完成。3.打開患者上衣，充分暴露患者胸壁，快速判斷病人有無循環(huán)征象，方法是正確觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)（8-10秒完成），同時(shí)通過“一看、二聽、三感受判斷呼吸。4.如判斷無心跳呼吸，高聲呼救“快來人吶、準(zhǔn)備搶救”，吩咐助手（護(hù)士）準(zhǔn)備除顫監(jiān)護(hù)儀和簡易呼吸器、氧氣面罩。同時(shí)立即由醫(yī)生進(jìn)行胸外心臟按壓，按壓時(shí)要求操作者隨時(shí)觀察患者面部反應(yīng)。胸外心臟按壓的規(guī)范（五要素）：（1）按壓部位胸骨正中線的中、下三分之一段交界處?？焖俣ㄎ环椒椤靶毓窍虑雄E”上兩橫指。每個(gè)周期按壓之前都要先用手正確定位、清晰顯示。（2）正確手勢快速定位后，馬上抽出右手搭在左手的手背上，雙手重疊并

3、十指交叉、相互緊扣；只能用左手的掌根部與病人的胸骨接觸（面積越小越好），其余五個(gè)指頭必須全部翹抬起來，不可將按壓力量作用于病人的兩側(cè)肋骨上。（3）按壓姿勢操作者雙膝跪地，以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)、腰部挺直，用上半身的重量往下壓（杠桿原理），而不是靠兩個(gè)手臂的力量發(fā)力；因此雙臂必須繃直，肩、肘、腕三關(guān)節(jié)呈一條直線（尤其肘關(guān)節(jié)不得彎曲）；并且手臂這條直線須與病人胸部形成直角、不得傾斜，以操作者自身重量垂直向下按壓；按壓過程要求平穩(wěn)、有規(guī)律，用力均勻，不可使用瞬間力量，不得進(jìn)行沖擊式按壓。（4）按壓深度使病人胸骨下最小5厘米（對成人大約施加2530kg的力量），簡便、直觀的評估指標(biāo)為每次按壓都能觸摸到病人橈動(dòng)

4、脈的搏動(dòng)，或者面色逐步變紅潤；每次按壓后手臂的力量都要松開，保證壓力釋放、充分放松，讓胸廓完全回彈。（5）按壓頻率最少100次/分鐘，但由于還要交替做人工呼吸，故每分鐘不可能壓夠100次；具體地說18秒鐘要完成30次按壓，即每次按壓用時(shí)0.6秒，按壓與放松的時(shí)間要保持相等，各用 0.3秒鐘的時(shí)間；通過數(shù)數(shù)來掌握節(jié)奏，規(guī)律為個(gè)位數(shù)加重復(fù)尾音（如“10、11、1210”，“20、21、2220”，“30、31、3230”，“40、41、4240”，“50、51、5250”），建議大聲地?cái)?shù)出來。5在醫(yī)生進(jìn)行胸外按壓同時(shí)，護(hù)士攜帶除顫儀、呼吸球囊面罩進(jìn)行現(xiàn)場跪于患者頭側(cè)，以變形的壓額抬下頦開放氣道，觀

5、察口腔有無異物，如有應(yīng)馬上將病人頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，用手指清除干凈；如無發(fā)現(xiàn)異物需口頭報(bào)告：口腔無異物。然后用左手“EC”手法固定、扣緊氧氣面罩，右手使用簡易呼吸器通氣二次，用時(shí)5秒鐘（每次通氣12秒、中間呼氣1秒）；以看到患者胸部起伏作為人工呼吸有效指標(biāo)，只要一看見胸廓抬起，便可停止通氣。每通氣兩次后，護(hù)士將氧氣面罩稍微移開病人面部，但仍然保持開放氣道的頭后仰姿勢（現(xiàn)場無接氧氣情況）。6胸外按壓與人工呼吸比例：成人為302（不論單人法或雙人法搶救），即每按壓30次通氣2次。心肺復(fù)蘇從胸外按壓開始，故交替比例按壓在先、通氣在后，最后一定結(jié)束于通氣。應(yīng)盡量減少中斷按壓的時(shí)間，如果不得不暫停胸外按壓時(shí)，中

6、斷時(shí)間不能超過5秒鐘。7檢查評估：首輪做5個(gè)周期的302，歷時(shí)2分鐘（1851秒5），然后檢查病人呼吸和頸動(dòng)脈搏動(dòng)，評估基礎(chǔ)生命支持的搶救效果（心肺復(fù)蘇計(jì)時(shí)結(jié)束，標(biāo)準(zhǔn)用時(shí)150160秒）。如果仍然沒有呼吸、脈搏，說明徒手心肺復(fù)蘇ABC失敗，應(yīng)即刻進(jìn)入第四步D電擊除顫。9電擊除顫：（1）迅速開啟除顫儀的電源開關(guān)，調(diào)整除顫儀功能旋鈕鍵至監(jiān)護(hù)位置；醫(yī)生手持兩個(gè)電極板放置于病人胸前，通過除顫儀的監(jiān)護(hù)屏幕馬上辨別心電圖示波，如果顯示“室顫”或者“無脈性室速”，必須即刻進(jìn)行電擊除顫、越快越好（假設(shè)模型人顯示“室顫”）。大聲報(bào)出：“室顫，立即除顫”。（2）護(hù)士迅速擦干患者的胸前皮膚（除顫開始計(jì)時(shí)），醫(yī)生手持

7、電極板（注意不能面向自己）；護(hù)士涂上導(dǎo)電膠，醫(yī)生將導(dǎo)電膠均勻分布于兩塊電極板的接觸面。（3）醫(yī)生確認(rèn)除顫電極板的安放位置正確，前電極板（主電極）放在病人右上胸，鎖骨下方貼胸骨右緣；而側(cè)電極板放在左下胸，上緣不超過病人乳頭連線、電極板的中心點(diǎn)平腋中線；再次觀察心電示波，確定仍為“室顫”心律。（4）選擇除顫能量200J（雙向波），醫(yī)生下口頭醫(yī)囑、護(hù)士調(diào)節(jié)能量。（5）按下充電按鈕，使除顫儀開始充電（充電過程需要等待數(shù)秒鐘）。（6）醫(yī)生將除顫電極板緊貼病人胸壁，適當(dāng)施加10Kg壓力，使電極板與病人皮膚之間無可見縫隙；高聲喊叫“旁人離開”，確定周圍無任何人員直接或間接與患者身體接觸。（7）除顫儀充電完畢

8、，出現(xiàn)聲光報(bào)警信號(hào)可以除顫時(shí)，醫(yī)生雙手拇指同時(shí)按壓手控電極板上的兩個(gè)放電鈕進(jìn)行電擊。（8）放電結(jié)束（除顫計(jì)時(shí)結(jié)束，標(biāo)準(zhǔn)用時(shí)20秒），護(hù)士擦干電極板和胸壁皮膚，電極板歸位、除顫儀關(guān)機(jī)，收拾儀器和用物。（9）醫(yī)生與護(hù)士交換位置后繼續(xù)有護(hù)士心肺復(fù)蘇，醫(yī)生球囊通氣，從胸外心臟按壓開始，302做夠5個(gè)周期，由護(hù)士再去檢查病人呼吸、脈搏，證實(shí)自主呼吸與心跳恢復(fù)，心肺復(fù)蘇成功。（10）最后，醫(yī)護(hù)配合整理病人，穿好衣服，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)送。操作結(jié)束。二、成人氣管插管（經(jīng)口明視下）操作流程（一）擺放體位：操作者（醫(yī)生）站立于病人的頭頂部，首先將病人取去枕平臥位；用壓額抬頦法開放氣道，檢查并清除口腔內(nèi)異物。盡量保持頭后仰，

9、使口軸線OA、咽軸線PA、喉軸線LA在一條直線上。（二）加壓給氧：使用復(fù)蘇球囊面罩加壓給氧，然后交給助手（護(hù)士），繼續(xù)給病人有效吸100%純氧2分鐘，使血氧飽和度保持在95%以上；插管時(shí)暫停通氣。（三）準(zhǔn)備物品：由醫(yī)生獨(dú)立完成，順序依次為：鋪無菌治療巾；選擇相應(yīng)規(guī)格的氣管導(dǎo)管（要求內(nèi)徑至少7.5mm）；用注射器檢查充氣套囊是否漏氣（注意部分導(dǎo)管的套囊人為設(shè)置細(xì)小破口），并放氣；在導(dǎo)管內(nèi)放入導(dǎo)引鋼絲并塑型，不要觸摸充氣套囊段的導(dǎo)管，確認(rèn)導(dǎo)絲距管口至少有1cm距離；在氣管導(dǎo)管前端和套囊涂好潤滑油；選擇適當(dāng)大小的彎形喉鏡片，檢查喉鏡光源亮燈后關(guān)閉，放置于左手邊備用；帶翼牙墊；固定膠布；聽診器；吸引器

10、連接吸痰管放置于床旁備用。整個(gè)準(zhǔn)備過程限時(shí)2分鐘。（四）開始插管操作：物品準(zhǔn)備完成后，操作者兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，保持視線與病人喉軸線平行，打開喉鏡并且亮燈（聽到“喀嚓”聲開始操作計(jì)時(shí)）。（五）正確置入喉鏡：操作者用右手拇指與食指交叉撥開病人上下牙齒及口唇，左手正確手勢握持喉鏡柄，從右側(cè)口角把鏡片送入病人口腔內(nèi)，左手尾指順勢將病人下嘴唇推開，切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷；然后將喉鏡向左移動(dòng)、推開舌體，保持喉鏡在口腔正中線上，以避免舌體阻擋視線。（六）充分暴露聲門：左手緩慢地把喉鏡沿中線向前推進(jìn)，過懸雍垂后在原位上翹喉鏡、看清會(huì)厭，依次暴露病人的懸雍垂和會(huì)厭（解剖標(biāo)志

11、）；將鏡片放置于會(huì)厭的上面（即會(huì)厭在鏡片的下方），繼續(xù)在會(huì)厭和舌根之間深入、直達(dá)會(huì)厭盲腔底部；然后用力向前上方45合力提喉鏡，從而抬起會(huì)厭，充分暴露下方的聲門。整個(gè)動(dòng)作要求一氣呵成、一步到位，喉鏡在病人口腔內(nèi)不能來回進(jìn)退、左右移動(dòng)和反復(fù)尋找等重復(fù)操作動(dòng)作，或者以病人的牙齒為支點(diǎn)去撬門牙（插管模型會(huì)發(fā)出“卡嗒”的報(bào)警聲）。（七）插入氣管導(dǎo)管：上提喉鏡抬起會(huì)厭、暴露聲門后，馬上可以見到左、右聲帶及其之間的裂隙；操作者用右手握毛筆手式持氣管導(dǎo)管，將導(dǎo)管前端的斜口面朝左，沿著鏡片的右側(cè)金屬凹槽送入口腔，直視下對準(zhǔn)左右聲帶之間的裂隙，輕柔地旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地通過聲門裂插入氣管內(nèi)，要求一次性送入導(dǎo)管，插

12、管一次成功。插管過程中如聲門暴露不滿意，可請助手從頸部向后輕壓喉結(jié)，或向某一側(cè)輕推，以取得最佳視野。（八）調(diào)整插管深度：當(dāng)氣管導(dǎo)管過聲門裂1cm后，立即請助手拔除管腔中的導(dǎo)引鋼絲，繼續(xù)將導(dǎo)管向前送入5cm，調(diào)整并確認(rèn)導(dǎo)管刻度距門齒讀數(shù)在2123cm之間；此時(shí)套囊已完全通過聲門裂，而導(dǎo)管頂端距離氣管隆突至少有2cm（可拍攝X光胸片證實(shí)）。注意插管時(shí)不允許帶著導(dǎo)引鋼絲一次插到底，必須先拔除導(dǎo)引鋼絲、再前進(jìn)導(dǎo)管送到位（聲門裂下6cm），以避免堅(jiān)硬的導(dǎo)引鋼絲對病人氣管造成強(qiáng)烈刺激和損傷；氣管導(dǎo)管也不可以送入過深，務(wù)必防止進(jìn)入一側(cè)支氣管而造成單肺通氣。（九）確認(rèn)導(dǎo)管位置：先放入牙墊、再將喉鏡取出（順序不

13、能反），立即用注射器給導(dǎo)管氣囊充氣810ml，隨即由助手將復(fù)蘇球囊連接氣管導(dǎo)管，開始第一次捏皮球有效人工通氣（此刻即停止操作計(jì)時(shí)），單純插管操作過程限時(shí)20秒鐘內(nèi)完成；在通氣時(shí)觀察雙側(cè)胸廓有無對稱起伏，用聽診器聽診雙肺尖呼吸音是否清晰、對稱，并將聽診器移至病人上腹部檢查有無氣過水聲（口述），由此判斷插管位置正確無誤（氣管插管計(jì)時(shí)結(jié)束，標(biāo)準(zhǔn)用時(shí)少于20秒）。（十）最后固定導(dǎo)管：牙墊的兩片固定翼應(yīng)置于病人牙齒與口唇之間；用兩條膠布以“八字法”將牙墊和氣管導(dǎo)管固定于面頰部（在未固定好第一條膠布之前，手不能離開導(dǎo)管和牙墊），固定導(dǎo)管后，隨即接復(fù)蘇球囊正壓給氧通氣。從打開喉鏡開始插管至確認(rèn)并固定好導(dǎo)管后

14、接復(fù)蘇球囊正壓通氣，整個(gè)氣管插管操作全過程必須在60秒以內(nèi)完成。如果單純插管操作時(shí)間超過1分鐘仍未成功，或者氣管導(dǎo)管位置插錯(cuò)而誤入食道內(nèi)，說明第一次插管失敗，必須立即退出喉鏡，改用復(fù)蘇球囊面罩加壓給氧，等人工通氣23分鐘以后，再來嘗試第二次插管操作。成人基礎(chǔ)生命支持（BLS）操作比賽評分標(biāo)準(zhǔn)(2010)內(nèi) 容操 作 要 求標(biāo)準(zhǔn)分扣分實(shí)得分物品準(zhǔn)備戴保護(hù)手套，簡易呼吸器和氧氣面罩，除顫監(jiān)護(hù)儀配套裝備。0.5評估環(huán)境操作者觀察周圍環(huán)境，確定安全。0.5判斷意識(shí)拍患者雙肩。0.5分別對雙耳呼叫，呼叫聲響有效。0.5擺放體位醫(yī)生與患者體位正確。充分暴露患者胸壁。0.5判斷呼吸脈搏檢查病人呼吸、循環(huán)征象

15、方法正確。1判斷時(shí)間510秒鐘、數(shù)數(shù)計(jì)時(shí)。1胸外心臟按壓按壓定位正確，扣手，兩肘關(guān)節(jié)伸直。1身體重量垂直下壓，用力均勻、平穩(wěn)。1正確和有效按壓（僅綠燈亮為有效，每次0.3分）第一周期9第二周期9第三周期9第四周期9第五周期9按壓過程中始終觀察患者面色。1開發(fā)氣道觀察口腔有無異物。壓額抬頦方法正確、一步到位。11人工呼吸首次通氣有效、觀察患者胸廓有起伏。1正確和有效人工呼吸（僅綠燈亮為有效，每次0.25分）第一周期0.5第二周期0.5第三周期0.5第四周期0.5第五周期0.5檢查評估判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)是否恢復(fù)、計(jì)10秒。1判斷呼吸是否恢復(fù)、肢體抽動(dòng)與面色。0.5內(nèi) 容操 作 要 求標(biāo)準(zhǔn)分扣分實(shí)得分1

16、.準(zhǔn)備除顫打開除顫儀電源開關(guān)，調(diào)至監(jiān)護(hù)位置。1安放除顫電極板，報(bào)告心律情況：“室顫，須緊急電除顫”。1迅速擦干患者胸部皮膚，在電極板上涂以適量導(dǎo)電膠混勻。12.安放電極板電極板位置安放正確（左、右電極板各1分）。2電極板與皮膚接觸不得歪斜（左、右電極板各0.5分）。13.選擇能量再次觀察心電示波，確定仍為“室顫”。1除顫能量選擇正確。14.充電按下充電按鈕、開始充電。1高聲喊叫并提醒旁人：“閃開”。15.電極板緊貼皮膚電極板壓力適當(dāng)，與病人皮膚緊密貼合，無可見縫隙（左、右電極板各1分）。26. 與患者保持安全距離放電前確定周圍人員無直接或間接與患者接觸。1.5操作者身體不能與患者接觸。1.57

17、.放電除顫儀充電完畢并顯示可以除顫時(shí)，雙手拇指同時(shí)按壓放電按鈕，完成一次電擊除顫。28.從擦干患者胸部皮膚開始至除顫放電完畢的時(shí)間要求 標(biāo)準(zhǔn)用時(shí)不超過20秒鐘21-25秒扣2分，26-32秒扣4分，31-35秒扣6分，35秒扣完10分109.除顫結(jié)束要求除顫結(jié)束，清潔除顫電極板，正確歸位并且關(guān)機(jī)。1醫(yī)生大聲報(bào)告：“繼續(xù)徒手心肺復(fù)蘇，2分鐘后復(fù)檢，確認(rèn)患者心跳呼吸恢復(fù)，心肺復(fù)蘇成功”。1清潔患者胸壁皮膚，整理病人，穿好衣服，擺放側(cè)臥位（口述）。 1合計(jì)100二、成人氣管插管（經(jīng)口明視下）操作比賽評分標(biāo)準(zhǔn)（雙人法）項(xiàng)目操 作 要 求標(biāo)準(zhǔn)分實(shí)得分物 品 準(zhǔn) 備術(shù)者戴手套（1分）。病人體位擺放得當(dāng)，抬

18、頦推額，氣道開放滿意（2分）；體位保持好、無回位（2分）。5去氮給氧：動(dòng)作正確，面罩位置恰當(dāng)，通氣有效，交予助手。5準(zhǔn)備動(dòng)作流暢、操作輕柔（2.5分），相關(guān)物品放置有序(2.5分)。5由醫(yī)生獨(dú)立完成，物品準(zhǔn)備依照下列順序：選擇合適的氣管導(dǎo)管（1分），檢查充氣套管囊是否漏氣（1分），氣管導(dǎo)管塑型滿意（1分），充分潤滑氣管導(dǎo)管（1分）；喉鏡鏡片選擇得當(dāng)（1分），檢查喉鏡燈光良好（1分），關(guān)閉燈光備用（1分）；準(zhǔn)備牙墊（1分）；準(zhǔn)備膠布（1分）；掛聽診器（1分）。10物品準(zhǔn)備時(shí)間不得超過2分鐘（扣25分），喉鏡故障不亮燈（扣25分）。準(zhǔn)備順序顛倒（扣2.5分），未發(fā)現(xiàn)套囊漏氣的導(dǎo)管用于插管（扣10分），導(dǎo)引鋼絲超過氣管導(dǎo)管開口（扣25分）。插 管 操 作喉鏡使用得當(dāng)，手柄握位恰當(dāng)（5分），鏡片深度適中（2.5分），不能有撬動(dòng)門齒的聲音（5分），聲門暴露充分（2.5分）。15氣管導(dǎo)管進(jìn)入深度適當(dāng)（2123cm），未出現(xiàn)單肺通氣（10分）。10氣管插管須一次進(jìn)入、一次成功，喉鏡暴露聲門或者插入導(dǎo)管過程中不能有重復(fù)操作動(dòng)作（扣10分）或誤入食道（扣20分）。20正確放置牙墊（固定翼不可壓迫口唇）并撤出喉鏡（2.5分）；輕柔復(fù)位頭顱無摔響（2.5分）；充氣套囊壓力適中（2.5分），然后由助手接