創(chuàng)三甲 科室質(zhì)量管理質(zhì)控資料 ppt課件

1、創(chuàng)三甲科室質(zhì)量與安全管理,質(zhì)量管理科,主要內(nèi)容,科室質(zhì)量與安全管理小組 科室質(zhì)量與安全管理教育培訓(xùn) 質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)監(jiān)控 1、運行病歷質(zhì)量管理 2、單病種與臨床路徑管理 3、平均住院日和住院超過30天管理 4、住院重點疾病 5、住院重點手術(shù),質(zhì)量管理體系建設(shè)的要求,醫(yī)院質(zhì)量管理體系,項目一、科室質(zhì)量與安全管理小組,科室質(zhì)量與安全管理小組相關(guān)條款,科室質(zhì)量與安全管理小組主要職責(zé),第十五條二級以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負責(zé)人擔(dān)任。指定專人負責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是： （一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

2、（二）開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作； （三）制定本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施； （四）定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施； （五）對本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)和宣傳教育； （六）按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。,醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）要求,凡事,10,科室質(zhì)量管理文件,科室質(zhì)量管理手冊 診療規(guī)范 指南、專家共識 醫(yī)院管理文件,項目二：科室質(zhì)量與安全管理教育培訓(xùn),科室教育培訓(xùn)對應(yīng)評審條款,一、應(yīng)準(zhǔn)備資料： 科室年度培訓(xùn)工作計劃； 培訓(xùn)記錄: 培訓(xùn)時間、地點、主持人、主題、參加人員簽名

3、、主要內(nèi)容）； 培訓(xùn)的課件； 留存考試、考核資料與結(jié)果 二、培訓(xùn)對象：全體員工。重點培訓(xùn)對象：住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、新入職人員；,三、主要培訓(xùn)內(nèi)容： 參加院級舉辦的質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)，并積極開展科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)，有記錄。 開展醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范的全員培訓(xùn)教育，全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求。 病歷書寫基本規(guī)范； 院感、抗生素等管理培訓(xùn)； 專業(yè)知識、專業(yè)指南的培訓(xùn)；急診急救、三基三嚴 相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)； 其他各職能部門要求參加和舉行的培訓(xùn)。,項目三、質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)監(jiān)控,醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo),手術(shù)科室 質(zhì)量與安全指標(biāo),科室質(zhì)量與安全指標(biāo)主要包括,病

4、歷質(zhì)量 平均住院日，住院超過30天管理 診斷與治療質(zhì)量指標(biāo) 患者安全類指標(biāo),5、住院重點疾病、重點手術(shù)管理指標(biāo)： 6、單病種質(zhì)量控制、 7、“臨床路徑”管理：,9、合理用藥監(jiān)測指標(biāo) 10、院感質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo),8、手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo),定期分析！,質(zhì)量與安全管理記錄本主要內(nèi)容：,小組人員組成，工作職責(zé)； 工作計劃； 每月有專題研究活動記錄； 質(zhì)量安全指標(biāo)收集與分析（圖表），能夠體現(xiàn)pdca： 指標(biāo)完成情況; 存在問題及原因分析; 整改措施及效果評價,有圖、有表、有真象,項目四、運行病歷質(zhì)量管理,評審條款,運行病歷質(zhì)量管理,一、應(yīng)準(zhǔn)備的資料： 1、季度病歷質(zhì)量分析（可記錄于質(zhì)量與安全管理記錄本中）；

5、2、每月科運行病歷質(zhì)控工作記錄。,質(zhì)控員:,科運行病歷質(zhì)控工作記錄,運行病歷質(zhì)控相關(guān)規(guī)定：,1、各科室應(yīng)有病歷質(zhì)控員，定期對本科室住院病歷質(zhì)量實施適時監(jiān)控與評價。 2、運行病歷抽查數(shù)量的要求：科室病歷質(zhì)控員抽查本科室住院運行病歷，病床數(shù)少于30的科室，每月抽查病歷總數(shù)不得少于5-8份；病床數(shù)大于30的科室，每月抽查不少于10份，每個治療小組本月病例總數(shù)不得少于10%。 3、質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)我院運行病歷評價標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,運行病歷質(zhì)控存在的問題：,科室質(zhì)控流于形式 入院記錄、首次病程記錄及日常病程記錄未及時完成 手術(shù)、輸血、危急值記錄、病例討論、特殊檢查陽性結(jié)果及重要陰性結(jié)果、會診意見、上級醫(yī)師定期查房

6、未及時記錄或缺項； 各級人員的簽名及知情同意不完整或不及時。,運行病歷質(zhì)控存在的問題：,入院記錄、首次病程記錄及日常病程記錄內(nèi)容不規(guī)范。 各種檢查及用藥是否合理。 病案首頁填寫不正確、不完整。 要求： 每月檢查并記錄 每季度進行分析總結(jié)（可以將內(nèi)容合并到質(zhì)量與安全活動記錄本），并將檢查結(jié)果反饋于治療小組。,項目五、單病種與臨床路徑管理,臨床路徑管理,一、臨床路徑質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定： 1、各實施臨床路徑的臨床科室，應(yīng)成立臨床路徑實施小組與指定個案管理員。并履行相應(yīng)的職責(zé)，定期（每季度/年度）召開會議監(jiān)控本科室實施情況。 2、新增表格（從2015年1月1日開始執(zhí)行） 臨床路徑知情同意書，每個病人都要

7、簽署。 臨床路徑和特定（單）病種患者感受評價用表。 衛(wèi)生技術(shù)人員對實施“臨床路徑和單病種質(zhì)控”的評價表 評價表由護士長負責(zé)發(fā)放與回收，每個季度匯總上交質(zhì)量管理科。,二、臨床路徑管理資料目錄（臨床科室）,1、醫(yī)院臨床路徑管理工作實施方案 2、臨床路徑管理制度； 3、科室病種文本路徑；臨床路徑管理匯編 4、科室臨床路徑管理工作實施方案 5、臨床路徑管理統(tǒng)計指標(biāo)（每月上報質(zhì)管科） 6、臨床路徑管理資料：登記本（患者姓名、住院號、日期、診斷、是否變異）。臨床路徑實施小組會議與活動記錄（含培訓(xùn)記錄、每季度質(zhì)量分析和改進措施） 7、臨床路徑滿意度調(diào)查表 8、臨床路徑知情同意書（存病歷）,四、臨床路徑管理記

8、錄本主要內(nèi)容包括： （一）臨床路徑實施小組人員組成，工作職責(zé)，有工作計劃； （二）每季有專題研究活動記錄；包括以下內(nèi)容： 1. 本次檢查內(nèi)容及結(jié)果：優(yōu)、缺點 2. 存在問題及分析原因 3. 下一步整改措施 4. 整改效果評價：上次檢查（包括科內(nèi)自查、職能部門督導(dǎo)）問題的整改情況。 需要監(jiān)控分析的醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)：平均住院日、治愈好轉(zhuǎn)率、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥 入組率50%，入組完成率70% 醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度；,各實施單病種的臨床科室，應(yīng)成立單病種管理小組和網(wǎng)絡(luò)直報專員。并履行相應(yīng)的職責(zé)，定期（每季度/年度）召開會議監(jiān)控本科室實施情況。,單病種質(zhì)量控制,單病種質(zhì)量控

9、制資料目錄,1、單病種質(zhì)量管理相關(guān)資料 (包含: 制度、方案、各種通知第一批、第二、第三批單病種的通知、培訓(xùn)通知。 2、本科室單病種目錄、各病種質(zhì)量控制指標(biāo)。 3、單病種病例登記本（信息臺帳）。 4、單病種“醫(yī)院自我評價簡表”，每月填寫。 5、單病種質(zhì)量統(tǒng)計指標(biāo)，每月/每季度/年度填寫。 6、單病種質(zhì)控小組活動記錄本。 7、單病種患者感受評價用表 8、“衛(wèi)生技術(shù)人員”對實施“單病種質(zhì)控”的評價表,質(zhì)量控制指標(biāo)分析圖,需改進項目： . 原因分析： 改進措施： .,舉例,第一批單病種名稱與科室,我院單病種名稱與科室,第二批單病種名稱與科室,第三批單病種圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓栓塞,脊柱融合術(shù)骨科 髖

10、、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)骨科,目前存在問題,部分核心指標(biāo)未按要求完成 網(wǎng)絡(luò)上報不及時 部分科室沒有定期總結(jié)，逐步改善質(zhì)量 缺乏有效的激勵措施 信息系統(tǒng)有待完善,項目六、平均住院日和住院超過30天管理,條款要求,住院時間超過30天病人的管理,1、住院時間超過30天患者管理制度 2、每例超過30天的病人由主管醫(yī)生填寫住院時間超過30天患者信息上報表。 3、每例超過30天的病人由主管醫(yī)生填寫住院時間超過30天患者登記表。 4、每季度及年度對住院時間超過30天病人進行總結(jié)分析，一式兩份，一份留存科室，一份上交質(zhì)量管理科。,住院時間超過30天病人總結(jié)分析（季度及年度）,1.科第一季度住院時間超過30天病人總結(jié)分析

11、 2.科第二季度 . 5. 科 年度住院時間超過30天病人總結(jié)分析,季度總結(jié)分析的內(nèi)容： 1.總結(jié)本季度“住院時間超過30天患者”概況。 2.分析超長時間住院的主要原因（有圖表） 3.每季度抽查住院超過30天病歷，檢查：作為主任大查房重點、病程記錄格式和內(nèi)容是否符合要求。 4. 整改措施; 改進效果。,平均住院日管理,要求： 各科室將平均住院日作為監(jiān)控管理重點，將縮短平均住院日作為科室管理工作的主要內(nèi)容。 定期對影響平均住院日的主要因素進行分析，結(jié)果上報質(zhì)量管理科。 根據(jù)出院患者平均住院日質(zhì)量控制管理實施方案，逐步縮短本科室平均住院日。,項目七、重點疾病與重點手術(shù)管理,a、十八種住院重點疾病,

12、監(jiān)測指標(biāo)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。等； 每月登記、統(tǒng)計 每季度分析,a、十八種重點疾病及icd10 編碼：,1急性心肌梗死 主要診斷10：21-22 編碼為急性心肌梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)的患者。 2充血性心力衰竭 第二診斷10：50 編碼為心源性心力衰竭的非產(chǎn)婦出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，并除外心功能級。 15高血壓?。ǔ扇耍?主要診斷10編碼為10-15高血壓?。ǔ扇耍┑乃蟹钱a(chǎn)婦/非新生兒出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)/操作的患者及診斷為期腎疾病且有血液透析準(zhǔn)備（透析通路手術(shù)）操作的患者。

13、,十八種重點疾病及icd10 編碼,3腦出血和腦梗死 主要診斷10：60-63 編碼為腦出血、腦梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為顱腦手術(shù)/操作的患者。 4創(chuàng)傷性顱腦損傷 主要診斷10：06 編碼為創(chuàng)傷性顱腦損傷的非產(chǎn)婦出院患者。 6累及身體多個部位的損傷 主要診斷編碼為10：00-07累及身體多個部位的損傷的非產(chǎn)婦出院患者。,十八種重點疾病及icd10 編碼：,7細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥） 主要診斷10: 100，110，12-18（不包括17*）編碼為細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。 8慢性阻塞性肺疾病 主要診斷編碼10: 44為慢性阻塞性肺疾病的所有非產(chǎn)婦、非創(chuàng)傷的出院患者

14、。,十八種重點疾病及icd10 編碼,9糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥 （1）主要診斷10: 10-14編碼為糖尿病短期并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲透壓、昏迷）。 （2）主要診斷10: 10-14編碼為糖尿病長期并發(fā)癥（腎臟、眼睛、神經(jīng)、循環(huán)或其他未特指并發(fā)癥）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。 （3）主要診斷10: 10-14任何手術(shù)/操作9-3編碼為下肢截肢且任意診斷編碼為糖尿病的非產(chǎn)婦出院患者。 （4）主要診斷10: 10-14編碼為未控制血糖的糖尿病，無短期或長期合并癥的非產(chǎn)婦出院患者。,十八種重點疾病及icd10 編碼,10結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 主要診斷10: 04編碼為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的所有非產(chǎn)婦/非

15、新生兒出院患者。 11急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫 主要診斷10: 350，351編碼為急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。,十八種重點疾病及icd10 編碼：,12前列腺增生 主要診斷10: 40編碼為前列腺增生的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。 13腎衰竭 主要診斷10: 17-19編碼為腎衰竭的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。,十八種重點疾病及icd10 編碼,14敗血癥（成人） 主要診斷10: 40-41編碼為敗血癥（成人）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。,十八種重點疾病及icd10 編碼,5消化道出血（無并發(fā)癥） 主要診斷10：25-28 伴有0-2，4-6

16、亞目編碼，290，922 為消化道出血（無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。 16急性胰腺炎 主要診斷10: 85編碼為急性胰腺炎的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。,十八種重點疾病及icd10 編碼,17惡性腫瘤術(shù)后化療 主要診斷10: 51101編碼出院患者。 18惡性腫瘤維持性化學(xué)治療 主要診斷10: 51201、51103編碼出院患者。,b、住院重點手術(shù),監(jiān)測指標(biāo)： 1、總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。 2、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。 3、手術(shù)后感染例數(shù) 每季度分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。,十八類手術(shù)及-9-3編碼,1

17、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 手術(shù)/操作編碼為-9-3：8151-55髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的所有出院患者。 2椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù) 手術(shù)/操作為-9-3編碼為0301、02、09，8050、51、59，8100、01-08，8130、31-39，8162-66，8460、61-69，030、031-2、034-7椎板切除術(shù)或脊柱融合術(shù)等相關(guān)手術(shù)的所有出院患者。,十八類手術(shù)及-9-3編碼,4食管切除手術(shù) 手術(shù)/操作9-3編碼中有424，4240-4242，425，4251-4256，4258-4259或426，4261-4269或主診斷編碼為所選擇的編碼且手術(shù)/操作編碼為4399的出院患者。 13肺切除

18、術(shù) 手術(shù)/操作編碼為確定為9-3：324、325的出院患者。 6冠狀動脈旁路移植術(shù)（） 手術(shù)/操作9-3編碼中有361的出院患者。,十八類手術(shù)及-9-3編碼,3胰腺切除手術(shù) 手術(shù)/操作編碼為-9-3：526或527的出院患者。 5腹腔鏡下膽囊切除術(shù) 手術(shù)/操作9-3編碼中有9-3：5123、24任何診斷為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者。,十八類手術(shù)及-9-3編碼,7經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（） 手術(shù)/操作9-3編碼為0066，3601，3602或3605，3606，3607的出院患者。 8顱、腦手術(shù) 手術(shù)/操作9-3編碼為0102-06，020、021-4的顱、腦手術(shù)的出院患者。,十八類手術(shù)及-9-3編碼

19、,9子宮切除術(shù) 手術(shù)/操作編碼為9-3：684-687子宮切除術(shù)的所有女性出院患者。 10剖宮產(chǎn) 手術(shù)/操作編碼為9-3：740，741，742，744，7499確定為剖宮產(chǎn)的出院患者。 11陰道分娩 手術(shù)/ 操作編碼為確定為-9-3：72，730-732，734-739（伴10：37）陰道分娩的出院患者。,十八類手術(shù)及-9-3編碼,12乳腺手術(shù) 手術(shù)/操作編碼為確定為9-3：854的出院患者。 14胃切除術(shù) 手術(shù)/操作編碼為確定為9-3：435-439的出院患者。 15直腸切除術(shù) 手術(shù)/操作編碼為確定為9-3：484-486的出院患者。,16腎與前列腺相關(guān)手術(shù) 手術(shù)/操作編碼為確定為9-3：

20、554-6，603-5前列腺手術(shù)的出院患者。 17血管內(nèi)修補術(shù) 手術(shù)/操作9-3編碼中有3834，3844，3864或3971-74血管內(nèi)修補術(shù)的出院患者。,十八類手術(shù)及-9-3編碼,18惡性腫瘤手術(shù) 是指主要診斷10 00-97，伴手術(shù)/操作9-3“某器官全切除術(shù)”、或大部分（或部分）切除術(shù)者。 181 甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù) 9-3: 062-065 182 喉癌聯(lián)合根治術(shù) 9-3: 304,十八類手術(shù)及-9-3編碼,183 肺葉切除術(shù) 9-3: 324 002 全肺切除術(shù) 9-3: 325 胸腔鏡肺癌切除術(shù) 184 食管部分切除、食管胃弓上吻合術(shù) 9-3: 425 食管部分切除、食管胃弓下吻合術(shù) 9-3: 425,十八類手術(shù)及-9-3編碼,185 胃遠端切除術(shù) 9-3: 436、437 胃近端切除術(shù) 9-3: 435 全胃切除術(shù)9-3: 4399 根治性全胃切除術(shù)9-3: 4399 186 肝葉切除術(shù)