中醫(yī)糖尿病指南

1、.中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病診療指南1 概述糖尿病 (DM)是由于胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足(胰島素分泌缺陷 )，以及機(jī)體靶組織或靶器官對(duì)胰島素敏感性降低(胰島素作用缺陷 )引起的以血糖水平升高，可伴有血脂異常等為特征的代謝性疾病 。1)DM 可分為原發(fā)性DM 和繼發(fā)性 DM，原發(fā)性 DM 又分為 1 型糖尿病 (T1DM)和 2 型糖尿病 (T2DM)。T1DM 為胰島素分泌絕對(duì)不足， T2DM為胰島素不足伴抵抗；T1DM 必須使用胰島素治療， T2DM 多采用中西醫(yī)綜合控制。2)T2DM，按其自然過程分為DM 前期、 DM 期與慢性并發(fā)癥期。DM 血糖嚴(yán)重升高者可發(fā)生DM 酮癥酸中毒或非酮癥性高滲

2、綜合征等急性并發(fā)癥；長(zhǎng)期血糖升高可導(dǎo)致視網(wǎng)膜、腎臟、周圍神經(jīng)或血管等全身大血管、微血管及神經(jīng)病變。DM 屬于中醫(yī)“消渴”、“肥胖”等范疇。出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)詳見各并發(fā)癥章節(jié)。2 病因病機(jī)2.1 發(fā)病因素稟賦異常、五臟柔弱、素體陰虛、過食肥甘、情志失調(diào)、久坐少動(dòng)、運(yùn)動(dòng)量減少等為DM 發(fā)生的原因。稟賦異常 (五臟柔弱、素體陰虛 )為內(nèi)因，飲食情志為外因，內(nèi)外因相合而致DM。2.1.1 飲食因素過食肥甘厚味及飲食結(jié)構(gòu)或質(zhì)量改變?yōu)橹饕∫颉?nèi)經(jīng)云：“飲.食自倍，腸胃乃傷” ；“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿” 。多食肥甘，滯礙胃脾，中焦壅滯，升降受阻，運(yùn)化失司，聚濕變濁生痰，日久化熱傷津，導(dǎo)致 DM。2.1.2

3、 久坐少動(dòng)久坐少動(dòng)，活動(dòng)減少，脾氣呆滯，運(yùn)化失常；脾氣既耗，胃氣亦傷，脾胃虛弱；脾不散精，精微物質(zhì)不歸正化，則為濕為痰、為濁為膏，日久化熱，導(dǎo)致DM。2.1.3 情志失調(diào)情志失凋，肝失疏泄，則中焦氣機(jī)郁滯，形成肝脾氣滯、肝胃氣滯；脾胃運(yùn)化失常，飲食壅而生熱，滯而生痰，變生DM。2.2 病機(jī)及演變規(guī)律DM 為食、郁、痰、濕、熱、瘀交織為患。其病機(jī)演變基本按郁、熱、虛、損四個(gè)階段發(fā)展，發(fā)病初期以六郁為主，病位多在肝，在脾(胃)；繼則郁久化熱，以肝熱、胃熱為主，亦可兼肺熱、腸熱；燥熱既久，壯火食氣，燥熱傷陰，陰損及陽，終至氣血陰陽俱虛；臟腑受損，病邪入絡(luò)，絡(luò)損脈損，變證百出。2.3 病位、病性DM

4、病位在五臟，以脾 (胃)、肝、腎為主，涉及心肺；陰虛或氣虛為本，痰濁血瘀為標(biāo)，多虛實(shí)夾雜。初期為情志失調(diào)，痰濁化熱傷陰，以標(biāo)實(shí)為主；繼之為氣陰兩虛，最后陰陽兩虛，兼夾痰濁瘀血，以本虛為主。陰虛血脈運(yùn)行澀滯、氣虛鼓動(dòng)無力、痰濁阻滯、血脈不利等都可形成瘀血，痰濁是瘀血形成的病理基礎(chǔ)，且二者相互影響，瘀血.貫穿 DM 始終，是并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的病理基礎(chǔ)；痰濁瘀血又可損傷臟腑，耗傷氣血，使病變錯(cuò)綜復(fù)雜。3 臨床表現(xiàn)3.1 癥狀3.1.1 DM 期典型的 DM 具有多飲、多食、多尿及體重下降； 在 T2DM 中約 50的患者無癥狀， 80%DM 患者以皮膚或外陰瘙癢、皮膚化膿性感染、視物模糊等為首發(fā)癥狀

5、。3.1.1.1 主要癥狀多飲，多尿，煩渴，渴喜冷飲；小便頻數(shù)量多，有泡沫，或有甜味。3.1. 1. 2多食易饑食欲亢進(jìn)，易饑餓，進(jìn)食量多，倍于常人。3.1. 1.3 體重下降T2DM開始表現(xiàn)為肥胖或超重，當(dāng)血糖異常升高至一定程度時(shí)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失，體重下降，往往伴有體力不支、倦怠乏力等。3.1.1.4 其他癥狀 心煩易怒、失眠多夢(mèng)、健忘、腰膝酸軟等，女子帶下量多，月經(jīng)不調(diào)。3.1.1.2 并發(fā)癥期DM 急性并發(fā)癥或慢性并發(fā)癥引起的臟器功能障礙等可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，如四肢麻木、視力障礙、便秘或大便時(shí)干時(shí)稀、心悸心慌、眩暈、水腫、男子性欲低下、陽痿等。3.1.2 體征.早期病情較輕，大多無明顯體征。

6、 病情嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)急性并發(fā)癥有失水等表現(xiàn)，病久則發(fā)生大血管、微血管、周圍或內(nèi)臟神經(jīng)、肌肉、骨關(guān)節(jié)等各種并發(fā)癥而出現(xiàn)相應(yīng)的體征。3.2 理化檢查3.2.1 血液檢查3.2.1.1 血糖DM 診斷必須采用靜脈血漿血糖，DM 監(jiān)測(cè)可用指血檢測(cè)毛細(xì)血管血糖。3.2.1.2 OGTT（糖耐量實(shí)驗(yàn)）DM 前期人群，或 DM 疑似人群 (有 DM 家族史者，反復(fù)早產(chǎn)、死胎、巨嬰、難產(chǎn)、流產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦，或?qū)野l(fā)瘡癤癰疽者，或皮膚及外陰瘙癢者)及 I)M 高危人群 (肥胖、高血壓、冠心病、血脂異常 )均需進(jìn)行 OGTT。3.2.1. 3 糖化血紅蛋白 (HbA-c)血糖與紅細(xì)胞血紅蛋白逐漸結(jié)合形成HbA-c，存在于紅

7、細(xì)胞生成到破壞的全過程中，可以反映23 個(gè)月的平均血糖水平。3.2.1.4 糖化血清蛋白血糖與血清白蛋白結(jié)合形成糖化血清蛋白，可以反映近12 周的血糖情況。3.2.1.5 空腹血漿胰島素與胰島素釋放試驗(yàn)可以反映胰島 B 細(xì)胞的貯備功能。3.2.1.6 C肽釋放試驗(yàn)外源性注射胰島素的病人更適合測(cè)定c 肽。.3.2.1.7 胰島細(xì)胞自身抗體常見的有胰島細(xì)胞抗體(1cA)、胰島素自身抗體 (IAA)和谷氨酸脫羧酶抗體 (GADA)。3.2.1.8 血脂DM 患者的甘油三酯、 總膽固醇與低密度脂蛋白膽固醇均升高，而高密度脂蛋白膽固醇降低。其中甘油三脂升高最常見。3.2.2 尿液檢查3.2.2.1 尿糖

8、正常人腎糖閾為8.9610.08mmolL(160180mgd1)，超過此水平時(shí)才出現(xiàn)尿糖。3.2.2 尿蛋白一般無 DM 腎病者陰性或偶有微量白蛋白。3.2.2.3 尿酮體見于 DM 酮癥或酮癥酸中毒時(shí)，也可因進(jìn)食過少發(fā)生饑餓性酮癥。3.2.2.4 其他DM 尿路感染時(shí)常規(guī)尿檢或尿液鏡檢可見大量白細(xì)胞。3.2.3 人體測(cè)量學(xué)3.2.3.1 體重指數(shù) (body mass index，BMI)BMI=實(shí)際體重身高2(kgm2)。2001 年提出中國(guó)成人體重指數(shù)分類的推薦意見， BMI 在 24.027. 9 時(shí)為超重， 28 時(shí)為肥胖。3.2.3.2 腰圍與腰圍臀圍比率 (Walsl hip

9、rate，WHR) 腰臀比中國(guó)人腰圍：男性 85cm、女性 80cm 為腹型肥胖。.WHR=腰圍臀圍， WHR 是區(qū)分體脂分布類型的指標(biāo)，正常人：男性 0.90、女性 0.90 為中心性肥胖，女性 0. 85為中心性肥胖。3.2.4 其他檢查當(dāng)出現(xiàn)急性并發(fā)癥時(shí)要進(jìn)行血酮、電解質(zhì)、滲透壓、酸堿度等相應(yīng)的檢查。4 治療4.1 基礎(chǔ)治療4.1.1 飲食有沒有數(shù)據(jù)支持？堅(jiān)持做到總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、吃序顛倒，就是指每餐只吃七八分飽， “素食為主，其他為輔，營(yíng)養(yǎng)均衡，進(jìn)餐時(shí)先喝湯、吃青菜，快飽時(shí)再吃些主食、肉類。在平衡膳食的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人體質(zhì)的寒熱虛實(shí)選擇相應(yīng)的食物：火熱者選用清涼類食物，如苦瓜、蒲公英

10、、苦菜、普杏仁等；虛寒者選用溫補(bǔ)類食物， 如生姜、于姜、肉桂、花椒做調(diào)味品燉羊肉、 牛肉等；陰虛者選用養(yǎng)陰類食物，如黃瓜、西葫蘆、絲瓜、百合、生菜等；大便于結(jié)者選黑芝麻、 菠菜、茄子、胡蘿卜汁、白蘿卜汁；胃脘滿悶者選涼拌蘇葉、 荷葉、陳皮絲；小便頻數(shù)者選核桃肉、山藥、蓮子；肥胖者采用低熱量、粗纖維的減肥食譜，常吃粗糧雜糧等有利于減肥的食物。針對(duì)糖尿病不同并發(fā)癥常需要不同的飲食調(diào)攝， 如糖尿病神經(jīng)源性膀胱患者晚餐后減少水分?jǐn)z入量，睡前排空膀胱；合并皮膚瘙癢癥、手足癬者應(yīng)控制煙酒、濃.茶、辛辣、海鮮發(fā)物等刺激性飲食；合并脂代謝紊亂可用菊花、決明子、枸杞子、山楂等藥物泡水代茶飲。4.1.2 運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持

11、做適合自己的運(yùn)動(dòng)，應(yīng)循序漸進(jìn)、量力而行、動(dòng)中有靜、勞逸結(jié)合，將其納入日常生活的規(guī)劃中。 青壯年患者或體質(zhì)較好者可以選用比較劇烈的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目， 中老年患者或體質(zhì)較弱者可選用比較溫和的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，不適合戶外鍛煉者可練吐納呼吸或打坐功；八段錦、太極拳、五禽戲等養(yǎng)身調(diào)心傳統(tǒng)的鍛煉方式適宜大部分患者； 有并發(fā)癥的患者原則上避免劇烈運(yùn)動(dòng)。4.1.3 心理調(diào)節(jié)DM 患者應(yīng)正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，修身養(yǎng)性，陶冶性情，保持心情舒暢，凋暢氣機(jī)， 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和樂觀主義精神，配合醫(yī)生進(jìn)行合理的治療和監(jiān)測(cè)。4.2.2 并發(fā)癥期肥胖型與非肥胖型T2DM 日久均可導(dǎo)致肝腎陰虛或腎陰陽兩虛，出現(xiàn)各種慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重者發(fā)生死亡

12、。4.2.2.1 肝腎陰虛證癥狀：小便頻數(shù)，渾濁如膏，視物模糊，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，五心煩熱，低熱顴紅，口干咽燥，多夢(mèng)遺精，皮膚干燥，雀目，或蚊蠅飛舞，或失明，皮膚瘙癢，舌紅少苔， 脈細(xì)數(shù)。 治法：滋補(bǔ)肝腎。方藥：杞菊地黃丸 (醫(yī)級(jí))或麥味地黃湯 (壽世保元 )加減。 枸杞子 菊花 熟地黃 山茱萸 山藥 茯苓 丹皮 澤瀉 女貞子 旱蓮.草加減：視物模糊加茺蔚子、桑椹子；頭暈加桑葉、天麻。4.2.2.2 陰陽兩虛證癥狀：小便頻數(shù)，夜尿增多，渾濁如脂如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口干咽燥，神疲，耳輪干枯，面色黧黑；腰膝酸軟無力，畏寒肢涼，四肢欠溫，陽痿，下肢浮腫，甚則全身皆腫，舌質(zhì)淡，替白而干，脈

13、沉細(xì)無力。治法：滋陰補(bǔ)陽。方藥：金匱腎氣丸 (金匱要略 )加減，水腫者用濟(jì)生腎氣丸 (濟(jì)生方 )加減。制附子 桂枝 熟地黃 山茱萸 山藥 澤瀉 茯苓 丹皮加減：偏腎陽虛，選右歸飲加減；偏腎陰虛，選左歸飲加減。4.2.3 兼夾證4.2.3.1 兼痰濁癥狀：形體肥胖，嗜食肥甘，脘腹?jié)M悶，肢體沉重，嘔惡眩暈，惡心口黏，頭重嗜睡，舌質(zhì)淡紅，苔自厚膩，脈弦滑。治法：理氣化痰。方藥：二陳湯(太平惠民和劑局方 )加減。姜半夏陳皮 茯苓 炙甘草 生姜 大棗加減：脘腹?jié)M悶加廣木香、枳殼；惡心口黏加砂仁、荷葉。4.2.3.2 兼血瘀癥狀：肢體麻木或疼痛，下肢紫暗，胸悶刺痛，中風(fēng)偏癱，或語青謇澀，眼底出血，唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下青筋顯露，苔薄白，脈弦澀。治法：活血化瘀。方藥：一般瘀血選用桃紅四物湯(醫(yī)宗金鑒 )加減，也可根據(jù)瘀.血的部位選用王清任五個(gè)逐瘀湯(醫(yī)林改錯(cuò) )加減。桃仁 紅花 當(dāng)歸 生地黃 川芎 枳殼 赤芍 桔梗 炙甘草加減：瘀阻經(jīng)絡(luò)加地龍、全蝎；瘀阻血脈加水蛭。4.3 其他療法4.3.1 中成藥1）中成藥的選用必須適合該品種的證型，切忌盲目使用。中成藥建議選用無糖顆粒劑、膠囊劑、濃縮丸或片劑。六味地黃丸，用于腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟等。麥味地黃丸，用于 肺腎陰虧，潮熱盜汗等。杞菊地黃