腰大池穿刺置管引流術(shù)

1、腰大池穿刺置管引流術(shù),Lumbar drainage of Cerebrospinal Fluid 孫曉川 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科,病例1 腦膨出、腦積水,王某，女，42歲,右側(cè)中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤,術(shù)后第2天腰池置管引流血性CSF 4天，病情趨好轉(zhuǎn)。 術(shù)后半月腦積水逐漸加重，減壓窗腦膨出；體溫升高，腰穿證實(shí)感染。 第29天再次行腰池置管引流炎性CSF18天，鞘內(nèi)注射阿米卡星，細(xì)胞數(shù)和蛋白含量逐漸降至正常，,術(shù)后1個(gè)半月行腦室腹腔分流，可調(diào)壓管,分流術(shù)后經(jīng)兩次下調(diào)壓力，術(shù)后10天腦膨出明顯好轉(zhuǎn),患者意識(shí)II級(jí)，骨窗膨出塌陷，右側(cè)肢體肌力III級(jí)，左側(cè)I級(jí),顱腔和椎管腔是一相互通連、密

2、閉的腔體，CSF在其中循環(huán)流動(dòng)。 經(jīng)腰池引流CSF，緩解顱內(nèi)壓力增高；加速炎性或血性CSF的排出，廓清CSF。 經(jīng)腰池引流管進(jìn)行鞘內(nèi)注射，提高CSF抗生素濃度。,原理 優(yōu)點(diǎn) 適應(yīng)癥/禁忌癥 操作步驟 注意事項(xiàng) 常見并發(fā)癥 病例分享,原理,腰大池穿刺置管持續(xù)腦脊液外引流系統(tǒng)是專門設(shè)計(jì)從腰大池引流腦脊液的體外引流系統(tǒng)。,特點(diǎn) 微創(chuàng)、密閉、穩(wěn)壓、引流充分。 臨床應(yīng)用 診斷收集CSF進(jìn)行相關(guān)檢查。 治療降低顱內(nèi)壓； 引流血性或感染性CSF； 鞘內(nèi)注藥。 輔助術(shù)中快速降低顱內(nèi)壓，增加手術(shù)野顯露； 減少CSF漏，促進(jìn)漏口愈合。,優(yōu)點(diǎn)腰池置管引流與腰穿比較,持續(xù)引流CSF，短時(shí)間內(nèi)廓清CSF; 有效降低IC

3、P，減少甘露醇用量，從而減輕或避免電解質(zhì)紊亂及腎功能損害； 可隨時(shí)收集CSF標(biāo)本進(jìn)行化驗(yàn)，了解顱內(nèi)、椎管內(nèi)情況； 減少腰穿次數(shù)，減輕病人痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,創(chuàng)傷小，可避免腦組織損傷或出血； 操作簡(jiǎn)單，床旁進(jìn)行； 遠(yuǎn)離頭部穿刺，病人心理負(fù)擔(dān)減輕，易于接受。,優(yōu)點(diǎn)腰池置管引流與腦室外引流比較,主要適應(yīng)癥,蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦脊液漏 腦膨出、腦積水 顱內(nèi)感染 顱內(nèi)病變的顯微手術(shù),一、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH） 外傷性SAH、自發(fā)性SAH是顱腦損傷與血管性病變最常見的病理變化。 開顱手術(shù)后的血性腦脊液。 腰池持續(xù)引流可快速廓清SAH患者的腦脊液，患者的臨床癥狀迅速減輕，腦血管痙攣等并發(fā)癥明顯減少，預(yù)后改善明

4、顯。,二、腦膨出、腦積水 急性顱腦損傷、腦出血等開顱及去骨瓣減壓術(shù)后腦膨出，或輕中度腦積水，經(jīng)腰池置管引流后，有助于腦回縮，或防止腦積水加重。 交通性腦積水出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，腰池外引流既可緩解顱內(nèi)壓，又避免了腦室外引流。 正壓腦積水進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)前的評(píng)估。,三、顱內(nèi)感染 顱內(nèi)感染的病人，可以提供充分的腦脊液引流，并可經(jīng)三通閥注入抗生素等藥物給予治療。,四、腦脊液漏 外傷性腦脊液耳漏、鼻漏是顱底骨折最常見的并發(fā)癥，其主要危害是易導(dǎo)致顱內(nèi)感染。 頭皮切口感染、不愈，造成切口腦脊液漏。 腦脊液外引流能快速降低顱內(nèi)壓，加速漏口處肉芽組織的形成，有助于漏口愈合，能基本保證在較短時(shí)間內(nèi)停止漏液。,五、顱

5、內(nèi)病變的顯微手術(shù) 顱內(nèi)手術(shù)如動(dòng)脈瘤、腫瘤等手術(shù)中應(yīng)用，能明顯降低腦壓，增加術(shù)野暴露，減少對(duì)腦組織的牽拉。 麻醉后開顱術(shù)前置入外引流系統(tǒng)，于剪開硬腦膜前后打開三通管緩慢放出腦脊液約30-50ml，能在對(duì)腦實(shí)質(zhì)進(jìn)行操作前使腦組織明顯回縮，有利于顯微手術(shù)。,凡有腦疝征象，屬絕對(duì)禁忌。 顱內(nèi)占位性病變，已出現(xiàn)ICP增高表現(xiàn)，或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)中線移位。 上頸髓占位病變，脊髓功能完全喪失。 腰穿部位有皮膚或軟組織感染。 腰椎畸形或骨質(zhì)破壞。 全身嚴(yán)重感染、休克、煩躁。,禁忌癥,操作步驟,調(diào)整體位 穿刺定位 消毒鋪巾 穿刺置管 連接三通管 連接集液袋,調(diào)整體位,病人應(yīng)側(cè)臥于硬板床上，保持背部與床板垂直，膝部

6、向腦部彎曲，使脊柱盡量后弓，以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。,穿刺定位,選擇L3-L4、L4-L5椎間隙穿刺,消毒鋪巾,局部消毒兩次，鋪設(shè)無菌巾于手術(shù)部位,穿刺置管,穿刺前以5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，再常規(guī)腰穿。若壓力高于200mmH2O，可先適當(dāng)緩慢釋放少量腦脊液。 置管：使用特制的穿刺針穿刺腰大池，斜切口向上利于導(dǎo)向，經(jīng)穿刺針置入硅膠管，向頭側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔置入軟質(zhì)導(dǎo)管8-10cm，待腦脊液流出通暢，拔出穿刺針，連接尾帽，鎖定尾帽并封閉。,軟管固定,自皮膚出口處用貼膜封固，或縫針固定后封固。再將導(dǎo)管沿脊柱方向向頭部在皮膚上固定，直至肩胛位以上，在上面打圈用膠布固定。,連接三通管,在引流管末端連接三通管

7、，在連接處用消毒紗布包裹，并用膠布封纏，以保證連接處的無菌狀態(tài)。,連接積液袋,三通延長(zhǎng)管末端接集液袋，保持頭部抬高20，集液袋高度以入口處高于外耳道平面10-20cm為宜，或根據(jù)每日引流量調(diào)整高度，日引流量控制在250-350ml。,腰大池置管引流術(shù)演示,術(shù)后注意事項(xiàng),控制引流量及速度，避免引流過量，防止繼發(fā)枕骨大孔疝、顱內(nèi)出血、低顱壓及氣顱等，引流量應(yīng)控制在10-15mlh，即每日引流量250-350ml為宜。 防止顱內(nèi)感染。應(yīng)嚴(yán)格注意無菌技術(shù)，置管后用無菌膜隔離污染源以減少顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，嚴(yán)格控制置管引流時(shí)間；定期行腦脊液的常規(guī)生化檢查，一旦達(dá)到治療目的應(yīng)及時(shí)拔管。一般置管時(shí)間為3-7天，

8、最多不超過14天，否則應(yīng)改行腦室分流術(shù)或其他治療,術(shù)后注意事項(xiàng),注意病人體位和集液袋高度，絕對(duì)臥床，但可左右翻身。變動(dòng)體位時(shí)，暫時(shí)夾閉引流管，變動(dòng)后集液袋高度要隨之調(diào)整，以避免腦脊液引流急劇增多，引起腦組織可能移位。積極消除引起顱內(nèi)壓急劇變化的因素，如控制病人咳嗽。保持大小便通暢等。,術(shù)后注意事項(xiàng),積極監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)，避免電解質(zhì)紊亂；每天觀察腦脊液的量和顏色，看有無沉淀，密切觀察生命體征及有無頭痛、嘔吐、肢體活動(dòng)障礙、頸部抵抗感等。常規(guī)使用能透過血腦屏障的抗生素，以防止顱內(nèi)感染，如已明確顱內(nèi)感染，可經(jīng)三通閥注入抗生素等給予治療。,術(shù)后注意事項(xiàng),避免堵管。可適當(dāng)使用靜脈保養(yǎng)液每天沖管1次；當(dāng)引流

9、不暢時(shí)，找出原因，并加以處理，必要時(shí)更換和放置導(dǎo)管。皮膚出口處保持干燥，每1-2天換藥一次。 有神經(jīng)根刺激癥狀時(shí)，可酌情對(duì)癥處理，一般在拔管后癥狀可自行消失。 拔管。如果放管72h，可以拔管后壓迫5分鐘，用無菌紗布覆蓋；如果72h拔管，一般要求無菌狀態(tài)下對(duì)引流管引起的竇道縫合1-2針。,常見并發(fā)癥,顱內(nèi)感染 在化驗(yàn)CSF后，如果有顱內(nèi)感染跡象時(shí)，注意分辨引起感染的原因。在發(fā)現(xiàn)腰部穿刺部位有紅腫或流分泌物s時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除引流管，嚴(yán)格消毒后縫合局部瘺口。然后全身應(yīng)用抗生素，必要時(shí)可以從其他椎間隙穿刺腰大池注入抗生素。,顱內(nèi)血腫 由于過快過量引流導(dǎo)致顱內(nèi)壓過低所引起。 張力性氣顱 由于腦脊液外流速度較快，流量過多，顱內(nèi)壓和大氣壓之間出現(xiàn)負(fù)壓梯度，使空氣經(jīng)瘺口進(jìn)入顱內(nèi)。,常見并發(fā)癥,常見并發(fā)癥,引流不暢 主要原因?yàn)閷?dǎo)管扭折、位置過深或過淺，以及腦脊液中有碎片組織或蛋白質(zhì)含量過高導(dǎo)致阻塞。 神經(jīng)根刺激癥狀 約1/3病人可有腿部不適或輕度神經(jīng)根性疼痛，可酌情對(duì)癥處理，一般在拔管后癥狀可自行消失 。,病例2 動(dòng)脈瘤性SAH,李某，男，46歲,右側(cè)頸