農(nóng)藥臨時登記申請表

1、農(nóng)藥藥效試驗申請表APPLICATION FORM FOR FIELD TRIALOF PESTICIDE REGISTRATION適用于衛(wèi)生用農(nóng)藥制劑農(nóng)藥名稱 劑型 有效成分總含量 申請人中華人民共和國農(nóng)業(yè)部農(nóng)藥檢定所制PUBLISHED BY INSTITUTE FOR THE CONTROL OF AGROCHEMICALSMINISTRY OF AGRICULTURE，P. R. CHINA填表說明1. 表中“申請人”是指申請登記的農(nóng)藥生產(chǎn)企業(yè)名稱，即在工商行政部門注 冊批準的企業(yè)名稱（全稱）。2. 本表中農(nóng)藥名稱按農(nóng)藥標簽和說明書管理辦法和第945號公告規(guī)定填寫; 農(nóng)藥國際通用名稱是

2、指國際標準化組織（ISO）批準的農(nóng)藥名稱，農(nóng)藥暫無規(guī)定的 通用名稱或國際通用名稱的，可使用備案的建議名稱；試驗作物、防治對象和使用方法等，應使用規(guī)范的名稱，可參考農(nóng)藥登記公告中的內容。3. 本表中產(chǎn)品登記類別根據(jù)農(nóng)藥登記資料規(guī)定確定。申請人必須填寫此欄, 并按所填寫的產(chǎn)品登記類別和相應的農(nóng)藥登記規(guī)定提交資料。申請人因產(chǎn)品登記 類別判斷錯誤所產(chǎn)生的損失，由自己承擔。4. “產(chǎn)品化學”中，其他成分名稱及含量是指原藥產(chǎn)品中所含的雜質名稱及含 量，制劑產(chǎn)品中所含的增效劑、高滲劑、助劑、雜質、填料等名稱及含量。5. 表內項目中，申請人在已提交的資料項目括號內打 “V”；沒有提交資料的, 可寫“無”；具體

3、填寫項目，根據(jù)農(nóng)藥登記資料規(guī)定確定；如填寫內容較多， 可另附頁。6. 本表一律用墨水筆填寫或打印，請勿使用圓珠筆填寫。7. 本表由農(nóng)業(yè)部農(nóng)藥檢定所負責解釋。聯(lián)系地址：北京市朝陽區(qū)麥子店街 22號郵政編碼：100125聯(lián)系電話：010 59194015,傳真：010 59194063網(wǎng) 址: 農(nóng)藥藥效試驗申請表填蠶囂細申請人名稱（公章）通訊地址法人代表郵編聯(lián)系電話傳真經(jīng)辦人電話農(nóng)藥名稱齊型有效成分總含量制劑中農(nóng)藥有效成分通用名稱國際通用名稱含量123防治對象適用場所防治對象使用方法123境外申請人在我國的辦事處或代理機構名稱（公章）：

4、聯(lián)系地址：郵政編碼：E-Mail :電話：傳真：負責人姓名：申請人法人代表簽名：申請日期：農(nóng)藥登記類別新農(nóng)藥或新農(nóng)藥登記保護期內農(nóng)藥 新劑型 新混配制劑新含量相同產(chǎn)品：新農(nóng)藥登記保護期內相同產(chǎn)品新農(nóng)藥登記保護期外，正式登記保護期內相同產(chǎn)品正式登記保護期外，按新含量登記規(guī)定提供資料的相同產(chǎn)品（單制劑）正式登記保護期外，按新混配制劑登記規(guī)定提供資料的相同產(chǎn)品（混配制劑）正式登記保護期外，質量無明顯差異的相同產(chǎn)品：企業(yè)認定與（企業(yè)名稱）（產(chǎn)品名稱及正式登記證號）登記保護期內質量無明顯差異相同產(chǎn)品（授權環(huán)境、毒理等資料登記的）。授權企業(yè)相應產(chǎn)品正式登記證號 擴大使用范圍。 本產(chǎn)品的登記證號為改變使用方

5、法。本產(chǎn)品的登記證號為變更使用劑量。本產(chǎn)品的登記證號為 其他（選擇此欄的申請人，應當對農(nóng)藥登記類別進行詳細說明。本申請?zhí)顚懖蝗?，可以另?說明。）備注：對所選定的農(nóng)藥類型，請在“確認標識”相應的欄目中“V”；對一種農(nóng)藥登記類型有子欄目的，請在相應的“ ”內用“V”進一步確認。一、產(chǎn)品化學1.有效成分的化(2)學稱(3)2結構式(2)3.經(jīng)驗式(1)(2)4.相對分子質里(2)(3)5.有效成分含量(2)(3)6.制劑中有效成分以外的組成成分及在產(chǎn)品中的主要作用組成成分名稱組成成分含量在產(chǎn)品中的主要作用7 .制劑理化性質(1)外觀(2)密度或堆積度(3)粘度(4)可燃性(5)腐蝕性(6)爆炸性

6、(7)閃點(8)與其他農(nóng)藥的相混性(對稀釋使用的產(chǎn)品)8.制劑主要質量控制項目及指標9.原藥(對新農(nóng)藥)及制劑分析方法摘要：二、毒理學1.急性毒性(其中原藥毒性資料僅對新農(nóng)藥)給藥途徑試驗動物性別LD 50 (毫克/千克)原藥1原藥2原藥費制劑(1)經(jīng)口雌/雄(2)經(jīng)皮雌/雄吸入雌/雄(4)毒性等級(5)眼睛和皮膚刺激性(新農(nóng)藥原藥)(6)致敏試驗(新農(nóng)藥原藥)2.急救措施及解毒藥：三、藥效1 作用方式、作用譜、作用機理或作用機理預測分析（適用于新農(nóng)藥）：2.室內活性測定結果（適用于新農(nóng)藥或涉及新防治對象產(chǎn)品）：3 混配目的簡述和室內配方篩選或配方研制報告（適用于混配制劑）：4.擬進行藥效試驗時間、地點、適用場所、防治對象、施藥方法等時間地點適用場所防治對象施藥時期、方法推薦用藥量注意事項四、環(huán)境生態(tài)影響項目原藥（對新農(nóng)藥）制劑1.魚及水生生物（LD50或TLM ）2.鳥（LD 50）3.蜜蜂（LD 50或微克/蜂）4.家蠶（LD 50或微克/蠶）5.天敵及有益生物（LD50）6