臨床輸血安全課件

1、臨床輸血安全,臨 床 輸 血 安 全,臨床輸血安全,發(fā)達國家的用血情況,每例手術(shù)平均用血87ml 紅細胞輸注指征：Hb60g/L 代血漿的廣泛應(yīng)用 所有臨床用血漿必須病毒滅活 回收式自身輸血已經(jīng)成為常規(guī),臨床輸血安全,國內(nèi)的用血情況,2002年至2010年臨床用血每年平均增長10% 全國血液年采集量：2002年1000余噸 2010年3935噸 全國年獻血人次： 2010年1180萬,臨床輸血安全,成分輸血的進展,血小板用量不斷上升 血小板減少引起的出血病人增多 心臟外科手術(shù)的開展； 器官移植，特別是造血干細胞移植； 抗腫瘤治療； 嚴重創(chuàng)傷大量輸血,臨床輸血安全,血小板預(yù)防性輸注增多 血液病或

2、腫瘤放化療所致血小板減少 血小板20109/L伴發(fā)熱、感染； 血小板20109/L并有潛在出血； 血小板5109/L 介入性檢查、手術(shù)治療，血小板計數(shù)要求升至50109/L 特殊部位手術(shù)（眼、腦等），血小板計數(shù)要求升至100109/L,臨床輸血安全,白蛋白用量最大,制備過程中病毒滅活； 不良反應(yīng)發(fā)生率較血漿低； 擴容治療既安全又有效； 發(fā)達國家人均消耗白蛋白0.20.5g/年； 外科用白蛋白占2/3，內(nèi)科占1/3； 我國人均消耗白蛋白0.07g/年，不足發(fā)達國家的1/3 外科用白蛋白占1/3，內(nèi)科占2/3； 我國白蛋白主要用于重癥病人“補充營養(yǎng)”、消除腹水和水腫,臨床輸血安全,美國白蛋白臨床應(yīng)

3、用指南,正確應(yīng)用：休克、燒傷、ARDS、體外循環(huán) 偶爾應(yīng)用：急性肝衰竭、腹水、腎透析； 待觀察的應(yīng)用：新生兒黃疸、汞中毒； 不合理應(yīng)用：補充營養(yǎng)、腎病綜合征、慢性肝硬化,臨床輸血安全,造血生長因子（生物技術(shù)制品,近年來，數(shù)十種細胞因子相繼被發(fā)現(xiàn) 克隆及重組成功取代部分人源性輸血。 紅細胞生成素（EPO） 粒細胞集落刺激因子（GCSF） 粒-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF） 血小板生長因子（TPO） 其它 干細胞因子 白細胞介素-3（IL-3） 巨噬細胞集落刺激因子（MCSF）等,臨床輸血安全,輸血管理,臨床輸血安全,臨床輸血工作中存在的問題,不合理用血 人情血 積極 安慰血 營養(yǎng)血 萬能血

4、,手術(shù)后輸血？ 消極 輸血治療不及時 無錢不給輸血,臨床輸血安全,血漿的濫用,與紅細胞搭配使用 補充營養(yǎng) 擴容 見水腫就補充血漿,臨床輸血安全,血漿濫用的后果,大大增加輸血反應(yīng) 增加輸血相關(guān)死亡率 引起嚴重心律失常 降低血小板的聚集能力 損害腎功能 抑制肝臟造白蛋白功能 資源浪費,臨床輸血安全,存在的問題,過度輸注紅細胞、“少量血”、“安慰血”、“搭配血”、濫用血漿的現(xiàn)象嚴重，大失血的輸血搶救專業(yè)知識缺乏，合理用血比例10,臨床輸血安全,存在的問題,發(fā)生了無效輸血（紅細胞或血小板輸注無效），不追查原因，也沒有采取有效措施，只是一味加大輸血量，造成治療效果不好，也浪費了血液資源 沒有很好利用血小

5、板和冷沉淀來進行輸血治療，適應(yīng)癥模糊，劑量不清楚,臨床輸血安全,存在的問題,沒有開展自身輸血工作，或開展不夠,臨床輸血安全,麻醉醫(yī)師的輸血水平亟待提高,掌握圍術(shù)期的輸血指征：輸血的眼睛 圍術(shù)期自身輸血：血液稀釋、術(shù)野自身血回輸、術(shù)中控制性低血壓技術(shù) 血液麻醉技術(shù),臨床輸血安全,臨床輸血工作中存在的問題,管理不到位 組織機構(gòu)不健全 房屋設(shè)施、設(shè)備配置不到位 規(guī)章制度不完善 輸血前檢驗不符合規(guī)定 血型鑒定不做反定型、 不做不規(guī)則抗體篩選 記錄不規(guī)范 病歷內(nèi)容不完善 輸血文書不規(guī)范 相關(guān)記錄缺失,臨床輸血安全,輸血的風(fēng)險意識,臨床輸血安全,輸血的風(fēng)險,生物學(xué)：細菌、病毒、寄生蟲 免疫學(xué)：人類血細胞抗

6、原多態(tài)性 其它：非免疫性不良反應(yīng),臨床輸血安全,生物學(xué)方面,可能經(jīng)血傳播的病原體 HBV、HCV、HDV、HEV、HGV、 HIV-1,2、 CMV、EBV、HPV B19、HTLV-/、SARSV、 TTV、梅毒螺旋體、瘧原蟲、弓形體、克-雅氏病 可能經(jīng)血傳播的原因 檢測的病原體存在“窗口期”和“漏檢率” 血液檢測標準病原體項目有限,臨床輸血安全,窗口期核酸增幅與血清學(xué)檢測結(jié)果比較,臨床輸血安全,免疫抑制,提高腎移植的存活率 導(dǎo)致癌癥復(fù)發(fā)、增加術(shù)后感染和炎癥,臨床輸血安全,免疫反應(yīng),即發(fā)反應(yīng) 溶血性反應(yīng) 非溶血性發(fā)熱反應(yīng) 非心源性肺水腫 過敏反應(yīng) 血小板輸注無效,遲發(fā)反應(yīng) 溶血性反應(yīng) 輸血后

7、紫癜 移植物抗宿主病,臨床輸血安全,非免疫性不良反應(yīng),即發(fā)反應(yīng) 發(fā)熱反應(yīng) 充血性心力衰竭 溶血反應(yīng) 血小板輸注無效 高鉀或低鈣血癥,遲發(fā)反應(yīng) 鐵超負荷,臨床輸血安全,輸血傳播疾病的臨床意義,對人群 風(fēng)險很小，但零風(fēng)險 不存在 對個體 一但被感染，風(fēng)險是100,臨床輸血安全,醫(yī)學(xué)角度,輸血對病人未必都有益 同種異體移植 窗口期,臨床輸血安全,輸血原則,能不輸血就不輸血 必須輸血就輸成分血 缺什么補什么,臨床輸血安全,法律角度,樹立血液無小事的觀念 加強學(xué)習(xí)，普及輸血相關(guān)法律知識 完善輸血規(guī)章制度 領(lǐng)導(dǎo)依法管血 醫(yī)務(wù)工作者依法用血 嚴格輸血醫(yī)療質(zhì)量管理,臨床輸血安全,依法輸血的意義,保障患者的身體

8、健康 避免發(fā)生醫(yī)療事故（自身保護） 職業(yè)道德、法律法規(guī)的要求 醫(yī)院發(fā)展的需要,臨床輸血安全,輸血治療風(fēng)險意識,風(fēng)險：可能造成某種損害的危險 目的：規(guī)避風(fēng)險，減少損失。 采供血機構(gòu)：提高技術(shù)水平，縮短“窗口期”，降低“漏檢率”，開發(fā)新產(chǎn)品。 醫(yī)療機構(gòu)：科學(xué)合理用血，開發(fā)輸血替代技術(shù),臨床輸血安全,規(guī)范化管理（1,組織機構(gòu) 醫(yī)院臨床輸血管理委員會 二級以上醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立獨立的輸血科 一級以下醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立血庫,臨床輸血安全,規(guī)范化管理（2,人員、設(shè)備、試劑 合格的工作人員（醫(yī)師、護士、檢驗師資質(zhì)） 專用設(shè)備：冰箱、冰柜、離心機、水浴箱等 試劑、器材符合國家標準 紅細胞血型 常規(guī)檢測：ABO正反定型、R

9、h（D）定型、不規(guī)則抗體篩選 ABO正反定型不一致送血液中心鑒定 交叉配血 鹽水法（IgM型抗體） 微柱法(卡式)、聚凝胺法（IgG型抗體） 配血不合送血液中心鑒定,臨床輸血安全,規(guī)范化管理（3,建立和完善規(guī)章制度 工作制度 崗位職責(zé) 操作規(guī)程（SOP,臨床輸血安全,規(guī)范化管理（4,血液外觀檢查 標簽是否符合規(guī)定 有效期 血液顏色是否正常 血袋有無破損滲漏 臨床輸血中的核對 輸血科：血樣、臨床輸血申請單、醫(yī)院輸血記錄單、血液 護士：患者、血樣、臨床輸血申請單、醫(yī)院輸血記錄單、血液,臨床輸血安全,規(guī)范化管理（5,工作記錄 病歷：治療記錄、文書、化驗單 輸血科：血液來源、血型鑒定、交叉配血、外觀檢

10、查,臨床輸血安全,安全合理用血,臨床輸血安全,評估輸血的必要性,臨床輸血安全,評估輸血的必要性,臨床輸血安全,確定需要輸血的必要性,臨床輸血安全,確定需要輸血的必要性,臨床輸血安全,紅細胞的輸注指征,臨床輸血技術(shù)規(guī)范要求 附件三：手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南 附件四：內(nèi)科輸血指南,臨床輸血安全,紅細胞的輸注指征,外傷、宮外孕等急性失血，Hb70g/L 中度以上貧血患者術(shù)前24hr糾正貧血至Hb7080g/L 胸外、神外等大手術(shù)，手術(shù)前后維持Hb100g/L或Hct0.30,臨床輸血安全,紅細胞的輸注指征,主動脈破裂、傷口持續(xù)性大量出血或創(chuàng)面彌漫性出血、糾正低血容量后缺氧癥狀明顯、心肺代償功能不良、高齡患

11、者的手術(shù)，維持Hb70100g/L,臨床輸血安全,新鮮冰凍血漿的輸注指征,先天性或獲得性凝血功能障礙 PT及APTT中值的1.5倍 急性大失血 創(chuàng)面彌漫性滲血 緊急對抗華法令的抗凝血作用 補充抗凝血酶 有明確指征的血漿置換和人工肝技術(shù),臨床輸血安全,血小板的輸注指征,Plt 50109/L 無需輸注 Plt 10 50109/L 酌情輸注 Plt 10109/L 立即輸注 Plt50109/L的術(shù)中、術(shù)后的預(yù)防性輸注 Plt100109/L，有自發(fā)性出血或傷口滲血 先天性或獲得性凝血功能紊亂（如血小板無力癥、低體溫、藥物的副作用），創(chuàng)面出現(xiàn)不可控滲血,臨床輸血安全,冷沉淀的輸注指征,甲型血友病

12、患者有外傷或活動性出 纖維蛋白原缺乏癥（1g/L） DIC低凝期 VitK依賴性凝血因子缺乏 嚴重感染患者，特別是感染導(dǎo)致的DIC,臨床輸血安全,輸血指征,一切以病人療效來評價 Hb、Hct是輸血的眼睛 中國人600800ml出血能否不考慮輸血 凝血機制的動態(tài)測定 患者的心肺儲備功能,臨床輸血安全,各血液成分的主要功能,臨床輸血安全,人體容量指標耐受限度,臨床輸血安全,失血耐受,當(dāng)手術(shù)造成失血時，血液中各種成分存在程度不一的代償能力。因此，幾個與容量治療相關(guān)的指標對于低血容量也存在著程度不一的耐受下限。 上圖中可見，血容量耐受下限為90%。因此，低血容量和休克治療時的基本原則是“首要目標就是保

13、持正常血容量”。 紅細胞壓積耐受下限為80%。當(dāng)失血量達20%（約1000ml）方需提高Hct。若失血量不達20%給予紅細胞制劑或全血，既不能有效提高供氧量，還增加了輸入血液制劑帶來的風(fēng)險。 若繼續(xù)失血達90%（約4500ml）時，達凝血因子耐受下限。必須給予FFP糾正出血傾向。但過早給予時不恰當(dāng)?shù)摹?血小板耐受性最強，因此補充應(yīng)放在最后,臨床輸血安全,低血容量治療的一般程序 97年美國麻醉年會（ASA)推薦,首要目標：循環(huán)容量的維持 第二目標：保持血氧攜帶能力 第三目標：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,臨床輸血安全,血液制品不可單純用于擴充血容量,擴容效果不理想： 全血的血漿增量效力僅76%,

14、血液動力學(xué)改善并不理想 全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注 并發(fā)危險性大： 病原體傳播：HCV;HBV;HIV 免疫抑制 多一份血制品，多一份風(fēng)險 早一分鐘輸血，早一分鐘危險 健康人失血量1000ml，不必輸注任何血液制品,臨床輸血安全,首要目標：循環(huán)容量的維持,可用于維持循環(huán)容量的各種液體 晶體液 天然膠體 人造膠體 生理鹽水 全血 明膠 乳酸林格液 新鮮冰凍血漿 右旋糖酐 其它電解質(zhì)溶液 人白蛋白溶液 羥乙基淀粉,臨床輸血安全,估計允許失血的方法,百分比法： 此法是估計允許失血量在患者血容量中的百分比值 計算患者血容量： 新生兒 8590ml/kg 兒童 80ml/kg 成人

15、70ml/kg 維持正常血容量前提下，確定可丟失并可安全耐受的失血量在總血容量中的百分比 如：選用10%的血容量，60kg體重患者的允許失血量是 420ml 選用20%的血容量，60kg體重患者的允許失血量是 840ml 手術(shù)期間，用晶體或膠體液補充失血到可允許的量，以維持正常血容量 若超過可允許的失血量，應(yīng)輸血作進一步治療,臨床輸血安全,估計允許失血的方法,血液稀釋法 當(dāng)應(yīng)用液體補充失血而使血液稀釋時，通過判斷患者可以安全耐受的最低血紅蛋白值（或紅細胞比容）來估計可允許失血量 計算患者血容量并檢測術(shù)前血紅蛋白值（或紅細胞比容） 決定患者安全耐受的最低可接受的血紅蛋白值（或紅細胞比容） 應(yīng)用下

16、列公式計算在必需輸血前可允許發(fā)生的失血量 允許的失血量= 血容量（術(shù)前Hb值最低可接受的Hb值） （術(shù)前和最低可接受Hb的平均值 ） 手術(shù)時用晶體或膠體液補充失血直到允許量，以維持正常血容量 若超過可允許的失血量，應(yīng)輸血作進一步治療,臨床輸血安全,在血容量得到維持的情況下 估計輸血前可允許的失血量指南,臨床輸血安全,維持循環(huán)容量,替代液 是通過增加血管內(nèi)液體容量來補充非正常損失的血液、血漿和其他細胞外液體。有時也稱為代血漿。 替代液種類 鈉含量類似于血漿的晶體液 生理鹽水（0.9%氯化鈉） Ringer乳酸鹽溶液 Hartmann溶液 所有膠體溶液,臨床輸血安全,維持循環(huán)容量,晶體液和膠體液的

17、優(yōu)缺點,臨床輸血安全,維持循環(huán)容量,晶體液的輸入量至少要達到血容量減少量的3倍 膠體液的輸入量小于晶體液，通常輸注量等于血容量損失量 首批擴容液應(yīng)“先晶后膠” 失血量30%血容量，加用膠體液。 “晶”與“膠”的比例：2:1或3 :1,臨床輸血安全,第二目標:保持血氧攜帶能力,繼續(xù)失血1000ml（失血量20%），補充紅細胞制劑，目的以提高Hb濃度（Hct值） 第二階段，同時給予11容積比例的紅細胞制劑和擴容效力100%的膠體液（賀斯6,臨床輸血安全,第三目標： 恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,補充FFP的意義是補充凝血因子，以糾正重度血液稀釋所致的低凝狀態(tài) 根據(jù)臨床癥狀補充血小板制劑,臨床輸血安

18、全,大量輸血的定義Massive transfusion,MT,24小時內(nèi)輸血量循環(huán)血容量 3小時內(nèi)輸血量1/2循環(huán)血容量 輸入的濃縮紅細胞20U 出血速度150ml/min,臨床輸血安全,大量輸血的不利因素影響,大量輸血的患者用掉了所有血源的50 % 大量輸血的患者死亡率也是50% RBC輸注20U后死亡風(fēng)險大增 大量輸血患者的致命三聯(lián)癥：凝血病理、 酸中毒、低體溫,臨床輸血安全,大量輸血的凝血病理,輸血量2500ml即有出血傾向 輸血量5000ml時1/3的患者出血 輸血量達到7000ml必然發(fā)生出血 大量失血啟動了內(nèi)源性凝血途徑，消耗的凝血因子有,臨床輸血安全,大出血的搶救原則,先止血，

19、后輸血 先補液，后輸血 先輸血漿，后輸血 適時補充血小板 如果FFP不能糾正凝血因子和纖維蛋白原水平，要及時補充冷沉淀,臨床輸血安全,大量輸血方案Massive Transfusion Protocol,MTP,概念： 制定好的血液成分使用方案,臨床輸血安全,大量輸血方案（例1,斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心MTP：6U紅細胞、4U新鮮冰凍血漿、1U單采血小板組成一個組分（6:4:1），同時抽血測基本的凝血參數(shù)。 啟動MTP后，如果患者持續(xù)出血或預(yù)期有出血，麻醉師會要求輸血科再次提供1份MTP 每次MTP的同時需做一次凝血功能檢查,臨床輸血安全,大量輸血方案（例2,德克薩斯大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心MTP,臨床輸血

20、安全,大量輸血方案（例3,由參與手術(shù)的外科醫(yī)生或麻醉師通過電話或書面指令通知輸血科啟動MTP 輸血科立即準備血液和分發(fā) 每30分鐘輸血科自動發(fā)送一次，直至出血被控制或病人死亡,臨床輸血安全,大量輸血方案（例3,摩馬里蘭大學(xué)休克創(chuàng)傷中心MTP：支持明確的復(fù)蘇順序：晶體液、紅細胞、血漿、血小板 紅細胞和血漿各達到10U時，輸1U單采血小板,臨床輸血安全,大量輸血方案（例4,法國普瓦西中心醫(yī)院MTP：RCC68U、FFP4U、手工血小板1U/7kg，維持血小板數(shù)5070109/L 如果出血加劇，可將FFP調(diào)整到68U 考慮使用冷沉淀和rFa（6090ug/kg,臨床輸血安全,大量輸血方案,MTP的啟

21、動時機： 預(yù)計總需求RCC10U 輸入RCC5U，出血沒有得到控制 存在明顯的出血性休克和進行性出血的證據(jù),臨床輸血安全,大量輸血方案,6:4:1更接近Hct40%的全血成分 注意不同國情，不能簡單套用國外模式 全血在MTP中的作用 檢驗結(jié)果的作用： 凝血參數(shù)有利于指導(dǎo)MTP 可以證實正在進行的治療效果 患者往往低體溫，體外37檢測參數(shù)不能完全代表病人體內(nèi)的凝血狀態(tài) 所有參數(shù)回報的速度太慢，不能代表目前的凝血狀況，不能指導(dǎo)下一步治療,臨床輸血安全,MTP的目標,Hb80g/L Plt75109/L。如果換血量達到循環(huán)血量的2倍、合并多器官損傷、血小板功能異常、腦外科及心臟手術(shù)，要求Plt大于1

22、00109/L，PT和APTT正常值1.5倍 Ca2+1.13mmol/L 纖維蛋白原1.0g/L,臨床輸血安全,MTP的實施效果,提高了血液成分的發(fā)放速度，加快和優(yōu)化血液成分的運輸，降低了病人死亡率 輸血科主動服務(wù)，這使得搶救人員集中精力進行復(fù)蘇，而不必考慮血液問題 減少了血液成分的浪費 血小板比例是MTP成功的重要因素,臨床輸血安全,少量血”的判斷標準,沒有明確指征的紅細胞輸注 輸注劑量3U,臨床輸血安全,不合理輸注的標準,補充血容量：急性失血病人尚未輸紅細胞制劑即輸注血漿；補液擴容階段既輸紅細胞又輸血漿；紅細胞用量少，血漿用量大 搭配輸血：紅細胞和血漿等量或接近等量輸注 補充營養(yǎng)：無出血

23、臨床表現(xiàn)的癌癥病人或慢性疾病病人輸血漿，每天或隔天輸注 促進傷口愈合：手術(shù)后無活動性出血病人輸血漿 補充蛋白：總蛋白52g/L以上，白蛋白28g/L以上輸血漿,臨床輸血安全,搭配血”的定義,無明確血漿輸注指征，24h內(nèi)習(xí)慣性輸注“紅細胞（2U）+血漿（200400ml）”或類似比例的申請單當(dāng)日先輸注24U紅細胞，次日輸注200400ml血漿，兩者交替反復(fù)輸注,臨床輸血安全,搭配血”的判斷標準,凝血功能正常的患者 紅細胞輸注6U 紅細胞輸注和血漿輸注反復(fù)交替,臨床輸血安全,無效輸注紅細胞的判斷標準,患者輸注紅細胞后，Hb升高不理想 ？Hb短暫升高后又很快下降，甚至比輸血前更低 ？無持續(xù)失血 ？未見隱形失血 ？無溶血性輸血反應(yīng),臨床輸血安全,不合理用血案例 1,男，80歲，MDS、冠心病， Hb47g/ L，在5天內(nèi)連續(xù)輸注RCC1.5U10袋，使Hb迅速提高到113g/ L,臨床輸血安全,不合理用血案例 2,男, 44歲，顱腦外傷，術(shù)前Hb142g/ L，Hct50.9%，術(shù)中出血800ml，輸注RCC3U，術(shù)后沒有復(fù)查血常規(guī),臨床輸血安全,不合理用血案例 3,男性，41歲，肝膽管囊腺瘤，術(shù)前Hb152g/ L，術(shù)中出血600ml，輸注