圍術(shù)期凝血功能保護改.ppt

1、圍術(shù)期凝血功能的保護與病例分享,李 杰 副教授/副主任醫(yī)師,案例回顧,患者錢XX，男，81歲，主因“腹痛、腹瀉2天”入院 既往史：“乙肝病毒感染”史40余年， “博路定0.5mg，QD”治；“高血壓病”史7年，現(xiàn)血壓控制可；“慢性腎功能不全（失代償期）”病史1年；“外痔”病史1年。 入院診斷：1、腸炎？2、慢性腎功能不全 3、慢性乙型病毒性肝炎 4、前列腺術(shù)后 5、貧血,2014年2月17日09：00分于全麻下行剖腹探查術(shù)+結(jié)腸癌根治術(shù)（第一次手術(shù)）； 13:15返回病房，生命體征平穩(wěn)； 13:50患者精神疲倦，面色蒼白，血壓下降至89/57mmHg，心率65bpm，SpO2 100%，腹腔引

2、流出紅色液體300-400ml； 14:15血壓66/40mmHg，心率60bpm，予擴容、升壓治療，引流600ml紅色液體，仍有液體持續(xù)引出，考慮存在活動性出血； 14:50送手術(shù)室再次予手術(shù)治療，血壓127/76mmHg,心率70bpm，神志困倦，能應(yīng)答，擬于全麻下行剖腹探查+右半結(jié)腸+轉(zhuǎn)移灶切除+術(shù)后腹腔創(chuàng)面滲血止血術(shù),問題,該病人存在哪些方面的凝血功能障礙？ 術(shù)中對該病人可進行哪些凝血功能方面的檢測及治療,理論回顧,凝血功能的保護 生理性止血 凝血功能的檢查 凝血功能的治療,理論回顧,凝血功能的保護 生理性止血 凝血功能的檢查 凝血功能的治療,血管中流動的血液為什么不凝固 破損的血管為

3、什么能止血,生理狀態(tài)下,機體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng),凝血 血栓,抗凝 出血,作為一個臨床醫(yī)生,首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機制,如何正確選擇實驗室檢查項目 如何正確判斷檢驗結(jié)果,抗凝機制,正常止血機能,兩個方面,四個因素,凝血機制,血管壁,血小板,凝血系統(tǒng),抗凝及纖溶系統(tǒng),凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ),一、血管壁的作用,血管受損 血管收縮 止血 血液粘稠 止血 內(nèi)皮細胞 PLT黏附聚集 止血 TXA2 5-HT 釋放 暴露內(nèi)皮下膠原 激活 內(nèi)源性凝血 止血 TF釋出 外源性凝血 止血,神經(jīng)反射,內(nèi)皮素 血管緊張素,vWF,一、血管壁的作用,血管的止血作用表現(xiàn)為: 血管的收縮 血小板的激

4、活 凝血系統(tǒng)的激活 局部血粘度的增高,正常血管壁抗血栓形成能力,血管內(nèi)皮細胞合成 前列環(huán)素(PGI2) 擴張血管、抑制plt功能 纖溶酶原激活物(PA) 激活纖溶酶、清除小凝塊 血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM) 參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用 肝素或類肝素物質(zhì) 具有多種抗凝活性,粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓 釋放活性物質(zhì)，促進血小板聚集，增強血管收縮 促進凝血過程 血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓 維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性,二、血小板的作用,一期止血缺陷特征,一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。 皮膚、粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見。 創(chuàng)傷后即刻出血，持續(xù)時間較長。 壓迫止血有效，止血后不易復(fù)發(fā)。 輸血或

5、輸血制品效果差,常用篩選試驗如下： 毛細血管抵抗力試驗（CRP） 出血時間（BT） 血小板計數(shù)（PLT） 血塊收縮試驗(CRT,三、凝血因子與凝血過程,血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過程,凝血因子 纖維蛋白原 凝血酶原 組織因子 鈣離子 易變因子 不存在 穩(wěn)定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血漿凝血活酶前加速素 Hegeman因子 XIII 纖維蛋白穩(wěn)定因子 PK 激肽釋放酶原 HMWK 高分子量激肽原,目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放

6、酶原(PK) 大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子 除TF外，都存在于血漿； 除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì)。 正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài),分為三個階段，兩個途徑（內(nèi)源性、外源性,第一階段：凝血酶活酶形成 第二階段：凝血酶形成 第三階段：纖維蛋白形成,參加因子,VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3,第一階段：凝血酶活酶形成,第二階段：凝血酶形成,第三階段：纖維蛋白形成,四 、正?？鼓到y(tǒng),細胞抗凝機制,單核-巨噬細胞 肝細胞,吞 噬 清 除,凝血過程有關(guān) 物質(zhì)和產(chǎn)物,體液抗凝作用,AT-

7、TFPI 肝素 a VII a a a a a TF/a 肝素輔因子 APC(活化的PC)+PS 激活纖溶 a/TM PC,TFPI 組織因子途徑抑制物 AT-抗凝血酶 Pc、Ps蛋白C/蛋白S TM血栓調(diào)節(jié)蛋白,Ca2,二期止血缺陷特征,凝血機制和抗凝機制缺陷 深部組織和關(guān)節(jié)、肌肉或內(nèi)臟出血難止為主。 創(chuàng)口延遲性出血難止，持續(xù)時間較長。 壓迫止血效果欠佳 輸血制品有效，但易復(fù)發(fā),五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用,纖溶酶原激活物t-PA u-PA a K a （+） 纖溶酶原 纖溶酶 PL 纖溶酶抑制物 （+） 水解 X 纖維蛋白及 纖維蛋白 纖維蛋白原 降解產(chǎn)物 D-D等,t-PA（組織和內(nèi)皮細胞

8、合成） u-PA（腎合成,PLG,血小板聚集,最重要的生理性抗凝系統(tǒng),纖溶活性亢進特征,皮膚大片狀瘀斑或伴有內(nèi)臟出血。 創(chuàng)口以滲血為特征，難于止血，尤其損傷部位。 血凝塊易溶解，對抗纖溶藥有效。 多為獲得性（由組織創(chuàng)傷或手術(shù)、擠壓造成的,纖溶系統(tǒng),觀察纖溶活性變化，常用篩選試驗有： 優(yōu)球蛋白溶解時間（ELT） 纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（FDPs） D-二聚體測定（DD,凝血因子 纖溶系統(tǒng) 血小板 抗凝系統(tǒng) 血管內(nèi)皮細胞,理論回顧,凝血功能的保護 生理性止血 凝血功能的檢查 凝血功能的治療,凝血功能的檢查,1.血小板 2.出凝血常規(guī)檢查：凝血酶原時間(PT) 、凝血酶原活動度、凝血酶原國際比值

9、INR、纖維蛋白原 (Fbg)、活化部分凝血活酶時間 (APTT）、凝血酶時間 (TT) 3.纖溶活性檢查試驗：優(yōu)球蛋白溶解試驗 (ELT )、3P試驗 、血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測定 (FDP)、D-二聚體測定 (D-dimer, DD) 4.激活凝血時間 ACT 5.血栓彈力圖儀 TEG 6.Sonoclot凝血及血小板功能監(jiān)測儀,血小板數(shù)量檢查：血小板計數(shù)（platelet count,PCT,意義： 血小板計數(shù)50109/L，且血小板功能正常，則手術(shù)過程不至于出現(xiàn)明顯出血,參考值：100-300109/L,1、血小板的檢查,其他：血小板功能檢查,血小板粘附功能（platelet adhes

10、iveness test PAdT) 血小板聚集功能（platelet aggregation test PAgT) 血塊退縮試驗（clot retraction test,CRT,1、血小板的檢查,2、凝血常規(guī)檢查,凝血酶時間 （thrombin clotting time, TT） 凝血酶原時間(Prothrombin time, PT) 凝血酶原活動度（prothrombin time activity，PTA） 凝血酶原國際比值INR 活化部分凝血活酶時間 （activated partial thromboplastin time,APTT） 纖維蛋白原 (Fbg,凝血酶時間TT,凝

11、血酶時間 (TT,延長見于： 血漿纖維蛋白原減低或結(jié)構(gòu)異常；臨床應(yīng)用肝素，或在肝病、腎病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡時的肝素樣抗凝物質(zhì)增多；纖溶蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進。 縮短見于： 血液中有鈣離子存在，或血液呈酸性等。無臨床意義,參考值： 14-21s,凝血酶原時間(PT,凝血酶原時間（PT,參考值：10.7-14.4s PT超過正常對照3秒以上者有臨床意義,凝血酶原時間延長見于： 先天性凝血因子缺乏：凝血酶原（因子）、因子、因子、因子及纖維蛋白原缺乏。 獲得性凝血因子缺乏：繼發(fā)性/原發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進、嚴重肝病等； 使用肝素，血循環(huán)中存在凝血酶原、因子、因子、因子及纖維蛋白原的抗體，可以造成凝血酶原

12、時間延長。 凝血酶原時間縮短見于：婦女口服避孕藥、血栓栓塞性疾病及高凝狀態(tài)等,活化部分凝血活酶時間 (APTT,活化部分凝血活酶時間 (activated partial thromboplastin time，APTT,參考值:23.5-35.0 S 目前判斷內(nèi)源性凝血因子缺乏最可靠、最常用、最敏感的篩選試驗，也是監(jiān)護肝素用量的良好指標。 APTT結(jié)果超過正常對照10s以上即為延長； 在應(yīng)用肝素治療期間，APTT維持在正常對照的1530倍適宜,凝血酶原國際比值INR,凝血酶原國際比值（INR,參考值： 0.85-1.15 臨床意義：WHO規(guī)定不同情況下抗凝治療時合適的INR范圍 術(shù)前2周或口

13、服抗凝藥INR1.53(2.25) 原發(fā)、繼發(fā)性靜脈血栓的預(yù)防INR2.33.0(2,5） 活動性靜脈血栓、反復(fù)靜脈血栓、肺栓塞預(yù)防INR2.04.0(3.0) 動脈血栓預(yù)防INR3.5 INR縮短：表示高凝狀態(tài),凝血酶原活動度（PTA,凝血酶原活動度（prothrombin time activity ,PTA,參考值：75%100% 凝血酶原活動度(PTA)是判斷肝細胞壞死的嚴重程度及預(yù)后的敏感指標。 小于40%可診斷急性重癥肝炎,纖維蛋白原 (Fbg,纖維蛋白原減少見于：原發(fā)性纖維蛋白原減少 、繼發(fā)性血漿纖維蛋白原減少（原因是由于纖維蛋白溶解酶溶解纖維蛋白所致 ，如DIC) 、嚴重的肝實

14、質(zhì)損害。 纖維蛋白原增加見于：纖維蛋白原是一種急性時相蛋白，其增加往往是機體的一種非特異反應(yīng)，常見于下列疾?。?（1） 感染：如毒血癥、肺炎、輕型肝炎、膽囊炎、肺結(jié)核及長期的局部炎癥等。 （2） 無菌炎癥：如腎病綜合征、風濕熱、惡性腫瘤、風濕性關(guān)節(jié)炎等。 （3） 其他：如外科手術(shù)、放射治療、月經(jīng)期及妊娠也可輕度增高,參考值： 2-4 g/L,3、纖溶活性檢查試驗 3P試驗 (plasma protamine paracoagulation test） 優(yōu)球蛋白溶解試驗 (euglobulin lysis time, ELT ) 血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測定(fibrin degradation p

15、roducts, FDP) D-二聚體測定 (D-dimer, DD,血漿魚精蛋白副凝試驗,參考值 正常人陰性 陽性： 1提示血中FDP增多，見于DIC/纖溶亢進 2溶栓治療后 3假陽性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯 血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等 陰性： 1正常人 2原發(fā)性纖溶 3DIC晚期,plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P試驗,優(yōu)球蛋白溶解試驗 正常溶解時間大于120分鐘 臨床意義： 優(yōu)溶90min說明纖溶亢進 DIC晚期90分鐘 ，DIC確診試驗之一,Latex method 參考值: 5 g/ml FDP（ Fibrinogen

16、and Fibrin Degradation Products )是纖維蛋白原 和纖維蛋白降解產(chǎn)物的總稱。增高表明 體內(nèi)纖溶亢進，但不能鑒別原發(fā)和繼發(fā) 纖溶,FDP(血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測定)的測定,Latex method 參考值: 0.5 g/ml D-Dimer是交聯(lián)纖維蛋白降解特征性 產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶的標志,D-imer的測定,4、激活凝血時間 ACT,參考值：90-130s 臨床意義：該法常用于體外循環(huán)監(jiān)測肝素抗凝效能的指標，并可以用于計算魚精蛋白拮抗肝素的用量,5、血栓彈力圖儀（thromboelastography，TEG,床邊檢測血塊形成全過程中的血液粘彈性變化，并有圖形顯示

17、和數(shù)據(jù)指標，TEG在監(jiān)測凝血功能時與傳統(tǒng)的凝血指標具有一致性,6、Sonoclot凝血及血小板功能監(jiān)測儀,將ACT與TEG結(jié)合用于床邊監(jiān)測凝血過程的儀器。 SCA檢測軟件可以描記出特定的 Sonoclot 曲線圖，同時計算出 ACT、凝結(jié)速率（Clot Rate - CR）和血小板功能指數(shù)（Platelet Function - PF）等指標,理論回顧,凝血功能的保護 生理性止血 凝血功能的檢查 凝血功能的治療,凝血功能的治療,術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后早期 常用的止血措施,華法林 術(shù)前 停35天，使PT和INR恢復(fù)正常 急癥 靜注VitK、FFP 迅速逆轉(zhuǎn)其作用 阿司匹林 單用阿司匹林、NSAIDs

18、不增加椎管內(nèi)血腫 合用其它抗凝藥 則增加出血風險,術(shù)前抗凝治療的問題,1）術(shù)前 低凝狀態(tài), PT、APTT、TT延長。 酌情補充凝血因子,如新鮮冰凍血漿、血小板、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等。 術(shù)前對凝血功能的糾正不宜過早和過強,因為凝血因子的半衰期都較短,在4144h,多在424h, 因此如無出血情況,不提倡過早補充凝血因子,2）術(shù)中 術(shù)中在Sonoclot或TEG監(jiān)測指導(dǎo)下使用血液制品，可減少出血量,加速凝血功能恢復(fù)。 應(yīng)注意調(diào)整血流動力學穩(wěn)定、體溫、水電解質(zhì)平衡和晶膠體比例的合理輸入。 監(jiān)測肝素酶修正的全血TEG,從而指導(dǎo)魚精蛋白的應(yīng)用。若ACT延長,可靜脈注射魚精蛋白1mg/kg進行對

19、抗,3）術(shù)后早期 術(shù)后早期傷口局部往往存在多種高凝的危險因素, 因此應(yīng)避免濫用凝血藥及血制品,并防止過多輸血,務(wù)必保證血細胞比容等指標在適當?shù)姆秶鷥?nèi),以免增加血液黏滯度而誘發(fā)血栓形成。 此外,在術(shù)后2周內(nèi)可以使用改善微循環(huán)的藥物,如:可選擇性使用前列腺素E1、低分子右旋糖酐、甲磺酸加貝酯等藥物,4）常用的止血措施,1、凝血因子水平下降時,可使用： a.新鮮冰凍血漿: b.冷沉淀: c.凝血酶原復(fù)合物 d.纖維蛋白原 e.重組活化凝血因子 ( rFa,2.血小板減少時 血小板計數(shù) 20 109 /L 時有自發(fā)性出血的可能性,因此對于重肝病人盡量維持在( 3050) 109 /L范圍內(nèi)。 血小板計

20、數(shù) ( 20 40) 109 /L時,應(yīng)輸注血小板。 輸注1 1011 (血小板) /m2 (體表面積)可使血小板增加12 109 個/L,4）常用的止血措施,3.纖溶增強時,可使用抗纖溶藥物： EACA、氨甲環(huán)酸均為純粹的抗纖溶藥物, 其中EACA價格低廉,是最為古老和常用的藥物,但其效果不如氨甲環(huán)酸,4）常用的止血措施,纖溶酶原,纖溶酶,纖維蛋白 纖維蛋白原,纖維蛋白降解產(chǎn)物,結(jié)合,EACA、氨甲環(huán)酸,3.纖溶增強時,可使用抗纖溶藥物 抑肽酶：抑肽酶是絲氨酸蛋白酶抑制劑，其作用機制包括： (1) 通過抑制激肽釋放酶,減少緩激肽的釋放,從而減少t2PA的生成 (2) 通過抑制纖溶酶,減少FD

21、P形成,產(chǎn)生明顯的血小板保護作用。另外其在抗缺血/再灌注損傷和抗炎方面也有一定作用,4）常用的止血措施,4、蛇毒血凝酶(巴曲亭) 成分：矛頭蝮蛇巴曲酶+FXa 靜脈注射5-10分鐘起效，20-30分鐘達峰值，2小時后作用減弱，24小時后作用消失。 在正常血管系統(tǒng)不會形成血栓,4）常用的止血措施,案例回顧,患者錢XX，男，81歲，主因“腹痛、腹瀉2天”入院 既往史：“乙肝病毒感染”史40余年， “博路定0.5mg，QD”治；“高血壓病”史7年，現(xiàn)血壓控制可；“慢性腎功能不全（失代償期）”病史1年；“外痔”病史1年。 入院診斷：1、腸炎？2、慢性腎功能不全 3、慢性乙型病毒性肝炎 4、前列腺術(shù)后

22、5、貧血,2014年2月17日09：00分于全麻下行剖腹探查術(shù)+結(jié)腸癌根治術(shù)（第一次手術(shù)）； 13:15返回病房，生命體征平穩(wěn)； 13:50患者精神疲倦，面色蒼白，血壓下降至89/57mmHg，心率65bpm，SpO2 100%，腹腔引流出紅色液體300-400ml； 14:15血壓66/40mmHg，心率60bpm，予擴容、升壓治療，引流600ml紅色液體，仍有液體持續(xù)引出，考慮存在活動性出血； 14:50送手術(shù)室再次予手術(shù)治療，血壓127/76mmHg,心率70bpm，神志困倦，能應(yīng)答，擬于全麻下行剖腹探查+右半結(jié)腸+轉(zhuǎn)移灶切除+術(shù)后腹腔創(chuàng)面滲血止血術(shù),案例分析,該病人存在哪些方面的凝血功

23、能障礙,1、該患者有“乙肝病毒感染”史40余年，口服“博路定0.5mg，QD”治療,肝功能障礙對凝血功能的影響,肝功能障礙對凝血功能的影響,凝血因子改變：目前已確定的15個凝血因子中13個凝血因子在肝臟中合成，肝細胞受損，以II、VII、IX、X減少為明顯； 血小板數(shù)量減少和功能缺陷：1）脾大、脾亢；2）血小板相關(guān)抗體的產(chǎn)生；3）腸源性內(nèi)毒素的產(chǎn)生；4）血小板生成素（TPO)減少 輕度纖維蛋白溶解亢進：肝臟合成PA I纖溶酶原抑制物，清除tPA等纖溶酶原激活物，功能障礙時,纖溶酶原,纖溶酶,tPA(,PA I（,肝臟,肝臟,清除,合成,纖溶亢進,案例分析,該病人存在哪些方面的凝血功能障礙,2、

24、該患者腎功能不全，易引起出血，也容易發(fā)生凝血甚至引起血栓形成，出血一旦發(fā)生，不易止血，注意防治,案例分析,該病人存在哪些方面的凝血功能障礙,考慮DIC可能,3、該患者為81歲老年男性，剖腹探查+結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)后出現(xiàn)出血、休克、貧血，結(jié)合病史及血常規(guī)、出凝血常規(guī)結(jié)果,DIC是由多種致病因素，導(dǎo)致全身微血管內(nèi)微血栓的形成，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進，造成血栓-出血綜合征。 發(fā)生于感染、敗血癥、大型手術(shù)或創(chuàng)傷、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、嚴重肝病等患者。發(fā)病根本原因是上述因素破壞了人體凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)之間的平衡， 發(fā)病早期凝血功能亢進，使血液處于高凝狀態(tài)而導(dǎo)致彌散性微血管內(nèi)凝血。

25、晚期由于消耗了大量凝血因子使血液進入低凝狀態(tài)，加之廣泛的微血栓激活了纖溶系統(tǒng)導(dǎo)致嚴重的出血表現(xiàn),DIC（disseminated intravascular coagulation,DIC診斷標準: 初篩試驗 1. 血小板計數(shù)進行性下降 0.2g /L (N) 4. D二聚體 0.5mg/L(N,提示處于DIC的消耗性低凝期,繼發(fā)性纖溶亢進期，出血傾向明顯,1、及時的凝血功能檢測：術(shù)中監(jiān)測患者出凝血常規(guī)并采用ACT監(jiān)測指導(dǎo)肝素的使用,術(shù)中對該病人可進行哪些凝血功能方面的保護,術(shù)中對該病人可進行哪些凝血功能方面的保護,2、及時補充紅細胞、血小板、凝血因子、纖維蛋白原等血液成分：術(shù)前出血估計100

26、0ml，術(shù)中估計出血500ml，予補充紅細胞懸液2單位、新鮮冰凍血漿400ml、冷沉淀10單位，術(shù)中監(jiān)測血氣Q1h,Hb維持在80-87g/L； 3、其他調(diào)節(jié)凝血功能措施：烏司他丁50萬單位，蘇靈2單位，血必凈50ml（蘇靈及血必凈為第一次手術(shù)中使用,4、維持水、電解質(zhì)、酸堿、體溫平衡：術(shù)中根據(jù)血壓、心率、尿量、出血量、血氣及CVP監(jiān)測等予萬汶500ml，維力能1000ml，生理鹽水400ml，5%碳酸氫鈉溶液150ml，術(shù)中血壓維持在80-130/40-70mmHg，心率80-120bpm，PH7.22-7.36，余電解質(zhì)基本正常；使用物理升溫維持患者體溫 5、保護重要臟器功能：予速尿20m

27、g，維持一定的尿量，保護腎功能；使用一定量的膠體，必要時予激素治療，防止心衰、肺水腫。 6、病因治療（根本措施）：術(shù)中止血，保證手術(shù)過程平穩(wěn),術(shù)中對該病人可進行哪些凝血功能方面的保護,一次手術(shù)麻醉記錄單,蘇靈2單位,血必凈50ml,蘇靈-注射用尖吻蝮蛇血凝酶Haemocoagulase Agkistrodon for Injection,輔助用于外科手術(shù)淺表創(chuàng)面滲血的止血 用于手術(shù)預(yù)防性止血，術(shù)前15-20分鐘給藥,蘇靈的作用靶點：僅作用于纖維蛋白原，不含Xa，不激活XIII，因此不會導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)、DIC,一次手術(shù)麻醉記錄單,蘇靈2單位,血必凈50ml,血必凈,血必凈注射液能有效拮抗內(nèi)毒素,下調(diào)促炎介質(zhì)水