COPD的診斷與評(píng)估

1、COPD 診斷、評(píng)估和加重期處理,2,內(nèi)容,3,慢性阻塞性肺疾病,是一種可預(yù)防、 可治療的常見(jiàn) 疾病,特征為持續(xù)存 在的氣流受限,氣流受限呈進(jìn)行性 發(fā)展，伴有氣道和 肺對(duì)有害顆?；驓?體所致慢性炎癥反 應(yīng)的增加,急性加重和合并癥 影響患者整體疾病 的嚴(yán)重程度,COPD的定義,3,4,COPD的流行病學(xué)特點(diǎn),4,5,COPD的流行病學(xué)特點(diǎn),6,炎癥機(jī)制 氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng) 蛋白酶和抗蛋白酶 系統(tǒng)失衡 膽堿能神經(jīng)張力增高,炎癥細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 T淋巴細(xì)胞 B淋巴細(xì)胞 嗜酸粒細(xì)胞 上皮細(xì)胞,炎癥介質(zhì) LTB4 IL-8 ,IL-6 TNF- TGF,COPD的發(fā)病機(jī)制,7,過(guò)敏,哮喘,吸煙

2、、環(huán)境污染、 感染,COPD,大氣道 小氣道,小氣道,氣道慢性炎癥 （氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管,COPD與哮喘誘發(fā)炎癥的不同點(diǎn),8,COPD與哮喘誘發(fā)炎癥的不同點(diǎn),9,炎癥機(jī)制 氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng) 蛋白酶和抗蛋白酶 系統(tǒng)失衡 膽堿能神經(jīng)張力增高,NF-B,IL-8,中性粒細(xì)胞募集,TNF,抗氧化劑,O2-, H202 OH., ONOO,抗蛋白酶,SLPI,1-AT,蛋白酶,1-抗胰蛋白酶 分泌型白細(xì)胞蛋白酶抑制劑 彈力素 金屬蛋白酶組織抑制劑,中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶 組織蛋白酶 基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)1,9,12 顆粒蛋白酶等,COPD的發(fā)病機(jī)制,10,COPD膽堿能神經(jīng)張力增高發(fā)病機(jī)制,10,1

3、1,小氣道疾病 氣道炎癥 氣道纖維化，管腔黏液栓塞 不斷增加的氣道阻力,肺實(shí)質(zhì)損壞 肺泡壁破壞 彈性回縮力減低,氣 流 受 限,GOLD 2013,COPD氣流受限的機(jī)制,內(nèi)容,12,13,臨床表現(xiàn),慢性咳嗽、咳痰 和（或）呼吸困難,應(yīng)行肺功能檢查,肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷 COPD的金標(biāo)準(zhǔn),COPD的診斷要點(diǎn),GOLD 2013,14,應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、肺功能檢查等資料綜合分析確定 肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn) 存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件 用支氣管舒張劑后FEV1/FVC70%可確定為不完全可逆性氣流受限,COPD的診斷,15,Volume, lite

4、rs,Time, seconds,5,4,3,2,1,1,2,3,4,5,6,FEV1 = 1.8L FVC = 3.2L FEV1/FVC = 0.56,正常,非正常,肺功能測(cè)試: 不完全可逆性氣流受限,GOLD 2013,16,COPD鑒別診斷（1,GOLD 2013,17,COPD鑒別診斷（2,GOLD 2013,COPD評(píng)估目的,疾病嚴(yán)重程度 對(duì)病人健康狀態(tài)的影響 未來(lái)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（急性加重、入院和死亡) 合并癥,19,mMRC: The Modified Medical Research Council Dyspnea Scale (改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷） - 評(píng)估

5、呼吸困難程度，能夠預(yù)測(cè)將來(lái)的死亡風(fēng)險(xiǎn) CAT: COPD Assessment Test (COPD評(píng)估測(cè)試） - 與SGRQ的相關(guān)性非常好,COPD評(píng)估-癥狀嚴(yán)重程度,GOLD 2013,20,Modified Medical Research Council Dyspnea Scale,mMRC 呼吸困難評(píng)分,21,CAT,從不咳嗽,一點(diǎn)痰也沒(méi)有,沒(méi)有任何胸悶的感覺(jué),爬坡或上1層樓梯時(shí)，沒(méi)有氣喘的感覺(jué),在家里能夠做任何事情,盡管有肺部疾病，但對(duì)外出很有信心,睡眠非常好,精力旺盛,總是在咳嗽,有很多很多痰,有很嚴(yán)重的胸悶感覺(jué),爬坡或上1層樓梯時(shí)，感覺(jué)嚴(yán)重喘不過(guò)氣來(lái),在家里做任何事情都很受影響

6、,由于有肺部疾病，對(duì)離開(kāi)家一點(diǎn)信心都沒(méi)有,由于有肺部疾病，睡眠相當(dāng)差,一點(diǎn)精力都沒(méi)有,注：數(shù)字0-5表示嚴(yán)重程度，請(qǐng)標(biāo)記最能反映你當(dāng)前情況的選項(xiàng)，在方格中打X，每個(gè)問(wèn)題只能標(biāo)記1個(gè)選項(xiàng),22,癥狀評(píng)估 肺功能評(píng)價(jià)氣流受限的程度,Grades,COPD的評(píng)估-氣流受限程度,23,采用急性加重病史和肺功能評(píng)估急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，上一年發(fā)生2次或以上的急性加重或 FEV1%50%預(yù)計(jì)值提示風(fēng)險(xiǎn)增加 只要出現(xiàn)至少一次由急性加重導(dǎo)致的住院即可被視為高風(fēng)險(xiǎn),COPD評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,GOLD 2013,24,癥狀加重（氣喘,住院風(fēng)險(xiǎn)增加4,肺功能下降,健康狀態(tài)惡化,1.Donaldson GC,et al

7、.Thorax 2002; 57:847-852. 2.Donaldson GC,et al.Eur Respir J 2003; 22:931-936. 3.Seemungal TA,et al.Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1418-1422. 4.Groenewegen KH,et al.Chest 2003; 124:459-467. 5.Soler-Cataluna JJ,et al.Thorax 2005; 60:925-931,死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,COPD加重導(dǎo)致,肺功能下降,癥狀加重（氣喘,健康狀態(tài)惡化,住院風(fēng)險(xiǎn)增加4,急性加重的危害,25,

8、經(jīng)常加重,非經(jīng)常加重,時(shí)間（年,Donaldson GC,et al.Thorax 2002;57:847-852,經(jīng)常加重,非經(jīng)常加重,時(shí)間（年,時(shí)間（年,經(jīng)常加重,非經(jīng)常加重,時(shí)間（年,經(jīng)常：中位2.92次加重/年 非經(jīng)常：中位2.92次加重/年,急性加重導(dǎo)致肺功能下降,26,變差,SGRQ評(píng)分,SGRQ評(píng)分,無(wú)進(jìn)一步加重（n=299,隨訪期加重（n=133,入選時(shí),4周,12周,26周,加重導(dǎo)致健康狀態(tài)恢復(fù)緩慢，并對(duì)健康狀態(tài)造成持久的損害,入選時(shí)病例數(shù),SGRQ評(píng)分,SGRQ評(píng)分,SGRQ評(píng)分,無(wú)進(jìn)一步加重（n=299,隨訪期加重（n=133,入選時(shí),4周,26周,12周,COPD加重后

9、健康狀態(tài)恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng),27,存活可能性,時(shí)間（月,無(wú)加重,1-2次加重,3次加重,Soler-Cataluna JJ,et al.Thorax 2005; 60(11):925-931,隨著加重頻率的增加，COPD患者死亡 風(fēng)險(xiǎn)增加,28,當(dāng)伴有以下合并癥時(shí)，COPD患者的風(fēng)險(xiǎn)增加： 心血管事件 骨質(zhì)疏松 呼吸道感染 焦慮和抑郁癥 糖尿病 肺癌 這些合并癥可分別影響患者的住院和死亡,COPD評(píng)估-合并癥,GOLD 2013,29,GOLD 4,GOLD 3,GOLD 2,GOLD 1,氣流受限程度,癥狀,mMRC 0-1 CAT 10,mMRC 2+ CAT 10,2次 或 更多,1,0,急性

10、加重發(fā)作史/年,只要出現(xiàn)至少一次由急性加重導(dǎo)致的住院即可被視為高風(fēng)險(xiǎn),COPD綜合評(píng)估,GOLD 2011,30,癥狀（mMRC or CAT 評(píng)分,如果 mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10 較多癥狀 (B or D,首先評(píng)估癥狀,C,D,A,B,mMRC 0-1 CAT 10,mMRC 2 CAT 10,COPD綜合評(píng)估,GOLD 2011,31,Risk (GOLD Classification of Airflow Limitation,Risk (Exacerbation history,2,1,0,C,D,A,B,mMRC 0-1 CAT 10,4,3,2,1,m

11、MRC 2 CAT 10,Symptoms (mMRC or CAT score,低風(fēng)險(xiǎn)（A or D） GOLD 1 or 2 0或1次急性加重/年 高風(fēng)險(xiǎn)(C or D) GOLD 3 or 4 2 次急性加重/年 (只要出現(xiàn)至少一次由急性加重導(dǎo)致的住院即可被視為高風(fēng)險(xiǎn),再評(píng)估急性加重,COPD綜合評(píng)估,GOLD 2011,COPD穩(wěn)定期藥物治療方案,GOLD 2013,32,內(nèi)容,33,34,臨床試驗(yàn) 使用含丙酸氟替卡松 (如TORCH研究) 藥物治療的患者中，報(bào)告發(fā)生肺炎的概率更高1, 2 觀察性研究 在一項(xiàng)流行病學(xué)研究中，使用ICS是導(dǎo)致65歲以上COPD患者肺炎住院風(fēng)險(xiǎn)增加70%的

12、危險(xiǎn)因素3 Meta分析 使用ICS增加肺炎AE風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 34%4,1. Calverley PM et al. N Engl J Med 2007; 356:775789; 2. Crim C et al. Eur Respir J 2009; 34:641647. 3. Ernst P et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:162166; 4. Drummond MB et al. JAMA 2008; 300:24072416,TORCH研究亞組分析：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合LABA，氟替卡松均增加肺炎風(fēng)險(xiǎn),沙美特羅/氟替卡松,沙美特羅,氟替卡松,安慰劑,

13、ICS與肺炎風(fēng)險(xiǎn)：?jiǎn)栴}的提出,35,發(fā)生肺炎不良事件的患者百分比（,布地奈德組,對(duì)照組,Sin DD, et al lancet 2009;374:712-9,隨訪時(shí)間（月,布地奈德組（吸入布地奈德，伴或不伴福莫特羅治療,對(duì)照組（安慰劑或單用福莫特羅治療,P=NS,風(fēng)險(xiǎn)患者數(shù),布地奈德單用或聯(lián)用福莫特羅 均不增加肺炎風(fēng)險(xiǎn),內(nèi)容,36,AECOPD的概述,定義：一種急性起病的過(guò)程， 其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異范圍，并需要改變藥物治療方案 最常見(jiàn)的原因：上呼吸道病毒感染、氣管-支氣管細(xì)菌感染 治療目標(biāo)：減輕急性加重的病情，預(yù)防再次急性加重 治療：支氣管擴(kuò)張劑（單用或聯(lián)用抗膽堿能藥

14、物）、糖皮質(zhì)激素、抗菌藥，不推薦抗病毒藥物 預(yù)防：戒煙、接種疫苗、掌握治療知識(shí)、單用吸入支氣管擴(kuò)張劑或聯(lián)用吸入糖皮質(zhì)激素、應(yīng)用磷酸二酯酶-4抑制劑等,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案). 國(guó)際呼吸雜志，2012, 32（22:）1681-1691,AECOPD的嚴(yán)重性評(píng)估,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案). 國(guó)際呼吸雜志，2012, 32（22:）1681-1691,AECOPD門診患者的處理,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案). 國(guó)際呼吸雜志，2012, 32（22:）1681-1691,AECOPD

15、的入住普通病房指征,癥狀顯著加劇 重度慢阻肺 出現(xiàn)新的體征或原有體征加重 嚴(yán)重合并癥 初始藥物治療急性加重失敗 高齡 診斷不明確 院外治療無(wú)效或醫(yī)療條件差,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案). 國(guó)際呼吸雜志，2012, 32（22:）1681-1691,AECOPD的入住ICU指征,嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)差 意識(shí)狀態(tài)改變 經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NIV)后,低氧血癥仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化和(或)嚴(yán)重進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒 需要有創(chuàng)機(jī)械通氣 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,需要使用升壓藥,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案). 國(guó)際呼吸雜志，2

16、012, 32（22:）1681-1691,AECOPD ICU患者的處理,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案). 國(guó)際呼吸雜志，2012, 32（22:）1681-1691,AECOPD患者的藥物治療,糖皮質(zhì)激素 應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上,可加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療 也可單獨(dú)霧化吸入布地奈德替代口服激素治療 吸入用布地奈德混懸液(Budesonide Suspension for Inhalation)一次12 mg/次,每日2次。 單獨(dú)應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑吸入 治療AECOPD霧化吸入布地奈德8mg與全身應(yīng)用潑

17、尼松龍40mg療效相當(dāng),慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案). 國(guó)際呼吸雜志，2012, 32（22:）1681-1691,一項(xiàng)多中心的隨機(jī)、雙盲、雙模擬、雙向交叉研究，導(dǎo)入期后入組了28例COPD患者（平均FEV1為37.4%正常值）和27例健康志愿者 ，給予單劑量的布地奈德/福莫特羅400/12g或氟替卡松/沙美特羅500/50g，檢測(cè)10小時(shí)后吸入型激素血漿濃度，收集給藥6小時(shí)后的自發(fā)排出的痰，經(jīng)過(guò)4-14天洗脫期后交叉,Dalby C, et al. Respir Res. 2009; 10(1): 104,布地奈德具有適中的親脂性和親水性，較少被從痰液中排

18、出,44,Brattsand R, et al. Clin Ther. 2003; 25(Suppl C): C28-C41,酯化后的布地奈德親脂性顯著增加，易于在細(xì)胞內(nèi)保存。 布地奈德的酯化作用主要發(fā)生在肺部，在肌肉組織中很少，血漿中幾乎沒(méi)有,布地奈德獨(dú)特的酯化作用，幫助延長(zhǎng)其在氣道的停留時(shí)間，確保長(zhǎng)效抗炎,45,藥物滴注12小時(shí)后 TNF- 濃度峰(pg/mL,350,300,250,200,150,100,50,0,p0.05,研究設(shè)計(jì)：取切除腎上腺的大鼠，分別將布地奈德、氟替卡松、生理鹽水按照25 nmol/kg進(jìn)行氣管內(nèi)滴注，6小時(shí)后在氣管內(nèi)滴注脂多糖（LPS），再過(guò)6小時(shí)后進(jìn)行氣管

19、和主支氣管灌洗，檢測(cè)灌注液TNF-水平。 研究結(jié)果：藥物滴注12小時(shí)后，與生理鹽水組相比，布地奈德組、氟替卡松組的TNF- 濃度峰分別減少了59%和26% 布地奈德組 vs 對(duì)照組，-59%，p0.05；氟替卡松組 vs 對(duì)照組，-26%，p0.3； 布地奈德祖 vs 氟替卡松組， p0.05,MILLER-LARSSON A, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162: 1455-61,0.9%鹽水組，n=20,布地奈德組，n=23,氟替卡松組，n=23,獨(dú)特的酯化作用，使布地奈德在 氣道能夠持久抗炎,46,Lexmuller K, et al. Drug Metab Dispos. 2007; 35(10): 1788-1796. Brattsand R, et al. Clin Ther. 2003; 25(Suppl C): C