ICU病人譫妄躁動的處理課件

1、ICU病人譫妄躁動的處理,內(nèi)容提要,一、譫妄躁動的病因及臨床表現(xiàn) 二、疼痛、鎮(zhèn)靜、譫妄的評估方式 三、安全使用約束用具 四、藥物的選擇 五、護理措施,譫妄躁動的病因,ICU病人譫妄躁動發(fā)生率高，原因復(fù)雜，包括疾病本身、創(chuàng)傷性導(dǎo)管所引起的不適，ICU中環(huán)境的刺激等。該類病人往往無視自己的年齡、性別和疾病，使得治療更為復(fù)雜，并增加死亡率和并發(fā)癥，因此，如何處理ICU病人譫妄躁動正日益受到臨床的重視。 通過各種有效的措施預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)并及時治療患者譫妄躁動的發(fā)生，從而全面促進病人康復(fù)，減少住院時間,臨床表現(xiàn),患者坐臥不安、情緒激動，撕扯衣服和床單、試圖拔除身上的導(dǎo)管 抱怨疼痛，不能配合護理人員 生命

2、體征出現(xiàn)異常波動，血壓升高、心率增快，呼吸頻率加快，與呼吸機不同步，導(dǎo)致氣道壓力升高，通氣不足，PaO2降低和PaCO2升高,原因分析,疼痛-自身傷病、氣管及其它各種插管、長期臥床、保護性制動 環(huán)境-燈光長明，晝夜不分，各種噪音、睡眠剝奪、鄰床病人的搶救或去世 憂慮-疾病預(yù)后、死亡恐懼、費用、對家人的思念與擔(dān)心,ICU患者的心理,對未來命運的憂慮,自身嚴重疾病的影響,隱匿性 疼痛,環(huán)境因素,應(yīng)激環(huán)境,NOISE,疾病因素,應(yīng)激產(chǎn)生不良影響,應(yīng)激反應(yīng) 焦慮、躁動 心率、血壓及心肌氧耗的增加 高凝狀態(tài) 胰島素抵抗 代謝率增加 蛋白質(zhì)代謝增加,心理障礙 夢魘 幻覺 偏執(zhí)妄想 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,疼痛程度

3、分級法（VRS,讓病人根據(jù)自身感受說出，即語言描述評分法，這種方法病人容易了解，但不夠精確。具體方法是將疼痛劃分為4級：1）無痛 2）輕微疼痛3）中度疼痛 4）劇烈疼痛 0級：無疼痛 I級(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾 級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾 級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位 有賴于醫(yī)、護人員與患者的良好溝通,數(shù)字評分法(Numeric rating scale, NRS,一條從010的點狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由患者從上面選一個數(shù)字描述疼痛,面部表情評分法 （Faces

4、 Pain Scale，F(xiàn)PS,不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍,鎮(zhèn)靜評估-Ramsay評分,Ramsay評分被認為是可靠的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準， 但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平,ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法(CAM-ICU,主要包含以下幾個方面： 病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或波動 注意力不集中 思維紊亂 意識清晰度下降,安全使用約束用具,譫妄病人躁動不安，雙手不停地亂抓亂動，容易自傷及傷害家屬、醫(yī)務(wù)人員，如將自身各種導(dǎo)管拔除，給治療帶來嚴重干擾，甚至可危及生命。在醫(yī)療安全管理中，躁動患者的安全管理已經(jīng)引起了臨床醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。因此，對其采用手約束用具固定局部是十分重要的,

5、使用約束用具的注意事項,嚴格掌握約束用具應(yīng)用的適應(yīng)征，維護患者尊嚴，不能以約束來對患者進行威脅或處罰。 約束用具只能短期使用，使用時要讓患者肢體處于功能位置，護士要協(xié)助患者翻身，保證患者的安全與舒適。 使用約束帶時，約束帶下應(yīng)墊棉墊，固定松緊適宜，其松緊度以能伸入1-2根手指為宜。注意每15-30分鐘觀察一次約束部位的血液循環(huán)，包括皮膚的顏色、溫度、活動及感覺等；每2小時定時松解一次，并改變患者的體位，給與受約束的肢體運動，必要時進行局部按摩，促進血液循環(huán),使用約束用具的注意事項,記錄使用約束用具的原因、時間、每次觀察結(jié)果、相應(yīng)的護理措施及解除約束的時間 注意觀察行為受約束患者的心理變化，加強

6、心理疏導(dǎo)及護理。對約束患者行為的相關(guān)情況，護士應(yīng)在護理記錄中記錄,約束技術(shù)操作并發(fā)癥,患者及家屬焦慮、緊張、恐懼 皮膚擦傷 關(guān)節(jié)脫位或骨折 肢體血液回流障礙 壓瘡 疼痛,理想鎮(zhèn)靜藥的特點,起效迅速、平穩(wěn) 快速清除，無蓄積 對肝腎功能無影響，代謝產(chǎn)物無活性 價格適宜 不影響其他藥物的生物降解 治療范圍廣泛 對呼吸和循環(huán)影響小,臨床使用鎮(zhèn)靜藥物對比,降低譫妄發(fā)生率，新版指南推薦治療譫妄的有效藥物,降低譫妄的發(fā)生率 用于治療譫妄有其優(yōu)越性,譫妄-I CU機械通氣患者死亡的獨立預(yù)測因素,ICU住院期間出現(xiàn)譫妄的患者6個月內(nèi)死亡風(fēng)險增加3倍，且ICU留置時間延長,Ely EW, et a1.JAMA,2

7、004,291:1753-1762,降低譫妄的發(fā)生率,多中心的隨機對照研究表明： 與咪達唑侖相比,右美托咪啶明顯降低譫妄的發(fā)生率 咪達唑侖組：76.6% 右美托咪定組：54,Riker RR, et al.JAMA,2009,301:489-499,右美托咪啶與異丙酚、咪達唑侖比較,3種鎮(zhèn)靜方案中，右美托咪啶能顯著降低譫妄的發(fā)生率,Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:20621,護理措施,一、加強護患溝通，建立良好的護患關(guān)系： 根據(jù)患者的病情、社會地位、文化背景等因素選擇合適的語言交流方式，準確判斷患者所要表達的意圖，及時給予解答，減輕患者的精神負擔(dān)和疾病痛苦，從而使患者有一定的心理準備，減輕憂慮和不安 。 二、準確評估疼痛程度 ： 關(guān)注患者的主訴，避免評估差異 選擇合適的評估量表,護理措施,三、充分鎮(zhèn)痛： 由于多數(shù)患者譫妄躁動來源于疼痛，故在情況發(fā)生時護理人員應(yīng)第一時間報告醫(yī)生，使用鎮(zhèn)痛藥物以減輕重癥病人的應(yīng)激反應(yīng)。 四、每日喚醒計劃： 為避免藥物蓄積和藥效延長，可在鎮(zhèn)靜過程中實施每日喚醒計劃，即每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注(宜在白天進行)，以評估患者的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)，但患者清醒期須嚴密監(jiān)測和護理，以防止患者自行拔除氣管插管或其他導(dǎo)管,護理措施,五、密切觀察病情變化，早期評估致患