內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論課件

1、風(fēng)濕免疫性疾病總 論,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 張益前,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,1,風(fēng)濕病的歷史及概念 風(fēng)濕病的范疇和分類 風(fēng)濕病的診查 風(fēng)濕病的輔助檢查 風(fēng)濕病的治療,主要內(nèi)容,2,風(fēng)濕性疾病的歷史,公元前5世紀(jì) 黃帝內(nèi)經(jīng)風(fēng)寒濕三氣雜合 為“痹癥” 公元前4世紀(jì) 希波克拉底全書“Rheuma” 意指“流動(dòng)” 19世紀(jì)后分子生物學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)的發(fā)展 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕性疾?。≧heumatic Diseases,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,3,風(fēng)濕性疾病概述,風(fēng)濕（rheumatism）： 是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌

2、肉、骨骼出現(xiàn)的慢性疼痛 風(fēng)濕性疾病（風(fēng)濕病，rheumatic diseases）：是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織（如肌肉、肌腱、滑囊、韌帶、筋膜、神經(jīng)等）的一組疾病 結(jié)締組織疾?。篊TD 彌漫性結(jié)締組織疾?。?病變累及多個(gè)系統(tǒng),2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,4,風(fēng)濕病的病因,感染性的 （萊姆病、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎） 免疫性的 （SLE、RA） 代謝性的 （Gout、假性痛風(fēng)） 內(nèi)分泌性的 （肢端肥大癥） 退化性的 （OA) 地理性的 （大骨節(jié)病，氟中毒） 遺傳性的 （粘多糖?。?腫瘤性的 （骨瘤、多發(fā)性骨髓瘤,5,風(fēng)濕免疫性疾病的范疇和分類,6,1983美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)

3、制定的分類方法,風(fēng)濕免疫性疾病的范疇和分類,7,彌漫性結(jié)締組織病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 干燥綜合征 系統(tǒng)性血管炎 炎癥性肌?。ㄆぜ⊙住⒍喟l(fā)性肌炎） 系統(tǒng)性硬化癥 混合性結(jié)締組織病 未分化性結(jié)締組織病,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,8,蝶形紅斑,狼瘡發(fā),腎炎,漿膜腔積液,口腔潰瘍,1/61,1/61,11,12,13,14,白塞病,15,彌漫性結(jié)締組織病特點(diǎn),屬自身免疫病，非器官特異性 病理基礎(chǔ)：血管和結(jié)締組織慢性炎癥 遺傳易感性 多系統(tǒng)受累 異質(zhì)性 糖皮質(zhì)激素有一定的效果 多為慢性病程，逐漸累及多個(gè)器官和系統(tǒng),16,早診斷 早治療,17,18,MRI可以檢

4、測到X線無法檢測的 早期骶髂關(guān)節(jié)炎癥改變-骨髓水腫,Fig1 常規(guī)X線顯示骨盆正常，MRI顯示骶髂關(guān)節(jié)炎早期改變 A.35歲男性正常X表現(xiàn) B.T1加權(quán)快速回旋冠狀斜位掃描骶髂關(guān)節(jié) C.T2加權(quán)脂肪抑制成像：顯示骶骨，髂骨骨水腫 D.T1 weighted post contrast image 顯示造影劑增強(qiáng)表示有急性炎癥,Ozgur Akgul, Salih Ozgocmen. World J Orthop 2011 December 18; 2(12): 107-115,19,痛風(fēng),20,常見關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn),21,常見彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn),22,常見風(fēng)濕病的病理特征,2021/

5、3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,23,風(fēng)濕科,骨科,皮膚科,眼科,耳鼻喉科,口腔科,呼吸內(nèi)科,循環(huán)內(nèi)科,消化內(nèi)科,腎內(nèi)科,神經(jīng)內(nèi)科,血液科,婦產(chǎn)科,24,風(fēng)濕病的診斷：需仔細(xì)查看，才能發(fā)現(xiàn)其本質(zhì),2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,25,病史采集和體格檢查,病史的采集：詳細(xì)詢問病史（要了解所有的病史） 年齡、性別 癥狀（現(xiàn)在/過去）： 關(guān)節(jié)腫痛？部位？程度？ 全身癥狀（發(fā)熱、乏力等）？ 各系統(tǒng)癥狀（皮膚、五官、各大系統(tǒng)）？ 本病治療情況（療效？正規(guī)治療？復(fù)發(fā)原因？） 家族史、過去史（已患過的其他疾病及治療,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾

6、病總論,26,體格檢查：仔細(xì)體格檢查 關(guān)節(jié)（部位、腫脹S、壓痛T、畸形M、活動(dòng)受限AL）、脊柱（強(qiáng)直）、四肢、肌肉（肌力） 皮膚（皮疹、結(jié)節(jié)）、淋巴結(jié)（腫大） 五官：眼、口腔（牙齒、潰瘍） 內(nèi)臟：心、肺、腹部、腦、甲狀腺等,成為“好醫(yī)生”的經(jīng)驗(yàn)： 重視醫(yī)療質(zhì)量；不追求看病數(shù)量,病史和體檢,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,27,初診：仔細(xì)問病史和體檢好印象 最后：診斷明確、病情控制名副其實(shí)的好醫(yī)生,2021/3/20,28,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,根據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)（氣味、聲音）和檢驗(yàn)下定義 喝干酪 辨別動(dòng)物試驗(yàn)（ECTA試驗(yàn)） 味道不好的干酪羊；好味道的干酪奶牛；無干酪味馬

7、,28,實(shí)驗(yàn)室檢查,一般檢查： 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能 血沉、C反應(yīng)蛋白 一般免疫學(xué)檢查： 免疫球蛋白、補(bǔ)體（C3、C4、CH50） 血清酶譜：肌酸肌酶等,人類白細(xì)胞抗原檢測： HLA-B27SpA or AS HLA-B5 BD HLA-DR2、DR3 SLE HLA-DR3、B8 pSS HLA-DR4 RA,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,29,實(shí)驗(yàn)室檢查,關(guān)節(jié)液檢查： 常規(guī)、晶體（尿酸鹽、焦磷酸鈣等）、細(xì)菌 非炎性：白細(xì)胞2109/L 炎癥性：白細(xì)胞3109/L 化膿性：100109/L，呈膿性 病理檢查： 腎臟、 唇腺、肌肉、皮膚、滑膜活檢等 自身抗

8、體檢查： 非器官特異性抗體：見下PPT 器官特異性抗體：TPOAb、TGAb、抗胰島細(xì)胞抗體等,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,30,風(fēng)濕免疫性疾病相關(guān)自身抗體,抗核抗體譜（ANAs） 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)抗體(RF, 抗CCP等) 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA） 抗自身免疫性肌炎譜 抗磷脂抗體譜,31,抗核抗體（anti-nuclear antibodies,ANAs,自身抗體：抗自身組織、器官、細(xì)胞及成分的抗體 ANA：指抗細(xì)胞核成分（DNA，RNA，蛋白質(zhì)和酶）的抗體。ANA存在一個(gè)譜。 ANA新概念：抗核酸(Nucleic acid)和核蛋白(Nucleopro

9、tein)抗體總稱 某些核抗原成分在核仁和胞漿內(nèi)比核質(zhì)內(nèi)更豐富 (如SSA/RO,Jo-1,rRNP等,32,抗核抗體譜（ANAs,ANAs,抗核不溶成分 抗核可溶成分 （抗ENA） 抗染色體DNA蛋白 抗核仁抗體,抗DNA抗體 抗核小體抗體 抗組蛋白 H1,H2A, H2B, H3,H4,抗Sm,U1RNP,SSA,SSB 抗Scl-70,Jo-1,PM-1 抗rRNP,PCNA,dsDNA ssDNA,抗著絲點(diǎn)抗體（ACA,33,ANA滴度的意義,結(jié)締組織病的粗篩（1:160） 陽性標(biāo)本還需進(jìn)一步識別 感染、腫瘤及5%正常人可出現(xiàn)低滴度陽性 ANA陰性基本可以除外SLE ANA滴度與疾病活

10、動(dòng)性無明確相關(guān)性,34,抗dsDNA抗體臨床意義,SLE 的血清特異性抗體 多有致病性（IgG型），與親和力（高）有關(guān) 與LN與SLE疾病活動(dòng)性相關(guān)，活動(dòng)期達(dá)90 可用于SLE 疾病活動(dòng)期判斷藥物療效觀察 與SLE急性皮疹、血管炎、漿膜腔炎、白細(xì)胞減少等有關(guān),35,核小體是真核細(xì)胞染色質(zhì)的基本復(fù)制單位，由組蛋白與DNA組成。 參與SLE發(fā)病機(jī)制： 多克隆B細(xì)胞活化劑 產(chǎn)生ANuA，先于其他ANA 促進(jìn)抗dsDNA與AHA形成 參與LN的發(fā)生,抗核小體抗體（ANuA,36,抗Sm抗體與抗U1RNP抗體,抗Sm：SLE的標(biāo)記性抗體，是前瞻性及回顧性診斷的指標(biāo)。 陽性率低： SLE （30%） 抗U

11、1RNP：多種CTD均可出現(xiàn)，與手指腫脹、雷諾現(xiàn)象、肌炎、指端硬化等相關(guān)，但腎炎發(fā)生率低。 陽性率：40 - 60%，其中SLE(30-40%) , SSc(14%) , pSS (12%) , PM/DM (15%) 高滴度抗U1RNP+抗Sm- MCTD 抗U1RNP+ 抗Sm+ SLE 抗U1RNP- 抗Sm+ 實(shí)驗(yàn)室誤差? U1RNP丟失 ,37,抗rRNP抗體,SLE的高度特異性抗體，與SLE腦病相關(guān) 常在SLE活動(dòng)期存在,但不會(huì)隨病情的緩解立即消失,可持續(xù)1-2年后才轉(zhuǎn)陰。 陽性率：24% 可出現(xiàn)在SLE 早期（ANA及抗dsDNA陰性,38,抗SSA與抗SSB抗體,抗SS-A ：

12、結(jié)締組織病中出現(xiàn)頻率最高的抗體（ 60 -75%），見于pSS（75%）SLE（25%） RA（10%） SSc （24%）PBC（20%）等 抗SSB：常與抗SSA相伴出現(xiàn)，診斷pSS更特異，見于 pSS（40%）、SLE （10%） 臨床意義：與新生兒狼瘡和先天性心臟傳導(dǎo)阻滯、平 滑肌受累、光過敏、血管炎、皮損、紫癜、 淋巴結(jié)腫大、WBC減少有關(guān) ANA陰性的SCLE：常為抗SSA 抗體陽性,39,抗Jo-1抗體(抗PL-1抗體,PM/DM的標(biāo)記抗體，陽性率20-30% 抗體效價(jià)與疾病活動(dòng)性相關(guān) 抗Jo-1抗體綜合征：急性發(fā)熱,對稱性關(guān)節(jié)炎,技工手,雷諾現(xiàn)象,肌炎（相對輕） ,肺間質(zhì)病變

13、其他抗合成酶抗體：抗PL-7、抗PL-12、抗OJ、抗EJ,40,抗ScL-70抗體,靶抗原：DNA拓樸異構(gòu)酶I的降解產(chǎn)物 主要存在核仁中 SSc的標(biāo)記抗體，陽性率20-30% 多見于dSSc，病情進(jìn)展快，提示預(yù)后不良 與ILD、彌漫性皮膚硬化有關(guān)，而PAH少見,41,主要靶抗原：著絲點(diǎn)蛋白-B 多見于ISSc，病程緩慢，提示預(yù)后較好 CREST綜合征：軟組織鈣化（C）,雷諾現(xiàn)象（R）,食道功能障礙（E）,指端硬化（S）,毛細(xì)血管擴(kuò)張（T），但并非標(biāo)記抗體，也見于孤立性雷諾現(xiàn)象、SS、PBC、AIH等 國外文獻(xiàn)：與PAH相關(guān)，而ILD少見 中國人群：未發(fā)現(xiàn)與PAH相關(guān)，但I(xiàn)LD少見,白伊娜，王

14、遷等.中國系統(tǒng)性硬化癥患者硬皮病相關(guān)自身抗體的檢測及其臨床意義. 中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志.2011（5）:452-455,抗著絲點(diǎn)抗體(ACA,42,與抗核仁蛋白有關(guān) 抗Scl-70 抗RNA多聚酶I 抗PM-Scl 出現(xiàn)在SSc中,核 仁 型 (N,43,類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor RF,是一種巨球蛋白的自身抗體，可與變性或凝集的lgG分子的Fc片段抗原決定簇起反應(yīng)。 RF主要為lgM型抗體，也有l(wèi)gG型及l(fā)gA型。 見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD； 但亦見于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病

15、、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等，某些腫瘤以及約5%的正常人群。 因此RF的特異性較差，對RF診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷疾病活動(dòng)性,44,抗角蛋白抗體譜 （1）抗核周因子（APF）抗體 （2）抗角蛋白抗體（AKA） （3）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA） （4）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP） 靶抗原：為細(xì)胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白，CCP是該抗原中主要的成分，因此，抗CCP抗體對RA診斷的敏感性和特異性高,45,抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibodies) 對ANCA相關(guān)性血管炎包括肉芽腫性多血管炎（Wegener肉

16、芽腫）、顯微鏡下多血管炎（MPA）和嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性多血管炎（CSS）的診斷和其活動(dòng)性判定有幫助。 C-ANCA+絲氨酸蛋白酶-3（PR3）陽性與肉芽腫性多血管炎相關(guān)； P-ANCA+髓過氧化物酶（MPO）陽性與顯微鏡下多血管炎（MPA）和嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性多血管炎（EGPA）相關(guān),46,2021/3/20,47,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,ANCA相關(guān)血管炎2012 CHCC的定義： 血管炎，不伴哮喘或肉芽腫顯微鏡下多血管炎 有肉芽腫，無哮喘肉芽腫性多血管炎（WG） 嗜酸粒增多，哮喘和肉芽腫嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性血管炎（CSS,抗磷脂抗體,包括抗心磷脂抗體（ACL)、狼瘡抗凝物(LA

17、C)、梅毒反應(yīng)假陽性、抗2-GP1 抗磷脂抗體綜合征 血小板減少、動(dòng)靜脈血栓、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn),48,影像學(xué)檢查,要求：檢查方法/部位和結(jié)果判斷 X線平片：雙手平片（RA）；大關(guān)節(jié)正側(cè)位片（OA、RA、Gout）；脊柱正側(cè)片（AS、OA）；骶髂關(guān)節(jié)（AS） CT：骶髂關(guān)節(jié)（AS）；肺（ILD）；腦；CTA MRI：骶髂關(guān)節(jié)（AS）；腦（NPLE）；關(guān)節(jié)（RA）；股骨頭（ANFH）；肌肉（PM） 超聲：關(guān)節(jié)（積液、骨侵蝕、滑膜增生/血管翳） 血管造影（DSA）：血管炎、APS、ANFH ECT：骨（腫瘤）；腮腺（pSS） 骨密度測定（BMD）：骨松（OP,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院

18、-風(fēng)濕性疾病總論,49,診 斷,判斷是否風(fēng)濕?。宏P(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍軟組織急、慢性疼痛；不明原因發(fā)熱；多系統(tǒng)病變；實(shí)驗(yàn)室免疫系統(tǒng)異常等 判斷是哪類風(fēng)濕?。海◤浡裕┙Y(jié)締組織疾??；系統(tǒng)性血管炎；脊柱關(guān)節(jié)?。痪w性疾??；退行性疾病 判斷是哪種風(fēng)濕?。好鞔_是哪種疾病如SLE、RA 判斷疾病的嚴(yán)重性：如SLE：輕度、重度、危重 判斷疾病的活動(dòng)度：SLE：SLEDAI；RA：DAS28；AS：BASDAI、ASDAS,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,50,治療原則與目的,消除可疑病因，祛除誘因； 改善癥狀、減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。 調(diào)節(jié)免疫功能，消除變應(yīng)性炎癥，阻止病情進(jìn)一步發(fā)展，保

19、護(hù)關(guān)節(jié)及重要臟器功能。 早診斷、早治療，注意用藥個(gè)體化，合理聯(lián)合藥。 注意防治藥物的副作用,51,風(fēng)濕病治療分類,非甾體抗炎藥 改變病情抗風(fēng)濕藥 糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑及生物制劑 抗痛風(fēng)藥 軟骨保護(hù)劑 植物藥及其他治療,52,傳統(tǒng)的NSAIDS 消炎痛、扶他林、雙氯芬酸（英太青）、萘普生、布洛芬、洛索洛芬（樂松）。 傾向性COX2抑制劑 萘丁美酮（瑞力芬）、美洛昔康（莫比可）、尼美舒利、依托度酸。 選擇性COX2抑制劑 塞來昔布（西樂葆）、依托考昔（安康信,一、非甾體抗炎藥（NSAIDS,53,激素是多種CTD的一線藥物，但非根治藥物。 激素具有很強(qiáng)而快速的抑制免疫、抗炎作用，對各種炎癥性的腫

20、脹和疼痛，它均有很強(qiáng)的消腫止痛作用；對于各種發(fā)熱多有快速的退熱作用。一些醫(yī)生為追求“快速起效”而濫用激素。 然而，激素又是一個(gè)富有爭議性的藥物。其顯著療效和嚴(yán)重副作用，以及激素依賴性，使臨床醫(yī)生和病人對激素“又愛又恨”。有人稱之為風(fēng)濕病的“鴉片,二、糖皮質(zhì)激素,54,糖皮質(zhì)激素 副作用,青光眼白內(nèi)障,骨質(zhì)疏松,誘發(fā)或加重潰瘍病,還有 糖尿病、股骨頭無菌性壞死、精神興奮,55,三、改變病情抗風(fēng)濕藥（disease modifying antirheumatic drug ,DMARDs,是指可以防止和延緩RA關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)破壞的藥物， 有改善和延緩病情進(jìn)展作用，是一組有不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物或生物制劑。

21、 較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故曾被稱為慢作用抗風(fēng)濕藥(SAARD) 生物制劑起效迅速故稱其為慢作用藥已顯不妥 但不能消除低度的免疫炎癥反應(yīng)，因此非根治藥物,56,IMs/DMARDs的主要作用機(jī)制,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,57,生物制劑：通過基因工程制造的單克隆抗體 抗TNF-：類克、益賽普、修美樂、恩利、戈利木RA、AS 抗CD20：利昔昔單抗（美羅華）非霍奇金淋巴瘤、SLE、RA、IRH 抗IL-6受體單抗：Tocilizumab（雅美羅）RA 抗CD22： Epratuzumab SLE 抗Blys：Belimumab

22、SLE 抗CTLA4：AbatacepteRA 抗IL-1受體：阿那白滯素痛風(fēng),2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,58,價(jià)格非常昂貴,風(fēng)濕病治療的曙光,治療藥物,中成藥：白芍總苷、雷公藤等 輔助治療：靜脈輸注免疫球蛋白、血漿置換、血漿免疫吸附、自體干細(xì)胞移植、間充質(zhì)干細(xì)胞移植等 痛風(fēng)治療藥物：秋水仙堿；苯溴馬?。粍e嘌醇；非布司坦 骨關(guān)節(jié)炎治療藥物：雙醋瑞因；氨基葡萄糖；透明質(zhì)酸鈉；硫酸軟骨素等,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,59,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,60,Well, can we leave the ma

23、tter there, then? I think thats all there is to say at present,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎Rheumatoid Arthritis RA,風(fēng)濕免疫科 張益前,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,61,內(nèi)容提要,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,62,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎概述,定義： 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性、自身免疫性疾病 臨床特點(diǎn)： 慢性、進(jìn)行性（大部分）、侵蝕性 流行病學(xué)： 患病率：我國約 0.32-0.36% 發(fā)病年齡：任何年齡，80%發(fā)病于35-50歲，JIA

24、 男：女 = 1：3,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,63,RA的病因和發(fā)病機(jī)制,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,64,HLA-DR4,細(xì)菌、病毒、支原體,細(xì)胞免疫（TCL） 體液免疫（B cell） 免疫分子：TNF-、IL-6、IL-1,雌激素,CD4+T細(xì)胞 APC/MC/DC,TNF- IL-6 IL-1 IL-17,滑膜炎 血管翳,軟骨破壞 骨破壞,RA的發(fā)病機(jī)制,關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,65,細(xì)胞免疫,RA的病因和發(fā)病機(jī)制,牙周炎 吸煙 肺部炎癥 腸道微生態(tài)改變,2021/3/20,

25、內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,66,體液免疫,RA的病理,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,67,基本病理改變是： 滑膜炎（關(guān)節(jié)） 滑膜炎和血管翳 關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞 關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞 2、 血管炎（關(guān)節(jié)外）： 類風(fēng)濕血管炎 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 肺間質(zhì)病變等,關(guān)節(jié)滑膜病理改變,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,68,早期： 淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤性 滑膜組織增厚：13510層 中期： 滑膜明顯肥厚 絨毛和血管翳的形成 骨和軟骨炎癥（骨水腫） 晚期： 骨組織的侵蝕破壞 關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞,正?；?RA滑膜,A型滑膜細(xì)胞-巨噬細(xì)胞樣 B型滑膜細(xì)胞-成纖維樣細(xì)胞,

26、臨床表現(xiàn),起病方式： 緩慢而隱匿方式起?。ǘ啵?間歇性關(guān)節(jié)炎（回紋型風(fēng)濕癥） 較急劇起病（少） 病情和病程： 個(gè)體差異（異質(zhì)性） 單發(fā)、多發(fā) 持續(xù)緩慢進(jìn)展多關(guān)節(jié)炎 持續(xù)急劇進(jìn)展多關(guān)節(jié)炎 前趨癥狀： 乏力、低熱、全身不適、體重下降等癥狀,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,69,RA的臨床分期和病程,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,70,有易感基因,RF、A-CCP/無關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)炎/不夠RA標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn),2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,71,早期：滑膜炎癥狀 可逆轉(zhuǎn) 后期：關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞 不可逆轉(zhuǎn) 部位和特點(diǎn)： 常見部位

27、：腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)膝 跖趾趾趾 踝 肘 等外周關(guān)節(jié) 少見部位：肩、髖、頸椎寰樞、顳頜 多呈對稱性、持續(xù)性,關(guān)節(jié)表現(xiàn),臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)疼痛與壓痛（T）： 是最早/最主要的癥狀，疼痛伴有壓痛 關(guān)節(jié)腫脹（S）： 關(guān)節(jié)腔積液/滑膜增厚或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥 關(guān)節(jié)晨僵（MS）： 早晨起床后關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感，活動(dòng)后好轉(zhuǎn) 持續(xù)時(shí)間超過1小時(shí)意義較大,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,72,關(guān)節(jié)表現(xiàn),近指關(guān)節(jié)腫脹,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,73,臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（AL）： 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮?。篧R、MCP、PIP 關(guān)節(jié)完全強(qiáng)直：腕關(guān)節(jié)、肘

28、關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)畸形（M）：見于晚期患者 掌指關(guān)節(jié)半脫位；手指尺側(cè)偏斜 屈曲畸形； “天鵝頸”樣； “鈕孔花樣”畸形,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,74,關(guān)節(jié)表現(xiàn),天鵝頸,75,紐扣花畸形,76,尺側(cè)偏斜,77,望遠(yuǎn)鏡”手,78,關(guān)節(jié)功能障礙：ACR分級：級；級；級；級健康評估問卷（HAQ,79,臨床表現(xiàn),2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,80,類風(fēng)濕結(jié)節(jié)： 是RA較特異的皮膚表現(xiàn) 是RA活動(dòng)指標(biāo)之一 部位：關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，對稱分布。如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱、足趾背側(cè)等處?？衫奂皟?nèi)臟。 大?。簲?shù)毫米至數(shù)厘米 性質(zhì)：質(zhì)硬、無壓痛

29、,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),臨床表現(xiàn),類風(fēng)濕血管炎： 可出現(xiàn)在任何系統(tǒng) 指甲下或指端出現(xiàn)小血管炎、下肢潰瘍 鞏膜炎（鞏膜軟化） 亞臨床型血管炎 心臟表現(xiàn)（受累）： 心包炎（UCG檢查,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,81,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),臨床表現(xiàn),肺表現(xiàn)（受累）： 肺間質(zhì)病變（30%）： HRCT UIP 結(jié)節(jié)樣改變：肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié) （單個(gè)或多個(gè)） Caplan綜合征：塵肺RA 大量肺部結(jié)節(jié)（類風(fēng)濕性塵肺?。?胸膜炎：滲出性 肺動(dòng)脈高壓（PAH,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,82,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),臨床表現(xiàn),胃腸道表現(xiàn)（受累）： 大多與抗風(fēng)濕藥（NSAID）引起胃

30、腸道反應(yīng) 很少由RA疾病本身引起 血液系統(tǒng)表現(xiàn)（受累）： BRT：輕中度貧血；血小板增多（提示RA活動(dòng)） Felty綜合征：RA脾臟腫大中性粒細(xì)胞減少； 貧血；血小板減少； 其它表現(xiàn) 腎臟表現(xiàn)（受累）： 繼發(fā)性淀粉樣變；NSAIDs腎病；腎小球腎炎；類風(fēng)濕性血管炎腎損害；膜性腎病,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,83,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（受累）： 腕管綜合征：腕關(guān)節(jié)病變壓迫正中神經(jīng) 脊髓受壓：寰樞關(guān)節(jié)病變受壓脊髓 單神經(jīng)炎：類風(fēng)濕血管炎所致 干燥綜合征（外分泌）： 繼發(fā)性干燥綜合征（3040%） 口干、眼干的癥狀多不明顯 內(nèi)分泌表現(xiàn)： 橋本氏甲狀腺炎（

31、HT,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,84,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,系統(tǒng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)（BRT）： 輕至中度貧血 RA活動(dòng)期血小板增高 白細(xì)胞及分類多正常 炎性標(biāo)志物： 血沉（ESR）： 升高（疾病活動(dòng)度指標(biāo)） C反應(yīng)蛋白（CRP）：升高（疾病活動(dòng)度指標(biāo)） 滑膜炎癥嚴(yán)重程度的指標(biāo),2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,85,實(shí)驗(yàn)室檢查,自身抗體 類風(fēng)濕因子（RF）： 定義：抗IgG分子Fc片段上抗原決定簇抗體 分型：IgM型RF（70%）、IgG型RF、IgA型RF 與RA疾病活動(dòng)度相關(guān) RF陽性：RA、SLE、pSS、 SS

32、c等自身免疫性疾病；慢性感染（結(jié)核、肝炎等）；正常老年人（低滴度,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,86,實(shí)驗(yàn)室檢查,自身抗體 抗角蛋白抗體譜：抗瓜氨酸蛋白抗體-ACPA 靶抗原：聚角蛋白微絲蛋白（表位：瓜氨酸） 抗環(huán)瓜氨酸多肽（抗CCP）：特異性98%，敏感性80%；可出現(xiàn)在關(guān)節(jié)癥狀之前5-10年；可預(yù)測骨浸蝕 抗角質(zhì)蛋白抗體（AKA） 抗核周因子（APF） 抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）等,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,87,實(shí)驗(yàn)室檢查,免疫復(fù)合物（CIC）和補(bǔ)體（C）： 循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）陽性（70%），尤其是活動(dòng)期和RF（+）

33、患者 血清補(bǔ)體：活動(dòng)期升高；血管炎低補(bǔ)體血癥 關(guān)節(jié)滑液：（炎癥性） 關(guān)節(jié)液量3.5ml 炎癥性關(guān)節(jié)液（白細(xì)胞數(shù) 27.5109/L）：中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞（T、B）、巨噬細(xì)胞（M）、滑膜成纖維細(xì)胞（FLS）、DC細(xì)胞等,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,88,特殊檢查,89,關(guān)節(jié)X線（X線、CR、DR）檢查： 對RA的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測病變的演變均很重要（病變關(guān)節(jié)：初診、每年攝1次） 手指及腕關(guān)節(jié)（雙手）、跖趾關(guān)節(jié)最有價(jià)值,RA 期：此患者雙手X線片顯示骨端骨質(zhì)疏松,RA 期：雙手第2、3、4、5近端指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附

34、二院-風(fēng)濕性疾病總論,90,RA 期：示腕關(guān)節(jié)多個(gè)骨囊性侵蝕樣改變,RA 期：雙手骨質(zhì)破壞明顯，關(guān)節(jié)明顯變形。雙腕關(guān)節(jié)間隙消失，腕骨相互融合,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,91,特殊檢查,核磁共振顯象（MRI） 關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、骨髓水腫（BME）、骨侵蝕 早期RA（ERA）診斷最有價(jià)值的檢查 超聲（高頻US） 灰階超聲：關(guān)節(jié)腔積液、滑膜和滑囊增厚、軟骨和骨破壞 彩色多普勒血流顯像（CDFI）和能量多普勒圖（PDUS）：血流分布（血管翳） CT 骨侵蝕破壞（最敏感方法,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,92,滑膜炎和骨髓炎（箭頭,2021/

35、3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,93,積液,骨侵蝕,血管翳,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,94,RA診斷/分類 標(biāo)準(zhǔn),2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,95,有上述7項(xiàng)中4項(xiàng)者即可診為RA。早期或不典型RA遺漏,96,關(guān)節(jié)區(qū),WR,MCP,PIP,DIP,MTP,TTP,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,97,一個(gè)關(guān)節(jié)腫痛,由其他疾病解釋更合理,X線可見典型RA骨侵蝕,ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)評分,暫不診斷RA,暫不診斷RA,診斷RA,是,是,是,否,否,否,是,RA診斷操作流程,2021/3/20,內(nèi)科

36、學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,98,ACR/EULAR 2010類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn),2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,99,4個(gè)部分得分的總得分6分以上可確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,注：腕關(guān)節(jié)屬于小關(guān)節(jié)；除外第1腕掌關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）和第1跖趾關(guān)節(jié)（MTP1）（OA常見受累關(guān)節(jié),2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,100,Disease Activity Score 28 DAS 28,歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）制定的改良疾病活動(dòng)性標(biāo)準(zhǔn) （3變量）， 簡稱 DAS 28-3 DAS28-3=0.56(壓痛關(guān)節(jié)數(shù))1/2 + 0.28(腫脹關(guān)

37、節(jié)數(shù))1/2 + 0.70In(血沉) 1.08 + 0.16,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,101,RA疾病活動(dòng)性判斷,DAS 28,DAS 28主要是對28個(gè)關(guān)節(jié)的腫脹和觸痛進(jìn)行評估 包括： 雙側(cè)肩關(guān)節(jié)（n2） 雙側(cè)肘關(guān)節(jié)（n2） 雙側(cè)腕關(guān)節(jié)（n2） 雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)（n10） 雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)（n10） 雙側(cè)膝關(guān)節(jié)（n2,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,102,Disease Activity Score IndexDAS and DAS 28,103,特殊類型RA,回紋型風(fēng)濕癥（復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥）： 間歇性關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，持續(xù)數(shù)天/每次，間

38、歇期完全正常 血清陰性滑膜炎綜合征（緩和的血清陰性對稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征，RS3PE） Felty綜合征： 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎白細(xì)胞脾腫大 惡性RA （快速進(jìn)展型RA,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,104,鑒別診斷-1,骨關(guān)節(jié)炎 多見于50歲以上 受累關(guān)節(jié)：負(fù)重和活動(dòng)多的關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)、脊柱、遠(yuǎn)指和近指關(guān)節(jié) 癥狀：關(guān)節(jié)痛輕微，活動(dòng)時(shí)痛加重、可有腫脹和積液 ESR正常；RF陰性或低滴度陽性 X線示關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,105,鑒別診斷-2,強(qiáng)直性脊柱炎 多見于青年男性 中軸關(guān)節(jié)炎：骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎（骨橋形成

39、） 外周關(guān)節(jié)炎：非對稱下肢大關(guān)節(jié)（膝、踝、髖）炎 肌腱端炎 、前葡萄膜炎 有家屬史，HLA-B27陽性（90%），RF 陰性,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,106,鑒別診斷-3,銀屑病關(guān)節(jié)炎 多發(fā)生于皮膚銀屑病之后 表現(xiàn)：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)炎，臘腸樣趾，附著點(diǎn)炎等 骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎 血清RF陰性 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 關(guān)節(jié)病變較RA為輕，一般是非侵蝕性 關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)癥狀較突出 血清ANA（+）、抗ds-DNA陽性、抗Sm抗體陽性 血清補(bǔ)體，Ig,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,107,2021/3/20,溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科,108,108,鑒別診

40、斷-4,痛風(fēng) 多見于中老年男性，常呈反復(fù)發(fā)作 好發(fā)部位為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié) 通常血尿酸水平增高 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可在關(guān)節(jié)等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石 其他： 干燥綜合征 感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核感染） 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,109,RA治療原則,RA目前不能根治（慢病） 治療目的： 減輕或消除關(guān)節(jié)癥狀（腫脹、疼痛、活動(dòng)受限） 防止和減少關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)破壞（防止殘疾） （長壽+健康= 幸福；長壽+殘疾=痛苦） 治療原則： 早期達(dá)標(biāo)；個(gè)體化原則；（終生）密切監(jiān)測病情,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,11

41、0,目標(biāo)治療（Treat-to-Target,治療目標(biāo)：臨床緩解或低疾病活動(dòng)度（DAS 28,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,111,其他RA治療目標(biāo)：mACR；SDAI；CDAI；ACR/EULAR4個(gè)1；ACR20、50、70,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,112,緩解標(biāo)準(zhǔn)1： 關(guān)節(jié)腫脹數(shù)1個(gè) 關(guān)節(jié)壓痛數(shù)1個(gè) 病人對疾病活動(dòng)性總體評價(jià)1分（0-10分） 血清CRP1mg/dl（正常值0.8mg/dl或8mg/L） 或緩解標(biāo)準(zhǔn)-2： SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRP Simplified Disease Activity

42、Index, SDAI3.3,RA的治療措施,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,113,ETN、IFX、ADA、GLM、TCZ,一般性治療,患者教育：可以控制，長期/終生治療 休息：急性期、發(fā)熱、內(nèi)臟受累 急性期：關(guān)節(jié)制動(dòng)/輕微活動(dòng) 恢復(fù)期：關(guān)節(jié)功能鍛煉/物理治療 病變關(guān)節(jié)避免受力 去除病因：禁止吸煙、控制牙周炎、控制感染（如肺炎）、調(diào)節(jié)腸道微生態(tài),2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,114,非甾體抗炎藥（NSAIDs,藥理作用： 抗炎、鎮(zhèn)痛、退熱 臨床價(jià)值： 是RA不可缺少的抗炎藥物 用藥指征： 活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎（腫脹、疼痛、晨僵,雙氯芬酸 美洛昔康

43、 依托考昔 洛索洛芬 塞來昔布 布洛芬 萘丁美酮 特耐針 吡羅昔康帖劑,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,115,NSAIDs分類,非選擇性COX抑制劑（NS-NSAID-I）：阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、雙氯酚酸、美洛昔康、洛索洛芬、布洛芬、萘普生、萘丁美酮（瑞力芬）、尼美舒利等 選擇性COX抑制劑（S-NSAID-I）： 抑制COX-2 抑制COX-1 第一代昔布類：塞來昔布（Celecoxib） 第二代昔布類：依托考昔（Etoricoxib,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,116,使用NSAID的注意事項(xiàng),只有一種NSAID足量使用數(shù)日

44、至一周后無效才更改為另一種NSAID；避免兩種或兩種以上NSAID同時(shí)使用 有消化性潰瘍病史患者宜選用COX-2選擇性抑制劑或其他NSAID加用質(zhì)子泵抑制劑（PPI） 冠心病、腦血管病患 者慎用NSAID，但可用萘普生 腎功能不全者應(yīng)慎用NSAIDs 療程：關(guān)節(jié)無腫痛時(shí)可減量觀察，最后停用,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,117,改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARD,本類藥物有控制病情進(jìn)展（即改善和延緩病情）的作用，故稱為“改善病情抗風(fēng)濕藥”（ DMARDs）； 本類藥物起效時(shí)間長（1-6月）“慢作用抗風(fēng)濕藥,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,118,

45、常用的DMARD藥物-1,甲氨蝶呤（MTX） 評價(jià)：RA的基礎(chǔ)用藥、貓定藥，首選的DMARD 用法：5-15mg/周，一次服完，4-6周起效，可終生服用 不良反應(yīng)：MTX中毒骨髓抑制、肝損害、口炎等。乙肝、妊娠患者禁用 柳氮磺吡啶（SASP；SSZ） 用法：由0.5g/d開始，每周增加0.5g，直至2-3g/d，分兩次口服，4-8周后起效 不良反應(yīng)：少見，胃腸道反應(yīng)、皮疹等。對磺胺過敏者禁用,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,119,常用的DMARD藥物-2,來氟米特（LEF）： 療效與MTX相當(dāng) 用法：10-20mg/d（不要采用負(fù)荷量） 不良反應(yīng)：腹瀉、瘙癢、高血壓

46、、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)、白細(xì)胞減少、感染等。乙肝、孕婦禁用 羥氯喹（HCQ）；氯喹（CQ）： 用法：0.2-0.4/d，口服。3-4月后療效達(dá)高峰。 不良反應(yīng)：少見，視網(wǎng)膜毒性、心臟傳導(dǎo)阻滯等 其他： 米諾環(huán)素、青霉胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酸胺等,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,120,生物制劑-1,腫瘤壞死因子-（TNF-）拮抗劑： 依那西普：重組可溶性TNF-受體2融合蛋白 英夫利昔單抗（類克）：人鼠嵌合TNF-單抗 阿達(dá)木單抗（修美樂）：純?nèi)薚NF-單抗 特點(diǎn)：起效快、療效好；抑制骨破壞作用明顯 指征： 早期RA：疾病有中高度活動(dòng) 中晚期RA：DMARD反應(yīng)

47、不佳+疾病中高度活動(dòng) 用法：TNF- 拮抗劑MTX,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,121,生物制劑-2,IL-6拮抗劑：Tocilizumab 妥珠單抗 抗人CD20、CD22單抗 利妥昔單抗（Rituximab，美洛華）：抗B細(xì)胞，抑制體液免疫反應(yīng) 細(xì)胞毒T細(xì)胞活化抗原-4（CTLA4-Ig）抗體： 阿巴西普（Abatacepte） IL-1受體拮抗劑： 阿那白滯素（Anakinra） 生物制劑的作用：抗炎和防止骨破壞,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,122,糖皮質(zhì)激素（GC,用藥指征： 活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎（腫、痛） 有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者（如血管炎）

48、 DMARD尚未起效時(shí)（“橋梁”治療） 用法： 控制關(guān)節(jié)炎：小劑量(15mg/d)；療程？ 有系統(tǒng)損害或難治性RA患者：潑尼松30-40 mg/d，癥狀控制后遞減至小劑量維持 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射（得寶松）療效佳，3次/年（類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,123,植物藥 其他治療,白芍總苷（帕夫林）：0.6g bid-tid 雷公藤多甙片： 20-40mg/d (性腺抑制) 青藤堿： 20-60mg tid 中草藥,血漿置換： 免疫吸附： 自體干細(xì)胞移植： T細(xì)胞疫苗 間充質(zhì)干細(xì)胞治療： 指征： 傳統(tǒng)治療無效，并且有高滴度自身抗體、免疫球蛋白明顯升高,2021/3/20,內(nèi)科學(xué)2-溫醫(yī)附二院-風(fēng)濕性疾病總論,124,DMARDs使用原則-1,RA診斷明確都應(yīng)（早期）使用DMARDs 藥物的選擇和使用方案應(yīng)根據(jù)： 疾病的活動(dòng)性（DAS28