臨床診斷的步驟與思維方法課件

1、臨床診斷的步驟與思維方法,1,臨床診斷的步驟與思維方法,建立診斷的步驟與思維方法 診斷內(nèi)容與書寫方式,臨床診斷的步驟與思維方法,2,診斷的步驟與思維方法,診斷就是把問診，體格檢查，實(shí)驗(yàn)檢查及其他各項檢查所得的資料，經(jīng)過分析，綜合，推理和判斷作出的結(jié)論。 診斷的過程是認(rèn)識疾病的客觀過程。 診斷疾病經(jīng)過三個步驟：1調(diào)查研究，收集臨床資料。2分析、整理資料。3形成初步判斷。4確立及修正判斷。 正確的診斷是正確治療的前提條件,臨床診斷的步驟與思維方法,3,診斷的步驟1,1調(diào)查了解收集臨床資料：這是診斷疾病的第一步。正確的診斷來源于周密的調(diào)查研究，這包括（1）詳細(xì)詢問病史 （2）系統(tǒng)地體格檢查 （3）實(shí)

2、驗(yàn)室檢查和器械檢查，都是對病情了解和收集資料的手段。 在收集資料時應(yīng)重視其真實(shí)性，系統(tǒng)性和完整性,臨床診斷的步驟與思維方法,4,詳細(xì)詢問病史,問診，認(rèn)識疾病的第一步。病史可提供80%診斷疾病所需要的信息。 各種疾病的發(fā)生發(fā)展及演變過程多有其特點(diǎn)和規(guī)律。 醫(yī)生通過問診找出病人所患疾病的發(fā)生發(fā)展及演變規(guī)律，以此根據(jù)醫(yī)生具有的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床知識透過現(xiàn)象，抓住疾病的本質(zhì)。 例如：咳血肺結(jié)核，風(fēng)心，肺炎，肺癌。 例如：呼吸困難肺部疾病，心臟病，中毒,臨床診斷的步驟與思維方法,5,系統(tǒng)地體格檢查,體格檢查是問診之后調(diào)查研究的繼續(xù)。 體檢可發(fā)現(xiàn)疾病的客觀表現(xiàn)即：體征。 體征也是反映疾病本質(zhì)的現(xiàn)象。 例如：水

3、腫心，肝，腎，營養(yǎng)不良 體檢可發(fā)現(xiàn)新的診斷線索，提示做進(jìn)一步調(diào)查。邊查邊問，邊想邊查。 例如：一位心悸，失眠為主訴的病人，體察發(fā)現(xiàn)頸部增粗，甲狀腺腫大，就應(yīng)該追問有無甲狀腺素過多表現(xiàn)。體察時注意檢查相關(guān)體征,臨床診斷的步驟與思維方法,6,相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室與器械檢查,三大常規(guī)（血，尿，糞）檢查，起到初步篩查作用。 其他項目應(yīng)該在問診與體格檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行選擇。 是調(diào)查研究了解疾病的重要手段。 可進(jìn)一步提示臟器的病理解剖和病理生理變化。 例如：Hb減少，WBC增多，AST，ck-mb增高，心電圖改變，B超有結(jié)石,CT,MRI,內(nèi)鏡,造影等,臨床診斷的步驟與思維方法,7,診斷步驟2,綜合分析、評價、整理資

4、料，對疾病的主要臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)、疾病的演變情況、治療效果等有清晰的認(rèn)識，為提出初步診斷打下基礎(chǔ),臨床診斷的步驟與思維方法,8,診斷步驟3,作出初步判斷：注意以下問題: （1）主要矛盾與次要矛盾 (例如:右心衰) （2）共性與個性 (例如,三種黃疸) （3）現(xiàn)象與本質(zhì) (例如:腹部移動性濁音) （4）局部與整體的關(guān)系(例如:糖尿病皮膚感染,皮膚感染引起全身反應(yīng).,臨床診斷的步驟與思維方法,9,診斷的原則,建立診斷時的原則（1）最好能用一個主要疾病來解釋全部臨床表現(xiàn)，但也不能牽強(qiáng)附會。（2）當(dāng)診斷出現(xiàn)幾個可能時，應(yīng)考慮常見病，多發(fā)病及當(dāng)時流行病的，但也不可忽略少見病。（3）如遇器質(zhì)性疾病與功能性疾

5、病難以鑒別時，應(yīng)首先考慮器質(zhì)性疾病,臨床診斷的步驟與思維方法,10,診斷步驟4,反復(fù)實(shí)踐，確立及修正診斷：初步診斷提出后需要在臨床實(shí)踐中反復(fù)驗(yàn)證它是否正確，符合疾病本質(zhì)的診斷才是正確的診斷，根據(jù)它進(jìn)行防治，可以收到預(yù)期效果。 病人提供的資料不準(zhǔn)確，不完整。 病情過于復(fù)雜，疾病尚處于早期階段，典型癥狀還沒表現(xiàn)，這都影響判斷的準(zhǔn)確性。 因此初步診斷因根據(jù)治療反映，和病情變化及時補(bǔ)充更正,臨床診斷的步驟與思維方法,11,診斷內(nèi)容與書寫方式,疾病的完整診斷因包括：病因診斷，病理解剖，病理生理診斷。 1病因診斷：是根據(jù)致病因素及其所引起的疾病的名稱。如肺炎球菌性肺炎。 2病理解剖診斷：是指出病變部位，范

6、圍，性質(zhì)及組織結(jié)構(gòu)改變。如心肌梗塞，二尖瓣狹窄。 3病理生理診斷：表明疾病引起的功能改變。如心功能不全,臨床診斷的步驟與思維方法,12,4疾病的分型與分期 5并發(fā)癥的診斷 6伴發(fā)疾病診斷 臨床上并不是所有疾病都能作出這樣完整診斷,可根據(jù)其中一,二項作出診斷,臨床診斷的步驟與思維方法,13,并發(fā)癥,伴發(fā)癥,及待診,并發(fā)癥:是指原發(fā)疾病的發(fā)展導(dǎo)致機(jī)體臟器進(jìn)一步損害而出現(xiàn)的病變.即在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的疾病.例如消化性潰瘍并發(fā)胃穿孔,潰瘍出血,幽門梗阻,癌變.又如:心肌梗死并發(fā)乳頭肌斷裂/功能障礙,心律失常,心力衰竭,心臟破裂,心肌梗死后綜合征. 伴發(fā)癥:指同時存在,但與主病發(fā)病機(jī)理無關(guān)的疾病.如冠心病與甲癬/過敏性鼻炎. 有些疾病一時查不清,難以作出診斷,臨床上可根據(jù)其主要癥狀/體征暫寫某癥狀待診.例如:發(fā)熱待診,腹痛待診等,臨床診斷的步驟與思維方法,14,診斷書寫方式,同時患有多種疾病,分清主次排列: 先寫主要疾病: 再寫并發(fā)癥