西安交大醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)教研室病因及其推斷課件

1、1,病因及其推斷,2,引言,沒有無因之果 亦無無果之因 凡事皆有原因 疾病亦是如此,3,第一節(jié) 病因的概念 第二節(jié) 病因研究方法 第三節(jié) 因果聯(lián)系,4,第一節(jié) 病因的概念,傳統(tǒng)因果觀 概率論因果觀 多因素病因以及從可以影響這些因素的預(yù)防策略來考慮,5,充分病因和必要病因,諸多因素的綜合作用后一定引起疾病，這個綜合作用就是充分病因（sufficient cause,6,缺乏某因素即不會引起該病，這個因素稱為必要病因（necessary cause,慢性病時代 多因多果 非必要非充分病因,7,Henle-Koch原理,在相應(yīng)疾病患者中總是能檢出該病病原體(必要病因)； 在其他疾病患者中不能檢出該病

2、原體(效應(yīng)特異性)； 能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體，傳過幾代的培養(yǎng)物能引起實驗動物患相同疾病(充分病因)； 能從患該病的動物中分離到相同病原體,8,病因是能使疾病發(fā)生概率(機會)增加的因素,病因 非必要非充分病因 充分病因：1 必要病因：從0開始,概率論,9,一些吸煙者會發(fā)生肺癌，而另外一些吸煙者不會發(fā)生肺癌,Probability is a “euphemism for ignorance,10,其它未知的因素在起作用,同一病因，致不同個體增加的危險性大小可以不同,11,僅根據(jù)統(tǒng)計學(xué)上的不相等 (某病因存在與不存在時危險的概率不等) 來定義因果,12,從流行病學(xué)角度看病因,流行病學(xué)從群體

3、觀點出發(fā)，當(dāng)其他因素在某人群中不變時，某因素在該人群中增加或減少后，某病在該人群中的發(fā)生也增加或減少，則該因素可以被認(rèn)為該疾病的病因,13,病因間的相互作用,獨立作用,相加作用,協(xié)同作用,拮抗作用,14,危險因子（risk factors,把那些與疾病的發(fā)生有正聯(lián)系，但其本身又不是充分病因的因子稱為“危險因子”，如吸煙,15,定義：那些能使人們發(fā)病概率增加的因素，就可以被認(rèn)為是病因；當(dāng)它們當(dāng)中的一個或多個不存在時，疾病頻率就下降,16,病因模型,生態(tài)學(xué)模型 流行病學(xué)三角,動因,宿主,環(huán)境,17,宿主,社會環(huán)境,理化環(huán)境,遺傳內(nèi)核,生物環(huán)境,輪狀模型,生物環(huán)境,18,疾病因素模型,外圍的遠(yuǎn)因 社

4、會經(jīng)濟、生物學(xué)、環(huán)境、心理行為、衛(wèi)生保健 致病機制的近因 醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素,19,病因網(wǎng)模型,多病因相互聯(lián)系，按時間先后連接起來就構(gòu)成一病因鏈，多個似有節(jié)點的病因鏈存在聯(lián)系，交錯連接起來就形成病因網(wǎng),20,缺乏營養(yǎng),居住擁擠,遺傳因素,暴露于 結(jié)核桿菌,結(jié)核桿菌 侵襲組織 發(fā)生結(jié)核病,感染結(jié)核病,21,22,因果連接方式,單因單果 因果特異性的根源，錯誤觀念 單因多果 吸煙引起肺癌、慢性支氣管炎,23,多因單果 高血壓、高脂血癥、肥胖因吸煙引起急性心肌梗死。 多因多果 多個病因引起多種疾病。如高脂飲食、吸煙和飲酒、肥胖等可引起腦血栓、心肌梗死、大腸癌等疾病,24,第二節(jié) 病因推斷的方法,一 建立

5、假設(shè) 描述性流行病學(xué)方法（橫斷面研究、疾病監(jiān)測資料、生態(tài)學(xué)研究）建立病因假設(shè) 二 驗證假設(shè) 分析流行病學(xué)（病例對照研究、隊列研究或?qū)嶒灹餍胁W(xué))驗證假設(shè) 三 因果推斷 對疾病與暴露之間的關(guān)聯(lián)作出是否為因果關(guān)聯(lián)的推斷,25,病因研究步驟,分析性研究,描述性研究,病因推斷,驗證病因假設(shè),提出病因線索 形成病因假設(shè),推斷暴露和疾病之間的因果關(guān)系,隊列研究,流行病學(xué)實驗,病例對照研究,橫斷面研究,縱向研究,疾病監(jiān)測,生態(tài)學(xué)研究,病因的研究步驟（2,26,病因研究的推理方法,描述流行病學(xué) 分析流行病學(xué) 流行病學(xué)實驗研究,27,假設(shè)演繹法 對描述流行病學(xué)和分析流行病學(xué)期銜接作用的邏輯方法 Mill準(zhǔn)則 將

6、因果分析推理的原則加以系統(tǒng)化,28,Mill準(zhǔn)則,求同法 求異法 共變法 類推法,29,共變法,當(dāng)有關(guān)的暴露因素是等級或定量的，并與事件效應(yīng)成量變關(guān)系，且兩者之間有共同變動的關(guān)系時，可認(rèn)為他們之間可能存在因果關(guān)系。 例吸煙與肺癌，隨著吸煙劑量的增加，肺癌的相對危險度也增加，所以支持吸煙是肺癌的病因,30,類推法,當(dāng)一種疾病的分布與另外一種病因已清楚的疾病的分布相似時，則這兩種病可能有共同的病因。河北省1963年流行的“不明熱”被判斷為鉤端螺旋體病，就是根據(jù)共分布特點而作,31,Burkitt發(fā)現(xiàn)，非洲兒童惡性淋巴瘤的分布與黃熱病的分布很一致，考慮它們有共同危險因素. 由于黃熱病由蚊蟲傳播，則考

7、慮本病可能也是由埃及伊蚊傳播的病毒性疾病。 后來在此淋巴瘤細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)EB病毒，但是EB病毒在世界上廣泛存在，不需經(jīng)蚊蟲傳播。 Burkitt又設(shè)想本病的發(fā)生是否是嬰兒期感染EB病毒，以后又感染瘧疾導(dǎo)致的，因為在非洲黃熱病的流行區(qū)與瘧疾的流行區(qū)相重合,32,上海發(fā)生大量皮炎病人，當(dāng)時提出了很多可能因素，如受污染的水、廢氣、霉菌、花粉、桑毛蟲等，后經(jīng)調(diào)查，逐一否定，最后證實由桑毛蟲毒毛引起,33,檢驗假設(shè),分析性研究方法 動物實驗 人群干預(yù)試驗,34,第三節(jié) 因果推斷,因果關(guān)系研究的真實性必然涉及到因果推斷的問題，包括邏輯方法、統(tǒng)計關(guān)聯(lián)和判定標(biāo)準(zhǔn),35,關(guān)聯(lián),偶然聯(lián)系,統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系,假聯(lián)系,因果聯(lián)系

8、,直接因果聯(lián)系,間接因果聯(lián)系,因果聯(lián)系分類總結(jié),36,統(tǒng)計關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián),統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系 當(dāng)暴露（E）在人群中變動后某疾?。―）的頻率也變動，則為二者有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。 統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián),虛假關(guān)聯(lián),因果關(guān)聯(lián),選擇、測量、混雜,間接因果關(guān)聯(lián),直接因果關(guān)聯(lián),37,因果關(guān)聯(lián),繼發(fā)關(guān)聯(lián) 高血清膽固醇 冠心病 黃色瘤 直接因果關(guān)聯(lián)的歪曲 靜脈吸毒 AIDS 不安全性行為,38,判斷因果聯(lián)系的標(biāo)準(zhǔn),時間順序 “因”一定先于“果” 例，石棉暴露到發(fā)生肺癌至少要15-20年，而暴露于石棉環(huán)境中3年就發(fā)生了肺癌，則顯然不能歸于石棉,39,聯(lián)系的強度,暴露組與非暴露組發(fā)病率之比（RR）愈大，說明該因素與該病存在因果聯(lián)系的可能性

9、愈大。一般在RR2可以認(rèn)為有強的聯(lián)系。吸煙與若干種疾病有聯(lián)系，與肺癌的聯(lián)系的RR可達420，此值非常高，說明它們有強關(guān)聯(lián),40,劑量反應(yīng)關(guān)系,隨著暴露劑量增高（或減低）或時間延長（或縮短）而聯(lián)系強度（或發(fā)病率、患病率）也隨之升高（或降低）。 吸煙與肺癌則有明顯的劑量反應(yīng)，隨著吸煙量增多，OR值顯著增加，如下表,41,天津市肺癌與吸煙量的關(guān)系,27.72,30,6.47,14.78,20,2.52,2.98,10,1.47,1.66,1,1.00,1,0,OR（女,OR（男,吸煙量（支/日,42,聯(lián)系的合理性即言之成理 聯(lián)系的一致性恒定性 關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性 暴露終止效應(yīng),43,44,求同法,多種不同情況與某種疾病的存在有聯(lián)系，而在這多種情況均有一個共同的因素，則這個因素很可能為該病的病因。 如氟斑牙患病率高的地區(qū)，飲水氟含量高，而患病率低處則