慢性阻塞性肺疾病病理課件

1、慢性阻塞性肺疾病病理,1,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease）懷化市第四人民醫(yī)院老年醫(yī)養(yǎng)中心張春生,慢性阻塞性肺疾病病理,2,資料的采集,慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease）是一種具有氣流受阻特征的肺部疾病，氣流受阻不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關(guān) 慢性支氣管炎：是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥?；颊呙磕昕人?、咳痰達(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。 肺氣腫：指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣

2、管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化,慢性阻塞性肺疾病病理,3,慢性支氣管炎、肺氣腫患者，肺功能檢查出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限時(shí)則診斷COPD。如只有慢性支氣管炎或（和）肺氣腫而沒(méi)有氣流受限時(shí)，則視為COPD的高危期。 注意:支氣管哮喘是一種可逆性的氣流受限,故不屬于COPD。 肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎，有氣流受限,但不屬于COPD,慢性阻塞性肺疾病病理,4,病因與發(fā)病機(jī)制,外 因,吸煙 感染 職業(yè)因素 理化因素 空氣污染 過(guò)敏,內(nèi) 因,呼吸道及局部防御功能降低 自主神經(jīng)功能紊亂,慢性阻塞性肺疾病病理,5,COPD病理改變,慢支炎：支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成，纖毛倒伏

3、、變短、不齊、粘連、部分脫落，基底膜變厚、壞死，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。以漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主，急性發(fā)作期可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞。 主要的病理改變?yōu)槁灾夤苎准胺螝饽[的病理改變 肺氣腫：肺過(guò)度膨脹，彈性減退，肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大泡。 COPD病理生理 早期反應(yīng)大氣道功能的檢查，如第一秒用力呼氣容積（FEV1），最大通氣量多正常，但小氣道功能已發(fā)生異常。隨著病情加重，氣道阻力增加，通氣功能可有不同程度異常，氣流受限成為不可逆，最終可出現(xiàn)呼吸功能衰竭,慢性阻塞性肺疾病病理,6,慢性阻塞性肺疾病病理,7,每分肺泡通氣量與每分肺血流量之比,慢性阻塞性肺疾病病理,8,慢性阻塞性肺疾病病理,9,通氣/

4、血流比值，每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流量的比值。正常成人安靜狀態(tài)為0.84。無(wú)論比值增大還是減小，都妨礙了有效的氣體交換，可導(dǎo)致血液缺O(jiān)2和CO2儲(chǔ)留，但主要是缺氧，其原因?yàn)閯?dòng)靜脈血液之間O2分壓遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于CO2分壓差，所以動(dòng)靜脈短路時(shí)，動(dòng)脈血PO2下降的程度大于PO2升高的程度，CO2的擴(kuò)散系數(shù)是O2的20倍，所以CO2擴(kuò)散較O2為快，不宜儲(chǔ)留，動(dòng)脈血PO2下降和PCO2升高時(shí)，可以刺激呼吸，增加肺泡通氣量有助于CO2的排出，卻幾乎無(wú)助于O2的攝取,通氣/血流比值,慢性阻塞性肺疾病病理,10,COPD的癥狀和體征,慢性咳嗽 咳痰 氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀 喘息和胸悶 晚期常有體重下降、食欲

5、減退、精神抑郁 和/或焦慮,生活質(zhì)量下降， 甚至喪失勞動(dòng)能力,慢性阻塞性肺疾病病理,11,慢性阻塞性肺疾病病理,12,急性加重期： 指在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱。 穩(wěn)定期： 指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微,COPD病程分期,并發(fā)癥,慢性呼吸衰竭：在急性加重時(shí)發(fā)生，有低氧血癥+高碳酸血癥。 自發(fā)性氣胸：突發(fā)加重呼吸困難+鼓音+胸片有氣胸征象。 慢性肺源性心臟?。篊OPD肺動(dòng)脈高壓右心室肥厚，最終發(fā)生右心衰,慢性阻塞性肺疾病病理,13,肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo) 第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（ FEV1/F

6、VC%），是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。 第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值），是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。 吸入支氣管舒張藥后： FEV1/FVC 70% FEV1 80%預(yù)計(jì)值可確定為不能完全可逆的氣流受限,肺總量（TLC,肺總量為深吸氣后肺內(nèi)所含的氣體總量，即等于肺活量加殘氣量,男5.090.87L；女4.000.83L,異常結(jié)果,降低：導(dǎo)致限制性通氣障礙的各種情況使肺總量明顯降低,注意：肺總量正常不一定代表肺功能正常，因肺活量和殘氣量的增減可互相彌補(bǔ),增加：肺氣腫，老年肺,功能殘氣量（FRC,平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量,FRC在生理上起著穩(wěn)定肺泡氣體分壓的緩沖作用，

7、 減少了通氣間歇時(shí)對(duì)肺泡內(nèi)氣體交換的影響。如果沒(méi)有FRC， 呼氣末期肺泡將完全陷閉。FRC增加提示肺泡擴(kuò)張，F(xiàn)RC減少說(shuō)明肺泡縮小或陷閉,減少：肺纖維化，肺切除后等,增加：肺氣腫,小氣道過(guò)早閉合等.殘氣量明顯增加,提示慢性阻塞性通氣障礙,如肺氣腫,肺心病等,檢查及化驗(yàn),肺活量(VC)減低，表明肺,肺總量（TLC,功能殘氣量（FRC,殘氣量(RV)增高,過(guò)度充氣，有參考價(jià)值,慢性阻塞性肺疾病病理,14,胸部X線檢查 早期可無(wú)異常肺紋理增粗、紊亂肺氣腫征象。主要用于確定肺部 并發(fā)癥及鑒別其他肺部疾病。 其 他 檢 查 血常規(guī) 有感染時(shí)：白細(xì)胞增高，核左移 痰檢 痰培養(yǎng)可檢出致病菌（常見(jiàn)的病原菌是肺

8、炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌） 血?dú)夥治?判斷低氧、高碳酸血癥 、酸堿平衡失調(diào)及判斷呼吸衰竭的類型,殘氣量(RV)深呼氣后肺內(nèi)剩余的氣量。反映了肺泡靜態(tài)膨脹度，具有穩(wěn)定肺泡氣體分壓的作用，減少了通氣間歇對(duì)肺泡內(nèi)氣體分壓的影響。限制性疾患?xì)垰饬颗c功能殘氣量減少，阻塞性疾病則增高,肺活量(VC)是指在不限時(shí)間的情況下，一次最大吸氣后再盡最大能力所呼出的氣體量，這代表肺一次最大的機(jī)能活動(dòng)量,COPD患者肺活量減低,慢性阻塞性肺疾病病理,15,血?dú)夥治?pH：正常值為 7.357.45，平均為7.4。 動(dòng)脈血氧分壓(PO2)：正常值：80-100mmHg 動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PC

9、O2）：正常值3545mmHg 動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）：正常值95%98%。 剩余堿 （BE） 3 COPD： 輕度: 正常 進(jìn)展: PO2，PCO2正?；蛐秃粑ソ?、呼堿；型呼吸衰竭：換氣功能障礙，PO260mmHg，PCO2正?；蛳陆担ǖ脱跣院粑ソ撸?嚴(yán)重: PaO2，PaCO2型呼吸衰竭、呼酸；型呼吸衰竭：通氣功能障礙PO250mmHg（高碳酸低氧性呼吸衰竭,慢性阻塞性肺疾病病理,16,治療要點(diǎn),避免誘因 支氣管舒張劑 祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘 控制感染：有效抗生素 家庭氧療 康復(fù)訓(xùn)練,LTOT的指征: PaO255mmHg或SaO2 88%，有或沒(méi)有高碳酸血癥 PaO2 55-60mmH

10、g或SaO2 88% ，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭所致的水腫或紅細(xì)胞增多癥,慢性阻塞性肺疾病病理,17,簡(jiǎn)要病史摘要,20年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息，加重3天，于10月4日輪椅推入呼吸內(nèi)科病房，于2010年10月8日11：00主因進(jìn)行性意識(shí)障礙，咳嗽無(wú)力，痰液不能咳出，由內(nèi)一科平車推入ICU，入室觀察患者呈昏睡狀態(tài)，予經(jīng)口氣管插管，接呼吸機(jī)控制呼吸，10.9患者神志轉(zhuǎn)清 10.13試脫呼吸機(jī)，予經(jīng)口氣管插管接導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min,脫機(jī)后患者無(wú)呼吸困難，氣喘 10.15充分吸痰下拔除口插管，予雙鼻塞吸氧2L/min，拔管后患者咳嗽有力，能自行咳痰 10.19患者再次呈昏睡狀態(tài)，予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔

11、助通氣，促進(jìn)CO2排出，效果差，14:30患者有痰不能咳出，咳痰無(wú)力，SPO2波動(dòng)在較低水平，再次行氣管插管術(shù)，接呼吸機(jī)控制呼吸，10.21神志轉(zhuǎn)清， 10.22開(kāi)始行脫機(jī)訓(xùn)練,患者 ：楊子森；性別 ： 男；年齡： 70歲； 入院日期：2010.10.4；入院方式：輪椅 主要診斷：COPD急性加重期、 型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒、肺性腦病,一般資料,慢性阻塞性肺疾病病理,18,深呼吸、有效咳嗽和正確排痰,坐位，身體稍前傾 進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣末屏氣35秒 連續(xù)23次短促有力的咳嗽，使痰液排出。 用手按壓上腹部，也可幫助拍痰,慢性阻塞性肺疾病病理,19,氣體交換受損,室內(nèi)保持適宜的溫

12、濕度 根據(jù)病人呼吸情況合理應(yīng)用呼吸機(jī)，做好呼吸機(jī)相關(guān)護(hù)理 持續(xù)低流量吸氧（COPD長(zhǎng)期CO2潴留，通過(guò)缺氧刺激呼吸中樞，而持續(xù)低流量吸氧，維持PaO2在60mmHg以上，既能改善組織缺氧，也可防因缺氧狀態(tài)解除而抑制呼吸中樞，非控制性高流量吸氧可削弱頸動(dòng)脈竇對(duì)呼吸中樞的反射刺激，從而減少通氣量，加重CO2潴留，引起肺性腦?。?進(jìn)行病情觀察:咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、肺部體征的變化 呼吸功能鍛煉,慢性阻塞性肺疾病病理,20,胸部叩擊,方法： (一)病人側(cè)臥位，叩擊者手呈覆碗狀，肩部放松，以手腕力量叩擊，自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩擊，每次叩擊13分鐘，每分鐘120180次。 注意事項(xiàng)：叩擊過(guò)程中密切觀察患者生命體征及意識(shí)的變化;餐后兩小時(shí)內(nèi)禁止叩擊；叩擊時(shí)避開(kāi)乳房、心臟和胸骨脊椎等部位；叩擊完畢