肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療課件

1、肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,1,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,2,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,概 況,腹水是肝硬化由代償轉為失代償一個重要標志。 難治性腹水（refractory ascites RA）是肝硬化失代償早中期轉化為晚期的重要表現(xiàn)。約占肝硬化腹水5%10% ，是臨床治療棘手問題。 75腹水由肝硬化引起，其余的病因包括惡性腫瘤（10）、心功能不全（3）、結核（2）、胰腺炎（1）等,3,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,腫瘤10,結核2,其他原因9,胰源性腹水1,肝硬化腹水75,心功能衰竭3,4,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,5,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,定 義,對利尿劑有抵抗，即

2、利尿劑用至高劑量（螺內酯400mg/d呋噻米160mg/d）持續(xù)4天，出現(xiàn)以下情況之一者，可確立診斷。 體重不減輕或減輕甚微（0.2kg/d），尿鈉排泄50mmol/d。 發(fā)生明顯的利尿劑并發(fā)癥：肝性腦病、稀釋性低血鈉、血清肌酐含量180mmol/L(2mg/dl)。 腹腔大量穿刺抽腹水后，于4周內腹水迅速再聚積者。 50%的患者6個月內死亡，75%的患者1年內死亡,6,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,鑒別診斷,肝硬化張力性腹水 經大量放腹水（46L），腎靜脈回流及全身血流動力學狀況改善后，能恢復對利尿劑敏感性；而難治性腹水則否。 門脈高壓相關及非相關性腹水 血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）11

3、g/L為門脈高壓性腹水； SAAG11g/L為非門脈高壓性腹水，診斷準確率達97。 血清及腹水須同時取樣，血清白蛋白濃度低于20g/L時，或檢測不準確，可影響判斷結果,7,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,發(fā)生機理,充盈不足學說 膠體-靜水壓平衡的改變使血管內液體流入腹膜腔，結果使血管內充盈不足。血管充盈不足的結果是激活血漿腎素、醛固酮和交感神經系統(tǒng)，從而導致腎鈉潴留。 泛溢學說 腎鈉潴留是原發(fā)性改變，腎鈉潴留導致血管內高容量，因而過多的液體流人腹腔形成腹水。 外周動脈擴張學說 在一氧化氮（NO）介導下內臟動脈擴張，血容量相對不足，繼而水鈉潴留,8,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,漏出液與滲出液鑒別

4、,9,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,漏出液與滲出液鑒別,10,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,治療總則,肝硬化腹水治療，既不能失之過緩，亦不能失之過猛，過緩則難以奏效，有可能錯誤判斷腹水為難治性，過猛則衍生許多并發(fā)癥，加重病情。 根據病情輕重緩急，循序漸進，有的放矢，順勢而為，這樣才能取得最滿意的療效，把可能出現(xiàn)的并發(fā)癥降低到最小限度。 一般先按常規(guī)標準治療（張力性腹水例外），無效時再分別考慮第二、三線治療方法,11,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,常規(guī)標準治療（第一線治療,臥床休息 原有肝病的治療 限鈉 限水 利尿劑治療 糾正有效血容量不足 自身腹水回輸 抗門脈高壓治療以促進利尿,12,肝硬化難

5、治性腹水的規(guī)范化治療,臥床休息,直立位可活化滯鈉系統(tǒng)，不利于腎灌注和鈉排泄。 臥位可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經系統(tǒng)活性，增加腎小球濾過率，促進尿鈉排出，并增強對利尿劑的敏感性，有利于清除腹水。 建議患者臥床休息,13,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,原有肝病的治療,肝硬化腹水輕重及其對治療順應性，與原有肝病進展狀況、肝功能失代償程度以及并發(fā)癥有無密切相關。為此，必需重視原有肝病治療。 盡可能去除病因及其相關因素 酒精引起者需徹底戒斷； 乙肝引起者若HBV仍持續(xù)復制，可用核苷類抗病毒藥； 對其他如自身免疫性肝病、血色病、肝豆狀核變性、PBC等，可根據相關因素進行適當處理,14,肝硬

6、化難治性腹水的規(guī)范化治療,原有肝病的治療,改善肝功能 加強支持療法，促肝細胞再生，盡可能恢復肝臟儲備及解毒功能。 防治并發(fā)癥 消化道大出血 肝性腦病 電解質紊亂 自發(fā)性腹膜炎 功能性腎竭等,15,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,限 鈉,患者對鈉、水常不耐受，攝入1g鈉鹽可潴留液體200mL，限制鈉攝入可減少水在體內潴留。 難治性腹水患者應嚴格限制鈉鹽攝入，國內傳統(tǒng)低鹽飲食限鈉（NaCL）量為1.22.4g/d。國外認為的最佳限鈉量為5.2g鹽/d（90mmol/d）。 盡量避免使用含鈉藥物,16,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,限 水,肝硬化患者由于腎臟對自由水清除障礙，亦稱水失耐受，常伴水潴留，

7、形成稀釋性低鈉血癥。 難治性腹水水失耐受原因有： 抗利尿激素（ADH）增加，大量自由水在集合管被吸收； 腎小球濾過率（GFR）下降，濾液中的水伴隨鈉在近曲小管大量被吸收，而抵達集合管者甚少。 一般肝硬化腹水患者，無必要限制水的攝入，但如血清鈉120mmolL，或限鈉與應用利尿劑后體重仍增加患者，則宜適當控制水攝入，每日攝入量控制在500700ml,17,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,利尿劑治療,因難治性腹水患者對利尿劑已產生抵抗或因其并發(fā)癥而不能耐受，故利尿劑已不是治療主要手段。 有關研究表明，新型袢利尿劑托拉塞米（torasemide）對應用呋塞米、安體舒通無反應患者可產生較強利尿作用，可以

8、試用,18,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,糾正有效血容量不足,有效血容量不足或腎灌流不足是引起難治性腹水重要原因。 對有明顯低蛋白血癥者，可給予白蛋白、血漿或右旋糖酐靜脈滴注，以提高血漿滲透濃度，既可促進腹水吸收，又可因此擴充循環(huán)血量，增加腎灌流，促進利尿并使尿鈉排出增多。 必須注意靜脈滴注速度和總量控制，因快速或大量輸入白蛋白等可使血容量增加過快或過多，引起門脈壓顯著增高，構成誘發(fā)食管靜脈曲張破裂出血危險。 對有大量利尿史病人，應注意因過量利尿（每日減輕體重0.5kg）使血容量減少，血漿白蛋白因血液濃縮而顯得不甚低，但已出現(xiàn)腎灌流不足，利尿效果下降,19,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,自身腹

9、水回輸,自身腹水靜脈回輸 直接回輸 濃縮回輸 自身腹水濃縮腹腔回輸,20,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,自身腹水靜脈直接回輸,自身腹水中蛋白質代替外源性膠體溶液的補充，以擴張不足有效血漿容量。 早先采用直接回輸法，即用簡易無菌裝置進行直接回輸。 每次輸入量為5002500ml，或按術前24小時尿量500ml總液體量輸入。 滴注速度為2ml/min，輸注時加地塞米松5mg，并同時應用速尿,21,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,自身腹水靜脈濃縮回輸,應用超濾器或人工腎透析器將自身腹水濃縮，將水、電解質及小分子物質（尿素、肌酐等）濾出，保留腹水蛋白?？蓪⒏顾疂饪s數(shù)倍、十多倍或數(shù)十倍。濃縮回輸法可除去體

10、內大量水分和鈉鹽，補充有效血漿容量，增加腎臟灌流量及腎小球濾過率，促進腹水消退。 本法消退腹水近期療效較好，遠期療效并不理想。 不良反應包括發(fā)熱、感染、消化道大出血、心力衰竭、肺水腫、電解質紊亂等。感染性腹水及鱟試驗陽性者忌用,22,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,自身腹水濃縮腹腔回輸,將病人腹腔內腹水引出，經超濾濃縮后再輸回腹腔內，形成密閉性腹腔回輸，同樣能取得與靜脈回輸相同效果。且操作簡便，安全可靠，不丟失內源性蛋白質，增加剩余腹水中的調理素活性，并可避免靜脈回輸?shù)牟涣挤磻筒l(fā)癥。 對癌性、血性、感染性腹水均可應用。但此方法開展時間不長，遠期效果尚難肯定，有待進一步研究。 北京軍區(qū)總醫(yī)院肝

11、病研究所胡大榮等報告，對311例難治性腹水患者進行了921次腹水超濾濃縮回輸腹腔治療?？傆行?9.7 %。治療后發(fā)熱59 例次, 級以下肝性腦病15 例次，血壓下降5 例次，不良反應發(fā)生率為8.6 ,23,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,抗門脈高壓治療以促進利尿,門脈高壓肝竇高靜水壓是肝硬化腹水形成基本因素，從理論上來說，降低門脈高壓有可能促進利尿 但由于很多降門脈高壓藥物，同時對全身及腎血流動力學有不同程度不良反應，因而在降門脈高壓同時并不能達到促進利尿作用。 通過降低門脈高壓以促進利尿藥物，有些已被否定；有的雖證實有效，但因對肝臟的損害，抵銷了其應用價值,24,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療

12、,抗門脈高壓治療以促進利尿,心得安 期對腎功能無作用，不能促進利尿 有機硝酸酯類 降低動脈壓，反射性地引起腎血管收縮可使腹水加重 ACEI與哌唑嗪 降低動脈壓，可使腎功能惡化,25,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,抗門脈高壓治療以促進利尿,生長抑素及其類似物奧曲肽 對腹水及腎功能的作用未定 血管加壓素類似物 降低門脈壓，增加動脈壓，改善晚期肝硬化的腎功能，如特利加壓素能明顯增加難治性腹水尿排出量。但有學者認為，此類藥物可減少肝血流量，促進肝損害，故宜持審慎態(tài)度,26,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,非常規(guī)標準治療（第二、三線治療,治療性大量腹腔穿刺抽腹水（LVP） 肝移植 經頸靜脈肝內門體支架分流

13、（TIPS） 腹腔-頸內靜脈分流術（PVS,27,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,治療性大量腹腔穿刺抽腹水（ LVP,LVP是治療肝硬化腹水一種很古老方法，它源自古希臘，上世紀40年代以前一直沿用此法，但自利尿劑問世以后，已逐漸取代其應用，從此LVP也逐漸沉寂下來。 其原因主要由于LVP能引起一系列并發(fā)癥，如急性血漿容量不足、功能性腎衰竭、肝性腦病、電解質紊亂等。迨至上世紀80年代，LVP應用又重現(xiàn)生機，并進行了更深入臨床研究與重新評價。 反復多次放腹水，每次46L。大量穿刺放液（5L）后建議立即予以靜脈輸注白蛋白68g/L腹水；如果放液5L ，不需輸注白蛋白,28,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療

14、,肝移植,肝移植現(xiàn)已作為晚期肝硬化標準治療，發(fā)達國家5年生存率70。 難治性腹水應用LVP治療盡管有一定療效，但畢竟是一種應急措施，并不能解決晚期肝硬化儲備功能及病變，屬于姑息療法，腹水再聚集及其他伴隨的并發(fā)癥如稀釋性低血鈉、肝腎綜合征及自發(fā)性腹膜炎有隨時發(fā)生可能，故患者在進行多次LVP治療長過程中，宜爭分奪秒地爭取肝移植，將其作為首選的第三線治療。 肝移植從準備到實施約需1218個月，難治性腹水6個月生存率為50，12個月生存率為25，以此推算，患者獲得肝移植機率只有14，故宜盡早作出選擇，不宜延遲,29,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,經頸靜脈肝內門體支架分流（TIPS,TIPS是20世紀8

15、0年代末期發(fā)展起來的一種介入放射學技術，主要用以治療門脈高壓的并發(fā)癥，首先用于門脈高壓所致的反復消化道大出血，至90年代用于治療難治性腹水的報導日漸增多,30,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,經頸靜脈肝內門體支架分流（TIPS,TIPS是一種門靜脈高壓減壓術，類似于側-側門體分流術。早期研究結果令人鼓舞，用于治療難治性腹水，74%出現(xiàn)完全反應，18%呈部分反應。 但TIPS術后可能引起肝缺血壞死等并發(fā)癥，病死率高于LVP，25%患者發(fā)生肝性腦病，50%患者術后發(fā)生通道狹窄或閉塞。晚近學者們認為：TIPS不失為治療難治性腹水有希望治療方法，但尚需要進行多中心隨機對照研究，以確定TIPS在治療難治性

16、腹水中地位。 禁忌證：右心衰、肺動脈高壓、器質性腎功能衰竭及肝功能衰竭血清膽紅素明顯升高者,31,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,腹腔-頸內靜脈分流術（PVS,PVS是上世紀70年代中期發(fā)展用于治療難治性腹水新技術，由LeVeen首創(chuàng)，其后Denver又加以改進。 采用有單向閥門硅膠管（Leveen管） 一端插入腹腔腹水內，另一端沿腹、胸部皮下插入頸內靜脈，吸氣時單向閥門開啟，腹水流入體循環(huán)，呼氣時閥門關閉。 腹水從導管側孔吸入，通過導管和單向閥門流入頸內靜脈，而不會流回腹腔,32,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,腹腔-頸內靜脈分流術（PVS,PVS可使腹水迅速消退，尿量和尿鈉增加，血漿腎素、醛固

17、酮水平明顯下降?；颊郀I養(yǎng)狀況得到改善，住院時間及次數(shù)減少，利尿劑用量也減少。上述結果一度使得臨床上不加選擇地應用此法治療肝硬化腹水。進入上世紀8090年代以后，進一步研究顯示此法并不能提高生存期，其中位生存時間為11個月，且易出現(xiàn)許多嚴重的并發(fā)癥 并發(fā)癥：導管堵塞、感染（敗血癥、自發(fā)性腹膜炎 ）、 DIC等并發(fā)癥。 鑒于以上嚴重并發(fā)癥，弊多利少，故PVS目前僅限制用于不能進行肝移植、LVP及TIPS治療患者,33,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,難治性腹水治療程序,首先應明確 “難治性腹水”診斷是否成立？ 利尿劑是否已用至足量？ 限鈉、限水是否達到要求并對基礎肝病進行了適當治療？ 如果不是，就應

18、該落實這些治療措施，并對影響利尿的因素進行糾正，重新評價病人,34,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,難治性腹水治療程序,LVP 為了緩解病情、減少并發(fā)癥首選LVP，每次放腹水46L，每2周1次，加用白蛋白68g/L腹水。 肝移植 在實施LVP治療過程中，宜積極準備實施肝移植術，這是唯一能提高難治性腹水生存期措施，宜盡早實施。 TIPS 在難以實施肝移植情況下，可考慮TIPS治療，這是治療難治性腹水有希望、尚待進一步證實措施。 PVS 在不能實施肝移植及TIPS情況下，最終可選擇PVS，該法不能提高患者生存期，且并發(fā)癥多，宜權衡利弊，審慎為之,35,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,中醫(yī)藥治療,肝硬化

19、腹水屬中醫(yī)“臌脹”范疇。為“風、癆、臌、膈”四大頑癥之一。 其發(fā)病機制為肝、脾、腎三臟功能失調，導致氣滯、血瘀、水飲互結于腹中，證屬本虛標實、虛實錯雜。其疾病初起多在肝脾，肝郁脾虛至水濕內停，日久導致血瘀并可病及于腎，腎精衰減，腎陽虛衰，脾腎陽虛，水濕成飲。肝郁日久化熱傷陰，腎陽虛衰日久損及真陰，可見肝腎陰虛。 目前中醫(yī)尚缺乏對肝硬化難治性腹水明確認識，但如果從疾病發(fā)展過程角度看，現(xiàn)代醫(yī)學肝硬化難治性腹水應為臌脹遷延日久重癥,36,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,分型治療,肝硬化腹水中西醫(yī)結合診治方案 2003重慶） 肝氣郁結證 疏肝理氣 柴胡疏肝湯加減 水濕內阻證 運脾化濕、理氣行水 實脾飲加減 濕熱蘊結證 清熱利濕、攻下逐水 中滿分消丸合茵陳蒿湯加減,37,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,分型治療,肝腎陰虛證 滋養(yǎng)肝腎、活血化瘀 一貫煎合膈下逐瘀湯加減 脾腎陽虛證 溫補脾腎 附子理中丸合五苓散 瘀血阻絡證 活血行氣、化瘀軟堅 膈下逐瘀湯加減,38,肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療,利水消腫藥,茯苓 利水消腫，滲濕，健脾，寧心 豬苓 利水消腫，滲濕 澤瀉 利水消腫，滲濕，泄熱 薏苡仁 利水消腫，滲濕，