《二級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準(2012年版)》(征求意見稿)

1、附件 1二級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準 （2012 年版）（征求意見稿）第一部分 中西醫(yī)結合服務功能第一章 發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢的措施一、依據功能與任務， 確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略， 制定中長期發(fā)展規(guī)劃， 體現發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標， 重在提高中西醫(yī)結合臨床療效。二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃， 有發(fā)揮中 西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結合臨床療效的具體措施， 并按照年 度進行定期評價。三、醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高中 西醫(yī)結合臨床療效的考核和獎懲激勵制度， 科室綜合考核目標中將發(fā) 揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結合臨床療效作為重要

2、指標。四、積極開展中醫(yī)藥、 中西醫(yī)結合對口支援工作， 并制定鼓勵措 施。第二章 隊伍建設一、參照執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關要 求。二、制定中醫(yī)藥、 中西醫(yī)結合人員隊伍建設規(guī)劃和計劃， 并認真組織實施。三、認真開展醫(yī)師定期考核工作， 積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培 訓。第三章 臨床科室建設一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定， 合理設置臨床科室， 科室 命名規(guī)范。二、參照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室 建設與管理。三、制定并實施本科常見病及中西醫(yī)結合優(yōu)勢病種中西醫(yī)結合診 療方案。 定期對方案實施情況進行分析、 總結及評估， 優(yōu)化診療方案。 對中西醫(yī)結合優(yōu)勢病種的療效

3、及中西醫(yī)結合特色進行年度分析、 總結 和評估，并制定改進措施。四、實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨 床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。五、嚴格執(zhí)行 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 和中醫(yī)電子病歷基本 規(guī)范（試行），中藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。六、嚴格執(zhí)行中成藥臨床應用指導原則 。七、中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結合人員掌握 中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難 病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。八、按有關要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備。九、開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。十、研制和使用一定數量的醫(yī)

4、療機構中藥制劑； 門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比 例達到規(guī)定要求。第四章 重點專科建設一、地市級以上中醫(yī)、 中西醫(yī)結合重點?？?（專病） 達到一定數 量，專科床位、設備、人員、技術及業(yè)務達到規(guī)定要求。二、制定并實施專科建設發(fā)展規(guī)劃、 工作計劃和發(fā)揮中西醫(yī)結合 特色優(yōu)勢及提高中西醫(yī)結合臨床療效的具體措施。 確定的優(yōu)勢病種應 具有明顯的中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢。三、制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中西醫(yī)結合診療方 案，定期對中西醫(yī)結合治療方法的臨床療效進行評價。四、開展本?？婆R床經驗整理與應用， 加強名老中醫(yī)、 中西醫(yī)結 合專家學術經驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W

5、術繼承人。五、開展?？圃\療技術及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿５谖逭?中藥藥事管理一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、 評價和指 導，合理遴選醫(yī)療機構內使用的中藥。二、中藥房設置達到醫(yī)院中藥房基本標準 。三、嚴格執(zhí)行醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范 。四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范 。六、嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調劑給付有關規(guī)定。七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。第六章 中醫(yī)護理一、參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南開展中醫(yī)護理工作。二、執(zhí)行中醫(yī)護理常規(guī) 技術操作規(guī)程，積極開展辨證施護。三、護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術

6、操作， 能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。第七章 文化建設一、醫(yī)院重視中醫(yī)院文化建設。二、醫(yī)院價值觀念體系體現中醫(yī)藥文化。三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系， 形成富含中醫(yī)藥文化特色的 服務文化和管理文化。四、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例， 開展中西醫(yī)結合醫(yī)院環(huán)境 形象體系建設。第八章 “治未病”服務一、為發(fā)展“治未病”服務提供支撐。二、按照要求，合理設置和建設“治未病”服務平臺。三、按照要求規(guī)范提供“治未病”服務。四、積極應用“治未病”服務技術，技術應用符合相關規(guī)范。第二部分 綜合服務功能第一章 基本要求和醫(yī)院服務一、醫(yī)院設置、功能和任務（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在

7、第一 位。（二）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位 數、科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合二級中西 醫(yī)結合醫(yī)院基本標準。二、醫(yī)院服務（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統 與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī) 務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。（五）執(zhí)行無煙醫(yī)療機構標準（試行） 及關于 2011 年起全 國醫(yī)療衛(wèi)生系統全面禁煙的決定 。三、應急管理（一）根據中華人民共和國傳染病防治法

8、和突發(fā)公共衛(wèi)生 事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預 防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改 進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。（二）遵守國家法律、 法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案， 認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥 作用的要求， 承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控 工作。（三）加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍， 落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。（四）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急 指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（五

9、）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和 醫(yī)院的整體應急能力。四、臨床醫(yī)學教育及科研（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生 室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構）中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合人才的指令性任務，制 定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。（二）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)、中西醫(yī)結合臨床教學和實習 任務或承擔本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務。（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。（四）有鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合科研工作的制度 和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調查研究，并提供適當 的經費、條件與設施。第二章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份。二

10、、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā) 生錯誤。三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。第三章 醫(yī)療質量一、醫(yī)療質量管理組織與制度（一）建立醫(yī)院、 科室的醫(yī)療質量管理責任體系， 院長為醫(yī)療質 量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作。（二）合理設置醫(yī)院質量管理組織，定期研究醫(yī)療質量管理等相 關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。（三）醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質量與安全管理 和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作。二、醫(yī)療技術管理（一）依據法律法規(guī)開展醫(yī)

11、療技術服務，有指定部門負責醫(yī)療技 術管理工作，有完整的管理資料，有統一的審批、管理流程。（二）醫(yī)療技術管理符合醫(yī)療技術臨床應用管理辦法規(guī)定， 制定醫(yī)療技術管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制 度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。（三）制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并 組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進 行管理和評價，及時發(fā)現并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。三、醫(yī)技科室質量管理（一）臨床檢驗質量管理 1臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合醫(yī)療機構臨床實 驗室管理辦法，服務項目滿足臨床診療需要， 能提供 24 小時急診檢 驗服務。2有實驗室安全程序

12、，制度及相應的標準操作流程，遵照實施 并記錄。3由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動。4檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。5成立質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量 控制指標，開展質量管理工作。 所有 POCT 項目均應開展室內質控和 院內比對實驗，并參加室間質評。（二）醫(yī)學影像質量管理1醫(yī)學影像（放射、超聲、 CT 等）部門設置、布局、設備設施 符合放射診療管理規(guī)定 ，服務項目滿足臨床診療需要，提供 24 小 時急診影像服務。2建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，保護患 者隱私；實行質量控制，定期進行圖像質量評價。3提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制

13、度，有疑難病例分 析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。4制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、 及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。四、其他科室質量管理（一）手術治療管理 1制定手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫(yī)師 資格準入制分級授權管理。手術醫(yī)師對授權知曉率 100% 。2實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案， 落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。3醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保 障急診手術及時安全。4手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手 術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。5

14、手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中； 手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。（二）麻醉治療管理 1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范。 2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險 評估結果記錄在病歷中。3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可 能的選擇）。4執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻 醉單中。（三）感染性疾病管理 1執(zhí)行傳染病防治法及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健 全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。2感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定， 成立重點傳染病防治專家組。3根據標準預

15、防的原則，采取標準防護措施 ,為醫(yī)務人員提供符 合國家標準的消毒與防護用品，并按照醫(yī)療廢物管理條例處理廢 物。4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳 染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網絡直報。5定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。（四）輸血管理與持續(xù)改進1 具備為臨床提供 24 小時服務的能力， 滿足臨床需要， 無非法 自采、自供血液行為。2加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安 全、有效、科學用血。3開展血液質量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸 血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術 操作規(guī)范。4開展血液全程管理，落實臨床用

16、血申請、審核制度，履行用 血報批手續(xù)， 執(zhí)行輸血前核對制度， 做好血液入庫、 貯存和發(fā)放管理。5落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量 管理，確保輸血安全 。（五）醫(yī)院感染管理1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合醫(yī)院感染 管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。3按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 ，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危 險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。4 執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范 ，實施依從性監(jiān)管與改進活動。5制定多重耐藥菌（ MDR ）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序， 實施監(jiān)管與改進。6應用感染管理信息與指標

17、，指導臨床合理使用抗菌藥物。建 立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。7消毒工作符合醫(yī)院消毒技術規(guī)范 、醫(yī)院消毒供應中心清 洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范 、醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效 果監(jiān)測標準的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技術規(guī)范的要求； 醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品； 重點部 門、重點部位的管理符合要求。8醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其 變化趨勢；根據醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其 變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。五、病歷（案）質量管理（一）病歷（案）管理符合中華人民共和國侵權責任法 、醫(yī) 療事故處理條例

18、、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機構病歷管理 規(guī)定等有關法規(guī)、規(guī)范。（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。（四）采用國際疾病分類與代碼（ ICD-10 ）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3 ）對出院病案進行分類編 碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病 案信息的查詢功能。第四章 藥事管理一、加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。二、執(zhí)行處方管理辦法 ，開展處方點評，促進合理用藥。三、按照抗菌藥物臨床應用指導原則 等要求， 合理使用藥品， 并有監(jiān)督機制四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度， 按照規(guī)定報告藥物不良反應。第五章 護理質量管理一、護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位 職責及工作規(guī)范，落實責任制護理措施。二、