《感染性休克》PPT課件

1、感 染 性 休 克,一、概 述,一)定 義 (二)決 定 感 染 性 休 克 發(fā) 生 發(fā) 展 的 重 要 因 素,感 染 性 休 克 病 人,二、病 原 學(xué),致 病 因 子 細(xì) 菌 病 毒 常見容易 并發(fā)休克 的感染,葡 萄 球 菌,鏈 球 菌,大 腸 桿 菌,宿 主 因 素,免 疫 防 御 功 能 低 下 者 慢 性 基 礎(chǔ) 疾 病 接 受 免 疫 抑 制 劑 廣 譜 抗 菌 藥 物 留 置 靜 脈 導(dǎo) 管 或 導(dǎo) 尿 管 好 發(fā) 人 群,特 殊 類 型 的 感 染 性 休 克,中 毒 性 休 克 綜 合 征 的 定 義 致 病 因 子 1）噬 菌 體 1 組 金 葡 菌 產(chǎn) 生 的 腸 毒

2、 素 F（SEF）和 致 熱 原 性 外 毒 素（PEC）；統(tǒng) 稱 中 毒 性 外 毒 素（TSST1） 2）或 A 組 鏈 球 菌 有 關(guān),3.易 發(fā) 因 素 1）經(jīng)期中毒性休克綜合征病例 2）非經(jīng)期中毒性休克綜合征病例,4.細(xì) 菌 學(xué) 特 點(diǎn),三.發(fā)病機(jī)制和病理生理,一)發(fā) 病 機(jī) 制,微生物及其毒素和胞 壁成分革蘭陰性桿菌 的內(nèi)毒素，是最強(qiáng)的 激活劑,革蘭陽性球菌的肽聚 糖/脂磷壁復(fù)合 物； 中毒性休克毒素等外 毒素,單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、嗜堿細(xì)胞和肥大細(xì)胞等,激活,體 液 防 御 系統(tǒng),感染性休克,ACTH/內(nèi) 啡 肽 系 統(tǒng),產(chǎn)生,多種內(nèi)源性遞質(zhì)（細(xì)胞因子起主要

3、作用,二)病 理 生 理,休克早期（缺血缺氧期,1.微 循 環(huán) 障 礙,休克發(fā)展期（淤血缺氧期,微循環(huán)衰竭期,2細(xì) 胞 代 謝 障 礙,1）細(xì) 胞 膜,1）呼吸鏈功能障礙代謝紊亂 （2）氧化磷酸化功能 、ATP （3）離子泵障礙，K+ 、Ca2+丟失， 胞漿內(nèi) Ca2,2）線 粒 體,3）溶 酶 體,4) 內(nèi) 毒 素,5）腫 瘤 壞 死 因 子,3.休 克 時(shí) 的 代 謝 改 變 、電 解 質(zhì) 和 酸 堿 平 衡 失 調(diào),1) 糖、脂 肪 代 謝 休 克 初 期:血 糖、脂 肪 酸、三 酸 甘 油 脂 增 加 。 休 克 發(fā) 展 期:血 糖、胰 島 素 分 泌 減 少，胰 高 血 糖 素 分

4、泌 增 加,2) 酸 堿 平 衡 失 調(diào) （1）休克早期，呼吸性堿中毒 （2）休克發(fā)展期，代謝性酸中毒 （3）休克晚期，混合性酸中毒,3) 電 解 質(zhì) 紊 亂 (1) Na+內(nèi)流（帶入水）細(xì)胞水腫 (2) Ca2+內(nèi)流胞漿內(nèi)鈣超載,四. 診 斷,休克早期 休克發(fā)展期 休克晚期 神經(jīng)系統(tǒng) 神志尚清、 煩躁或意識(shí)不清 昏迷，一過性 煩躁、焦慮 抽搐、肢體癱 瘓、瞳孔、呼 吸改變。 循環(huán)系統(tǒng) 面色和皮膚蒼 皮膚濕冷發(fā)紺、 皮膚粘膜廣泛 白，口唇和甲床 常明顯發(fā)花， 出血，頑固性 輕度紫紺、肢端 表淺靜脈萎陷， 低血壓，心律 濕冷。血壓尚正 心音低頓，脈 失常，中心靜 常或偏低，脈壓 搏細(xì)速。 脈壓升

5、高。 小，眼底動(dòng)脈痙 攣,一）臨 床 表 現(xiàn),休克早期 休克發(fā)展期 休克晚期 呼吸系統(tǒng) 深而快 淺促 增快，ARDS表現(xiàn) PO29.33kPa 腎功能 尿量減少 尿量更少或 少尿或無尿 無尿 胃腸功能 可有惡心、 鼓腸或出血 嘔吐,二) 預(yù) 示 休 克 發(fā) 生 的 征 象,1.體溫為過高熱（41），或體溫不升（36）。 2.非中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染而出現(xiàn)神志改變，如表情淡漠,煩躁不安、或精神萎靡等。 3.心率明顯增快（與體溫升高不平行），或出現(xiàn)心律失常,4.無其他原因可解釋的血壓偏低，或直立性體位 性血壓降低（4.0 Kpa,5.呼吸頻速并伴有低氧血癥，和（或）出現(xiàn)代謝 性酸中毒，而胸部X線攝片未見

6、異常,6.尿量減少（30ml/h,7.不明原因的器官功能衰竭（如肝、腎功能衰竭等,8.白細(xì)胞（主要為中性粒細(xì)胞）減少,9.血小板減少，伴有或無皮膚瘀點(diǎn)、淤斑,10.血清乳酸濃度增高,三) 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,1.血 象 1)白細(xì)胞 2)紅細(xì)胞比積和血紅蛋白增高 3)并發(fā)DIC時(shí)血小板減少 2.尿 常 規(guī) 和 腎 功 能 3.電 解 質(zhì) 、酸 堿 測(cè) 定 4.血 清 酶 測(cè) 定,5. DIC 檢 查 1）血 液 粘 度 2）DIC 6.病 原 學(xué) 檢 查 1) 致病菌 2) 鱟試驗(yàn)（LLT） 7.心 電 圖 和 X 線 檢 查,五. 預(yù) 后,一) 預(yù) 后 好 1. 治 療 反 應(yīng) 2. 原 發(fā)

7、感 染 灶 能 徹 底 清 除 和 控 制 (二) 預(yù) 后 差 1. 伴嚴(yán)重酸中毒和高乳酸血癥 2. 并發(fā)DIC或多器官功能衰竭 3. 有嚴(yán)重原發(fā)基礎(chǔ)疾病者,六. 治 療,一)病因治療 1、推測(cè)最可能的病因：根據(jù)臨床表現(xiàn)、原發(fā)病 灶等。 2、選用強(qiáng)有力的、抗菌譜較廣的殺菌劑。劑量 宜 較 大、首劑加倍、靜脈內(nèi)給藥、聯(lián)合用 藥。 3、根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。 4、有原發(fā)病灶或遷徒性病灶者應(yīng)徹底清除,二) 抗 休 克 治 療,1.補(bǔ) 充 血 容 量 1) 膠 體 液 (1) 低分子右旋糖酐（分子量24萬） 藥 理 用 法、 不 良 反 應(yīng) (2) 白 蛋 白、血 漿、全 血 適 應(yīng) 癥 輸 血 注

8、意 事 項(xiàng) (3) 羥 乙 基 淀 粉（代血漿,2) 晶 體 液 (1) 碳酸氫鈉和乳酸鈉林格液等平衡液 (2) 510葡萄糖液、2550葡萄糖液 3）補(bǔ) 充 血 容量 的 作 用 4) 補(bǔ) 充 血 容 量 的 方 法 （1）順 序 （2）速 度 （3）補(bǔ) 液 量 （4）監(jiān) 護(hù) 指 標(biāo),5）擴(kuò)容治療有效的指標(biāo) 組織灌注良好，神志、口唇紅潤(rùn)、肢端溫 暖、紫紺消失。 收縮壓12 kPa,脈壓4 kPa。 脈率30ml/h。 血紅蛋白恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象 消失,2.糾 正 酸 中 毒,1）評(píng) 價(jià) 2）緩 沖 堿 的 種 類 (1) 5 碳 酸 氫 鈉 為 首 選 用 量 （2）11.2 乳

9、酸 鈉 為 次 選 （3）三 羥 甲 基 氨 基 甲 烷（THAM） 藥 理 特 點(diǎn) 用 法 不 良 反 應(yīng),3. 血 管 活 性 藥 物 的 應(yīng) 用,1）擴(kuò) 血 管 藥 (1) 抗 膽 堿 能 藥 品 種 藥 理,劑 量 和 用 法 山莨菪堿每次 0.30.5mg/kg 阿托品每次 0.030.05 mg/kg 東莨菪堿 0.010.03mg/kg 靜脈注射，每1030分鐘1次。 不 良 反 應(yīng),2) -受 體 阻 滯 劑,藥 理 品 種 和 用 法 酚 妥 拉 明 不 良 反 應(yīng),3) -受 體 興 奮 劑 藥 理 品 種 和 用 法 異 丙 腎 上 腺 素 不 良 反 應(yīng),4) 多 受

10、體 興 奮 藥 多巴胺為目前應(yīng)用較多的血管活性藥 藥 理 A.劑量 25 g/kg/min時(shí)，興奮多巴胺受體，使 內(nèi)臟腎血流量增加 B.劑量 615 g/kg/min 時(shí)，主要興奮多受體起 強(qiáng)心擴(kuò)血管作用 C.劑量 20 g/kg/min 時(shí)，主要興奮受體。 劑量和用法 1020 mg/100 ml，滴速 25 g/kg/min,1) 使 用 指 征 冷 休 克 伴 有 心 力 衰 竭 者 應(yīng) 用 擴(kuò) 血 管 藥 病 情 未 見 好 轉(zhuǎn) 者 可 同 時(shí) 用 縮 血 管 藥 (2) 品 種 和 用 法 去 甲 腎 上 腺 素 0.5 1mg/100 ml ， 間 羥 胺 1020 mg/100m

11、l， 滴 速 為 每 分 鐘 2040 滴,2) 縮 血 管 藥 物,4. 維 護(hù) 重 要 臟 器 功 能,1) 強(qiáng) 心 藥 物 的 應(yīng) 用 (1) 心 力 衰 竭 的 原 因 (2) 治 療 要 點(diǎn) 強(qiáng) 心 藥 毛 花 甙 C ，或 毒 毛 花 子 甙 K 大 劑 量 腎 上 腺 皮 質(zhì) 激 素 能 量 合 劑,2) 維 護(hù) 呼 吸 功 能 ，防 止 ARDS 。 治療要點(diǎn) (1)保持呼吸道通暢，PO29.3310.66kPa (2)間歇正壓呼吸。 (3)血管解 痙劑，酚妥拉明、山莨菪堿、可 降低肺循環(huán)阻力。 (4)減少肺水腫，控制入液量，輸 注白蛋白 和速尿。 (5)大劑量腎上腺皮質(zhì)激素,3) 急 性 腎 功 能 衰 竭 防 治 要 點(diǎn) (1) 補(bǔ) 足 血 容 量 (2) 20 甘 露 醇 250 ml,利 尿 合 劑， 或 速 尿 (3) 血 液 透 析,4) 腦 水 腫 的 防 治 防 治 要 點(diǎn) (1) 腦 血 管 解 痙 劑：山 莨 菪 堿 (2) 大 量 腎 上 腺 皮 質(zhì) 激 素 (3) 滲 透 性 脫 水 劑,5) DIC 的 治 療 治 療 要 點(diǎn) 肝 素：首 劑 1mg/kg 靜 注 和 靜 滴 ，每 46 小 時(shí) 一 次 。保 持 凝 血 時(shí) 間 延 長(zhǎng) 至 20 分 鐘 左 右,5、 腎 上 腺 皮 質(zhì) 激 素